Поэтому важно установить диагноз в момент осмотра и прогнозировать его возможные последствия
Необходимость срочной, немедленной комплексной терапии при установлении болезни и синдрома, требующего реанимационного пособия, аргументируется возможностями развития гипертоксических и молниеносных форм инфекций, при которых догоспитальная тактика ведения больного определяет возможность выздоровления.
Материальное обеспечение неотложной догоспитальной терапии должно быть предусмотрено не только в период эпидемий, но и в межэпидемическое время, при спорадической заболеваемости.
Инфекционно – токсический шок
Инфекционно-токсический (септический) шокразвивается при выраженной интоксикации, которая сопровождает пневмокковую и стафилококовую пневмонию, абсцесс лёгких, плеврит, сепсис, другие инфекционные заболевания.
Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов острой сосудистой недостаточности с падением АД и признаков тяжёлого инфекционного процесса.
Как и другие виды шока, протекает в две фазы.
Первая фаза – эректильная
· возбуждение больного
· высокая лихорадка
· потрясающий озноб
· головная боль
· одышка
· кожа красная, горячая, сухая.
Нередко эта фаза короткая и пропускается медперсоналом.
Вторая фаза - торпидная
· Больной заторможен, апатичен, безучастен к окружающему.
· сильная слабость
· головокружение
· зябкость
· ослабление зрения
· шум в ушах
· тошнота
· кожа бледная, холодная, влажная, отмечается акроцианоз
· пульс - нитевидный (частый слабого наполнения и напряжения)
· тоны сердца глухие
· дыхание частое поверхностное
· может быть рвота.
Различают 3 степени шока:
1.Состояние средней тяжести, САД 80мм рт ст, ЧСС 100-110 уд/мин,
2.Состояние тяжёлое, снижение САД до 70мм рт ст, ЧСС 110-120, диурез менее 20мл/ч,
3.Состояние крайне тяжёлое, анурия, САД ниже 70мм рт ст, ЧСС выше 120.
Осложнения:
1. Коллапс с потерей сознания,
2. Острая левожелудочковая недостаточность,
3. Острая почечная недостаточность (ОПН),
4. Острая дыхательная недостаточность (ОДН),
5. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС).
Анализ крови:
· гипоксемия,
· метаболический ацидоз,
· увеличение концентрации молочной кислоты (лактата),
· азотемия (повышение концентрации азотистых шлаков - креатинина, мочевины, мочевой кислоты и аммиака),
· гипонатриемия,
· гипоальбуминемия,
· признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами шока.
Алгоритм оказания неотложной помощина догоспитальном этапе:
- Убрать подушку из-под головы и подложить под ноги. Цель - улучшить кровоснабжение ЦНС;
- Дать кислород увлажнённый и тёплый. Цель - уменьшить гипоксию.
- Обложить грелками, тепло укрыть. Цель - уменьшить теплоотдачу.
- Контроль гемодинамики, температуры, ЧДД. Цель - диагностика осложнений.
- В/в капельно 500-1000мл физраствора или 500мл 9% гидроксиэтилкрахмала (растворы подогреть до температуры тела). Цель - детоксикация, увеличение ОЦК и АД.
- В/в струйно медленно 90-120мг преднизолона или 12-16мг дексаметазона в 10мл физраствора. Цель - ликвидация недостаточности функции надпочечников и гипотонии.
- При неэффективности допамин 200мг или норэпинефрин (норадреналин) 16мг в 250мл физраствора в/в капельно.
- Интубация трахеи или введение ларингеальной трубки и ИВЛ Цель - ликвидация нарушения дыхания при ОДН.
Оценка эффективности вмешательства:показатели гемодинамики улучшились, восстановился диурез.
Госпитализацияв реанимационное отделение в положении лёжа.
ОДН
(Код по МКБ 10- J96).
Острая дыхательная недостаточность - ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать напряжение газов в крови, адекватное тканевому метаболизму.
Острое нарушение проходимости нижних дыхательных путей, обусловленное обтурационным трахеобронхитом, бронхиолитом, может возникнуть при гриппе и других острых респираторных заболеваниях, при тяжелой кори.
Воспалительное набухание слизистой оболочки обычно сочетается со скоплением вязкой слизи и бронхоспазмом.
В случаях бактериальной инфекции нарушение проходимости трахеобронхиальных путей усиливается за счет скопления в их просвете гнойно-казеозных масс.
Пациенты, заболевшие гриппом и имеющие определенные фоновые состояния, которые усугубляют течение острого инфекционного процесса.
По результатам последней пандемии гриппа А (H1N1) такими фоновыми состояниями являются:
· ожирение
· беременность
· особенно в III триместре
· послеродовый период
· сахарный диабет 2-го типа и др.
Наиболее частым синдромом при тяжелых и осложненных формах гриппа является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Она может быть обусловлена:
· сокращением дыхательной поверхности легких;
· обструкцией бронхиального дерева мокротой;
· нарушением диффузных свойств;
· редукцией функционирующих участков (ателектаз, коллапс);
· неполноценной функцией дыхательных мышц;
· нарушением в системе сурфактанта;
· нарушением функции дыхательного центра или блокадой афферентных звеньев регуляции дыхательных мышц;
· несоответствием между вентиляцией и перфузией.
Острая дыхательная недостаточность подразделяют на следующие виды:
· Вентиляционная острая дыхательная недостаточность:
· Центральная.
· Торакоабдоминальная.
· Нейромышечная.
· Легочная острая дыхательная недостаточность:
· Обструктивно-констриктивная:
· верхний тип;
· нижний тип.
· Паренхиматозная.
· Рестриктивная.
· Острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения.
Основными клиническими признаками ОДН являются:
· Одышка
· Акроцианоз
· Потливость
· Тахикардия
· Нарушение ритма дыхания
· Нарушения нервно-психического статуса, который зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза. Клиническая картина ОДН распределяется на три степени:
Степень
· Ощущение недостатка воздуха
· Беспокойство,
· Эйфория.
· Кожа влажная
· Бледная с легким акроцианозом.
· Имеют место нарастающая одышка (25-30 дыханий в минуту)
· Умеренное повышение АД.
· РаC02 снижено до 70 мм рт. ст., РаС02 повышено до 50 мм РТ. ст.
2 степень
· Бред
· Возбуждение
· Галлюцинации
· профузный пот
· цианоз (иногда с гиперемией)
· значительная одышка (ЧДД35-40 мин)
· тахикардия
· артериальная гипертензия.
· РаC02 снижено до 60 мм рт. ст.,
· РаС02 повышено до 60 мм рт. ст.
Степень
· Наступает кома с клоническими и тоническими судорогами
· зрачки широкие,
· значительный цианоз,
· дыхание – поверхностное, частое (более 40 в мин.), и только перед остановкой сердца дыхание становится редким.
· АД резко снижено.
· РаC02 менее 50 мм рт. ст.,
· РаС02 выше 70 мм рт. ст
Приступая к лечению острой дыхательной недостаточности, необходимо в первую очередь выделить:
· кардинальные критерии
· определяющие вид острой дыхательной недостаточности
· динамику ее развития.
Следует выделить основные симптомы, требующие первоочередной коррекции.
Госпитализация при любом виде острой дыхательной недостаточности обязательна!
Общими направлениями терапии любого вида острой дыхательной недостаточности являются:
· Своевременное восстановление и поддержание адекватной оксигенации тканей. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, дать больному воздушно-кислородную смесь (подогрев, увлажнение, адекватная концентрация кислорода). По показаниям его переводят на ИВЛ.
· Использование методов респираторной терапии от самых простых (дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос») до ИВЛ (приставки, приспособления или автоматический респиратор). Верхний обструктивно-констриктивный вид острой дыхательной недостаточности в детском возрасте встречается наиболее часто. Он сопровождает ОРВИ, истинный и ложный круп, инородные тела глотки, гортани и трахеи, острый эпиглотит, заглоточный и паратонзиллярный абсцессы, травмы и опухоли гортани и трахеи.
· Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью заключается в дополнительной поставке кислорода в клетки и органы человека. Нужно такое количество кислорода, чтобы восстановить нормальный уровень кислорода в крови. Это иногда можно сделать при использовании специальной кислородной маски. Такая маска доставляет кислород в соотношении: от 40-60%. При прогрессировании заболевания в течение нескольких часов или дней, может потребоваться маска с большей концентрацией кислорода.
Неотложная помощь.
1. Физиологическое (полусидячее) положение тела.
2. При отеке гортани, стенотическом дыхании – аэрозоль с эфедрином, эуфиллином, гидрокортизоном, натрия гидрокарбонатом; глюкоза 40%-20.0, атропин 0,1%-0.5, изотонический раствор натрия хлорида 20.0., преднизолон 30 мг в/в медленно повторно, форосемид 1% -2.0-4.0. в/в медленно.
3. При бронхоспазме, удушье – эуфиллин 2.4%-10 мл в/в медленно, изотонический раствор натрия хлорида 200.0 в/в капельно, преднизолон 30 мг в/в медленно, димедрол 1.0 в/в, гепарин 5 тыс . ед п/к.
4. Выраженная сердечная недостаточность –панангин 10% -10.0 в/в, коргликон 0.06 %- 1мл в/в медленно.
5. При отеке легких – увлажненный кислород, нитороглицерин 1.0-1.5 сублингвально, морфина гидрохлорид 1% -1-2 мл в/в, при повышении А/Д лазикс 20%-2.0-4.0 или маннитол 60 г в/в, при нормальном или низком А/Д полиглюкин 400.0, гидрокортизон 125 мг в/в капельно.
6. При выделении густой пенистой мокроты - отсос катетером, вставлены через носовые ходы, ингаляторно, эндотрахеально ингаляции трипсина, лидазы, рибонуклеазы в 2-3мл физ. раствора.
7. При геморрагическом отеке легких – гепарин 20-30 тысяч ЕД в сут в/в капельно, аминокапроновая кислота 5%-200.0 в/в капельно, контрикал до 40 тыс тысяч ЕД. в сут в/в капельно.
8. При необходимости ИВЛ.