Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.

Время осмотра: 10.04.02.12 13:20

Жалобы на момент обследования: больной предъявляет жалобы на сильные боли в местах ожогов жгущего, распирающего характера, повышение температуры до 37,6°С, слабость. Боли усиливаются при движении.

Анамнез заболевания:

Травму получил 8.04.12. в 16.00. дома пациент оттирал краску с рук бензином, который случайно попал на рукав кофты. После этого пациент прикурил сигарету, загорелся рукав кофты левой руки, пытался затушить пламя хлопками правой ладони по рукаву, это результата не дало после чего пациент снял кофту. В момент получения ожога почувствовал жгучую боль на кисти, предплечье, нижней трети плеча левой руки и ладонной поверхности кисти правой руки. Соседями была вызвана бригада скорой помощи, сотрудниками которой было выполнено обезболивание (Промедол 2%-1мл, в/в), наложены асептические повязки, госпитализация больного. В приемном отделении 4-й городской больницы был осмотрен дежурным врачом. Поставлен диагноз- Термический ожог (пламенем) кисти, предплечья, нижней трети плеча левой руки, ладонной поверхности кисти правой руки.

В приемном отделении начата инфузионная терапия, проведена профилактика столбняка (0,5 мл столбнячного анатоксина в/м), наложены асептические повязки на ожоговые раны.

На основании записей дежурного врача Status localisна момент поступления:

Состояние пациента тяжелое, сознание ясное, АД 110/70 мм.рт.ст, тахикардия, ЧСС 100 в мин. Кожные покровы бледные, сухие. На кисти, предплечье, нижнее трети плеча левой руки и ладонной поверхности кисти правой руки обнаружены ожоговые раны общей площадью 9%, на фоне гиперемии имеются эпидермальные пузыри с серозным содержимым, на дне раны обрывки эпидермиса розового и белого цвета. Пульсация на лучевой артерии в области левого лучезапястного сустава выслушивается приглушенно. Чувствительность пальцев левой кисти не нарушена. Диагностические пробы(волосковая, спиртовая) – положительны.

Раны обработаны. Наложены асептические повязки с йодопироном. Больного госпитализировали в реанимационное отделение.

9.04.12г. была проведена операция некрэктомия под внутривенным обезболиванием.

Анамнез жизни.

Родился 8.09.1994 г. в г. Оренбурге. В семье второй ребенок, рос и развивался в соответствии с возрастом. По словам больного операций, травм не было. Питание полноценное. Вредные привычки- курит (1 пачку в день).Из перенесенных заболеваний простудные. Туберкулез, Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Со слов больного препараты крови не переливались.

Объективное исследование

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,9С. Тип телосложения нормостенический, рост-173см, вес-69кг. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система. Доступные осмотру и пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Пальпация безболезненная, тонус мышц сохранен. Атрофии и гипертрофии не отмечается.

Костно-суставная система.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей, деформации, а также болезненности не отмечается.

При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски, болезненности в суставах не отмечается. Объем активных и пассивных движений совершается в полном объеме.

Система дыхания.

Носовые ходы свободны, носовое дыхание не затрудненно. При осмотре деформаций грудной клетки не обнаружено. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания- 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый-ясный.

Топографическач перкуссия легких.

Линии справа слева

Окологрудинная 5 межреберье 4 меж-е

Среднеключична 6м-е 6м-е

Передняя подмышечная 7м-е 7м-е

Средняя подмышечная 8м-е 8м-е

Задняя подмышечная 9м-е 9м-е

Лопаточная 10 межреберье

Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 рудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 4-6-4 см

слева 6-4 см

Аускультация легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в пятом межреберье слева на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Частота сердечных сокращений 82 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумы отсутствуют.

Исследование сосудов. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Хорошего наполнения, напряжения, АД на правой руке 110/70 мм РТ. Ст., на левой- 115/70 мм РТ. Ст.

Правая граница относительной сердечной тупости

2 меж-е – по правому краю грудины.

3 м-е – 0,5 см кнаружи от правого лрая грудины.

4 м-е – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной сердечной тупости

5 м-е – на 1,5 см кнутри от левой1 средне-ключичной линии

4 м-е – на 2 см кнаружи от левого края грудины.

3 м-е – 1 см кнаружи от левого края грудины.

2 м-е – по левому краю грудины.

Система пищеварения.

Аппетитснижен. Вкусовые ощущения не изменены. Губы сухие, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, кровоизлияний и язв нет. Язык розового цвета, без налета, увлажнен, сосочки не гипертрофированы, на всей поверхности языка трещин, язв и отпечатков зубов нет. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка глотки розового цвета Глотание не затруднено. Миндалины не увеличены. Зубы санированы. Живот при осмотре нормальной конфигурации, симметричный. Видимой перистальтики кишечника и желудка нет. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско определяются: сигмовидная кишка – в подвздошной области на протяжении 2 см, безболезненна при пальпации, умеренно подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного тяжа диаметром 3 см, безболезненная. Поперечная ободочная кишка – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, легко перемещается вверх и вниз при пальпации, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10х8х7 см

- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 10 см.

- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.

- косой размер – 7 см.

Желчный пузырь - не пальпируется.

Селезенка:

Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 10 см, поперечника – 5 см.

Система мочеотделения.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено(гиперемии, припухлости). Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Мочеиспускание безболезненное, моча (со слов больного) светлая, прозрачная, средний объем за одно мочеиспускание около 100 мл.

Эндокринная система.

Признаки нарушения функций желез внутренней секреции( экзофтальм, ожирение, пигментации кожи, жажда, полиурия) отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Сознание ясное, больной ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Речь и письмо не нарушены. Симптомы: Кернига, Брудзинского, Менингеальные отсутствуют. Активные и пассивные движения в полном объеме. Патологические рефлексы отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена.