Високович володимир костянтинович

БЛАГОДАРОВ В.М., ГАВРИШ О.С., БОГОМОЛЕЦЬ К.О.,

ВЕРБИЦЬКИЙ В.В, РУДНИЦЬКА О.Г.,

КОНОНЧУК М.А., ГРІДІНА Т.М.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ:

КЕРIВНИЦТВО ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти

МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти

ІІІ-ІУ рівнів акредитації

КИЇВ – 2003
УДК 616.618 (075.80)

ББК 52.5я73

3-14

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ:

КЕРІВНИЦТВО

ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

Навчальний посібник

Автори:

БЛАГОДАРОВ Володимир Миколайович, ГАВРИШ Олександр Семенович, БОГОМОЛЕЦЬ Катерина Олегівна, ВЕРБИ ЦЬКИЙ Віктор Валентинович, РУДНИЦЬКА Ольга Георгіївна, КОНОНЧУК Микола Ананійович,

ГРІДІНА Тетяна Миколаївна

Рецензенти:

заслужений діяч науки та техніки України, лауреат Державної премії,

член-кореспондент АПН України, професор Бобрик 1. І.,

дійсний член АПН України, академік Максименко С. Д.

3-14 В. М. Благодаров та інш.

Патологічна анатомія: керівництво до практичних занять з патологічної анатомії —

Київ. — 2003 — 360 с. (навчальна література для студентів вищих медичних закладів).

I8ВN 966-7844-18-8

Розробка методичних аспектів викладання патологічної анатомії на ІІ—ІІІ-ому курсах медичних та стоматологічного факультетів набуває важливого значення в сучасних умовах реформування вищої медичної освіти в Україні. Важливість обумовлена фундаментальним характером дисципліни, яка, з одного боку, є базовою в си­стемі підготовки лікарів, з іншого — широко інтегрованою з клінікою, що передба­чає її важливе місце серед медичних дисциплін практичної охорони здоров'я.

В представленій роботі знайшли відображення зазначені аспекти. Для більш поглибленого вивчення предмету у кожному розділі загальної патологічної анатомії представлено його теоретичне обгрунтування з використанням найбільш показових схем, мікрофото та електронограм.

Автори вважають також за доцільне введення окремих новацій з урахуван­ням набутого на кафедрі патологічної анатомії НМУ ім. О.О.Богомольця досвіду використання технічних засобів навчання та контролю знань студентів.

ISВN 966-7844-18-8ббк 52.5я73

© В. М. Благодаров, О. С. Гавриш, К. О. Богомолець, В. В. Вербицький, О. Г. Рудницька, М. А. Конончук, Т. М. Грідіна, 2003

ЗМІСТ

Передмова……………………………...... ... ... ... .. ... ... ... ... .. ............................4

Практичне заняття № 1.

Патологічна анатомія: визначення, історія розвитку, матеріали та методи дослідження... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ...................................................................5

Практичне заняття № 2.

Дистрофія. Паренхіматозні дистрофії. ... ...........................................................19

Практичне заняття № 3.

Стромально-судинні (мезенхімальні) дистрофії. .. ...........................................47

Практичне заняття № 4.

Змішані дистрофії: порушення обміну хромопротеїдів, нуклеопротеїдів та мінералів. . ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... ... ... ......................................................78

Практичне заняття № 5.

Некроз. Апоптоз. Загальна смерть. ..... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................107

Практичне заняття № 6.

Підсумкова тема.

Патологічна анатомія: загальна характеристика. Дистрофія. Некроз. Апоптоз. Загальна смерть. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....................................132

Практичне заняття № 7.

Порушення крово- та лімфообігу: повнокрів’я, малокрів’я, кровотеча, стаз, плазморагія. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ..............................................134

Практичне заняття № 8.

ромбоз, емболія, інфаркт, шок. .. ... ... ... ... ... ... .............................................161

Практичне заняття № 9.

Запалення: загальна характеристика. Ексудативне запалення. ......................189

Практичне заняття № 10.

Продуктивне запалення. Імунопатологічні процеси. .. ... ... ......................... 214

Практичне заняття № 11.

Підсумкова тема.

Морфогенез та морфологія запального процесу. Порушення крово- та лімфообігу. .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … … … .................................... 243

Практичне заняття № 12.

Компенсаторно-пристосувальні процеси. Регенерація................................... 245

Практичне заняття № 13.

Пухлини: загальна характеристика. Епітеліальні пухлини…........................ 273

Практичне заняття № 14.

Мезенхімальні пухлини. Пухлини з меланінутворюючої тканини…............ 303

Практичне заняття № 15.

Пухлини екзо-, ендокринних залоз та епітеліальних покровів (органоспецифічні пухлини). .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ................................. 331

Практичне заняття № 16.

Підсумкова тема.

Компенсаторно-пристосувальні процеси. Пухлини………………………… 362

Основна література. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .............. 364

«Во второй половине жизни

Важен не успех, а успеть…»

(М.Цветаева)

ПЕРЕДМОВА

Дане видання можна розглядати як керівництво по організації практичного викладання патологічної анатомії на ІІ-ІІІ курсах медичних та стоматологічного факультетів, в основу якого покладено позитивний досвід цієї роботи, нагромаджений впродовж останніх років на кафедрі патологічної анатомії НМУ ім. О.О.Богомольця. Розроблені на кафедрі нові методичні підходи у питаннях навчання та контролю знань студентів дають можливість ефективного поєднання класичних, традиційних форм викладання з сучасними, новітніми технологіями (тестовий контроль, ситуаційні задачі різних категорій складності, технічні засоби навчання та контролю набутих знань).

Високий рівень засвоєння предмету передбачає необхідність відповідного матеріально-технічного забезпечення практичного викладання, що в основі своїй має достатність навчально-методичної літератури по темі (підручник, посібник, атлас, методична розробка), відповідну кількість макро- та мікропрепаратів, схем, таблиць, класифікацій та електронограм.

Структура заняття в основі своїй має активацію пізнавальної діяльності студента при використанні навчальних алгоритмів, а також самостійному опрацюванні матеріала за темою. Впродовж заняття йде активне обговорення його в межах вузлових питань кожного розділу у вигляді творчої дискусії за схемою: «викладач - студент», «студент - студент», «викладач - студент - викладач». Це дає можливість прове-дення більш поглибленої індивідуальної роботи, дозволяє звернути увагу присутніх на найбільш важливі питання теми, виявити рівень знань, набутих студентами, зрештою атестувати кожного з них і в цілому.

В навчальному алгоритмі передбачена не тільки певна послідовність вивчення макро- та мікропрепаратів (регістрація, описання їх, схематичне зображення), а й показана необхідність опрацювання теоретичної частини теми (визначення, класифікація, морфогенез загальнопатологічних процесів та інш).

Кожне підсумкове заняття завершується тестовим контролем кінцевого рівня знань за існуючою схемою: 1 помилка - «відмінно» (100%-90%), 2-3 - «добре» (80%-70%), 5-6 - «задовільно» (60%), 7 та більше - «незадовільно» (до 60%).

Дійсний член Міжнародної академії патології (США)

Заслужений діяч науки України

Професор В.М.Благодаров

Практичне заняття № I.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ:

ВИЗНАЧЕННЯ, ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ, МАТЕРІАЛ

ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Мета: Вивчити сутність патологічної анатомії, її значення та місце серед інших медичних дисциплін.

Задачі:

1. Вивчити історію розвитку патологічної анатомії.

2. Вивчити матеріал та методи дослідження патологічної анатомії.

3. Вивчити основи клініко-анатомічного аналізу.

3. Особливості проходження курсу патологічної анатомії в системі вищої медичної освіти.

Питання вихідного рівня знань:

1. Визначення патологічної анатомії як складової частини патології.

2. Основний напрямок розвитку патологічної анатомії.

3. Характеристика рівней вивчення патологічних процесів.

4. Об’єкти та методи дослідження патологічної анатомії.

5. Характеристика основних періодів розвитку патологічної анатомії.

6. Історія розвитку патологічної анатомії в Україні (Київська, Харківська, Львівська, Одеська школи клінічних патологів).

7. Організація навчального процесу з патологічної анатомії в системі вищої медичної освіти.

Забезпечення теми.

Макропрепарати: гострий інфаркт міокарда, атеросклероз аорти, виразкова хвороба шлунка, цироз печінки, артеріолоскле-ротичний нефросклероз.

Мікропрепарати: гіаліноз судин яєчника, гостра бронхопнев-монія, цироз печінки, гіпертрофія міокарда, флегмонозний апендицит.

Таблиці (рисунки, схеми, класифікації): рівні вивчення патологічних процесів, класифікація патоморфозу, методи дослід-ження в патологічній анатомії, представники Київської, Харківської, Львівської та Одеської шкіл клінічних патологів, особливості проходження курсу патологічної анатомії у вищих медичних закладах.

Електронограми: сладж-феномен, «зерниста» дистрофія гепато-цита, гіпертрофія кардіоміоцита, запалення (стадія ексудації), ракова клітина.

Слайди: реканалізація тромбу (мікропрепарат), інфаркт селезінки (макропрепарат), гідропічна дистрофія нефроцита (електронограма), гіпертрофія міокарда (макропрепарат), метастази раку в легені (макропрепарат).

Алгоритм теми.

Теоретична частина.

Патологічна анатомія (від грец. pathos - захворювання, страждання) є самостійною медико-біологічною дисципліною, що займає проміжне місце серед теоретичних та клінічних дисциплін. Це обумовлено тим, що з одного боку, вона є фундаментальною медико-біологічною наукою, що вивчає загальні закономірності виникнення та розвитку патологічних процесів, з іншого - широко інтегрує з клінікою і по суті своїй є складовою частиною її, тобто клінічною дисципліною, яка має важливе науково-практичне значення.

Враховуючи зазначене, вивчення патологічної анатомії базується на двох основних принципах: єдності структури та функції як морфо-логічна основа патології взагалі та клініко-анатомічної спрямованості дисципліни.

Загальна патологічна анатомія вивчається на 5 семестрі медичного та 4 семестрі стоматологічного факультетів; спеціальна патологічна анатомія вивчається на 6 семестрі медичного та 5 семестрі стомато-логічного факультетів. У першому випадку вивчається морфологія патологічних процесів, що зустрічаються при самих різноманітних захворюваннях людини, тобто являються процесами загально-патологічного характеру, у другому – вивчається морфологія окремих захворювань за нозологічним принципом, на відміну від органо-патологічного принципу, розповсюдженого в більшості західних країн. Останнє значно поширює можливості викладання предмету, тому що передбачає послідовне вивчення етіології, патогенезу, особливостей клініко-морфологічних проявів та профілактики захворювань людини.

На 7-8 семестрах студенти медичних факультетів вивчають курс клінічної патологічної анатомії (секційно-біопсійний курс) на клінічних базах кафедри та прозектурах багатопрофільних лікувально-профілактичних установ. Його основна мета - проведення клініко-анатомічного аналізу, який включає постановку патоло-гоанатомічного діагнозу, виявлення категорії його розходження з клінічним діагнозом, науковий аналіз розбіжностей в діагнозах, підготовку клініко-анатомічного епікризу, проведення клініко-анатомічних конференцій та інш.

На значення клініко-анатомічного аналізу в роботі органів практичної охорони здоров’я звертав увагу ще на початку ХХ ст. відомий російський клініцист Г.О.Захар’їн, який писав: «Для кли-нического преподавания вскрытия важны как проверка прин-ципиальных заключений, как средство дать ... будущим врачам убеждения в возможности верного диагноза, а следовательно, и верной

терапии»*. Іншими словами, лікар-патологоанатом (клінічний патолог, прозектор) також вивчає захворювання, використовуючи в своїй практичній діяльності притаманні йому методи дослідження.

Серед таких методів у патологічної анатомії є: метод розтину, біопсії та експерименту.

Метод розтину (аутопсія, некропсія; від грец. autopsia - бачити власними очима) померлих хворих проводиться в патологоана-томічних відділеннях (прозектурах) лікувальних установ. За допомо-гою цього методу встановлюється причина смерті хворого, клініко-морфологічні особливості перебігу захворювання, виявляється ефек-тивність патогенетичної терапії або результатів хірургічного ліку-вання, своєчасність діагностики, госпіталізації хворого, а також прово-диться верифікація клінічного та патологоанатомічного діагнозів, розробляється статистика смертності та летальності, проводяться запобіжні медико-профілактичні заходи органами практичної охорони здоров’я (випадки особливо загрозливих інфекцій) та інш.

Метод біопсії (від грец. bios - життя та opsis - зір) - є дослід-ження матеріалу, вилученого при житті хворого шляхом пункції спеціальною голкою (пункційна біопсія), в процесі оперативного втручання (інцизійна біопсія) або аспірації вмісту порожнин (плевра, перикард, матка та інш.) спеціальними інтрументами (аспіраційна біопсія).

Використання біопсії дає можливість вивчити морфологічні зміни на ранніх стадіях розвитку захворювання, їх особливості в умовах прийому різних лікарських препаратів, передбачити можливі наслідки та прогноз захворювання, а також (особливо в онкології) правильно поставити діагноз. Завдяки біопсії в сучасній патологічній анатомії набули широкого розповсюдження методи морфологічного аналізу різних патологічних процесів та захворювань: електрон-номікроскопічні, гістохімічні, гістоензимологічні, гістоімунохімічні, морфометричні.

Метод експерименту не має такого великого розповсюдження в патологічній анатомії, порівняно з вище зазначеними. Разом з тим, завдяки йому можна вивчити морфологічні зміни, які виникають на різних стадіях патологічного процесу, особливо при розробці питань пато- та морфогенезу захворювань. Недоліком цього методу є те, що ряд захворювань (ревматизм та інш.) не можуть бути отримані в експерименті. З іншого боку, результати експерименту без відповідних обмежень неможливо переносити на хвору людину, у якої прояви захворювань часто визначаються соціальними факторами.

Таким чином, патологічна анатомія вивчає матеріальний

* Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. М.- 1909. - С. 27.

субстрат, або структурні основи захворювань людини. Це є анатомія хворої людини, "лікарська" анатомія, невід’ємна складова частина патології (від грец. pathos - страждання) - розділу медико-біологіч-них знань про хворий організм (етіологія, патогенез, морфологія, клініка, профілактика та діагностика захворювань).

Вивчення матеріальних основ захворювання в сучасній патоло-гічній анатомії проводиться на різних рівнях структурної організації: організменному, системному, органному, тканинному, клітинному, субклітинному та молекулярному. В цих умовах вивчається характер змін і особливості реакцій цілісного організму, його органів та систем, тканинних і клітинних структур, а при використанні електронного мікроскопу - ультраструктурна патологія.

Комплексне впровадження зазначених рівней дослідження патоло-гічних процесів дає можливість розглядати структурні та функціо-нальні порушення в їх діалектичній єдності. Це означає, що в патології людини не існує структурних порушень, які б не супроводжувались функціональними змінами і, навпаки, в основі останніх завжди лежать певні морфологічні зміни тих або інших структур.

Подібний діалектичний взаємозв’язок структури та функції знайшов своє відображення і в практичниій медицині, де набула визнання точка зору, згідно якої не існує ніяких «функціональних» стадій (або захворювань), які б не супроводжувались структурними змінами в організмі.

У зв’язку з цим сучасна патологічна анатомія має можливості глибше вивчати питання етіології (причини виникнення захворю-вань), патогенезу (механізмів розвитку патологічних процесів) та морфогенезу (структурне відображення морфологічних проявів зазначених процесів). Завдяки використанню високоінформативних методів дослідження вона розробляє також науково обгрунтовані заходи для вирішення питань своєчасної діагностики, адекватного лікування та ефективної профілактики захворювань.

В останні десятиліття, в зв’язку з широким використанням лікарських препаратів та змінами умов у навколишньому середовищі людини, відбулися зміни і клініко-морфологічної картини захворю-вань, тобто виникла проблема патоморфозу. У широкому розумінні мова йде про зміни в структурі захворюваності та летальності, що виникають у зв’язку зі змінами умов суспільного життя (проведення протиепідемічних заходів, забруднення навколишнього середовища, шкідливі умови праці та інш.)

У вузькому розумінні цього терміну мова йде про зміну певного захворювання. Розрізняють спонтанний патоморфоз, коли клініко-морфологічна картина захворювання змінюється у зв’язку із змінами умов існування або конституції людини та терапевтичний, коли в основі зазначених змін лежить використання медикаментозних препаратів. Терапевтичний, або індукований, патоморфоз спостеріга-ється в сучасних умовах при туберкульозі, проказі, сіфілісі, інфекцій-них захворюваннях, патології шлунково-кишкового тракту, гострих пневмоніях та інш.

У своєму розвитку патологічна анатомія пройшла три періоди: макроскопічний - до середини ХІХ ст.; мікроскопічний - до середини ХХ ст.; ультрамікроскопічний - з середини ХХ ст. по сьогоднішній день. Фактично розвиток патологічної анатомії як наукової дисцип-ліни був започаткований з моменту виходу роботи Дж.Б.Морганьї (1682-1771) «De sedibus et cansis morborum, per anatomen indegatis» («Про локалізацію та причини захворювань, виявлених анатомом»). У цій роботі на підставі наукового аналізу результатів 700 розтинів автором детально описані макроскопічні зміни у внутрішніх органах померлих хворих і започатковано «анатомічний напрямок» у вивченні сутності захворювань людини. В цей період велике значення для розвитку патологічної анатомії мали наукові розробки М.Біша (1771-1802), Ж.Корвізара (1755-1821). Ж.Крювельє (1791-1874), який першим створив атлас з патологічної анатомії, а також А.Бейля (1799-1858), який першим написав підручник зі спеціальної патологічної анатомії. Закінчився цей період роботами відомого віденського патолога К.Рокитанського (1804-1878), який надрукував фундамент-тальні праці з патологічної анатомії і був одним із засновників теорії гуморальної патології в медицині.

Другий період розвитку патологічної анатомії виник в умовах розквіту науково-технічної революції суспільства, коли до наукових досліджень був широко впроваджений світловий мікроскоп. Найбільш яскравим представником цього періоду був німецький патолог Р.Вірхов (1821-1902), автор теорії клітинної патології. Він вважав, що матеріальним субстратом захворювання є морфологічні зміни, які виникають в клітинах.

Разом з тим, поступово нагромаджувались факти, які не можна було пояснити, виходячи з позицій целюлярної патології Р Вірхова і вже впродовж перших десятиліть ХХ ст. поступово виникли перед-умови для розвитку нового напрямку в патологічній анатомії - ультраструктурної патології клітини.

Важливий внесок у розвиток патологічної анатомії зроблено представниками московської школи патологоанатомів: О.І.Абрикосовим (1875-1955), І.В.Давидовським (1887-1968), В.В.Серовим (1924 р.н.); петербургської школи патологоанатомів: Н.М.Руднєвим (1837-1878), М.Ф.Глазуновим (1896-1967), А.М.Чистовичем (1905-1970), київської школи патологоанатомів: Г.М.Мінхом (1876-1896), В.К.Високовичем (1886-1912), П.О.Кучеренко (1922-1940), харківської школи патологоанатомів: М.Ф.Мельніков-Резведенковим (1886-1937), Г.Л.Дерманом (1890-1983), львівської школи патоло-гоанатомів: А.Обжут (1851-1910), Є.Г.Пальчевським (1899-1966).

Серед київської школи патологоанатомів особливе місце займають завідувачі кафедрою патологічної анатомії Київського медичного інституту.

Мацон Юлій (Фердінанд) Іванович

Доктор медицини, професор (1858). Завідувач кафедрою патології та патологічної анатомії (1854-1874). В 1865-1866 роках викладав спеціальну патологію та терапію крім того завідував терапевтичною клінікою. Декан медич-ного факультету (1868-1869) керівник Товариства київських лікарів (1871-1881), організатор та перший керівник міської Олександрівської лікарні (сьогодні - Центральна міська клінічна лікарня № 14). Закінчив Дерптський університет (1843). У 1850 р. захистив дисертацію на здобуття наукового ступеня доктора медицини на тему "Первая степень изменений почек при Брайтовой болезни". Наукові праці присвячені вивченню захворювань нирок та печінки, дослідженню змін мікроскопічної будови тканини при запаленні, а також питанням клінічної діагностики та організації боротьби з епідеміями холери.

МАЦОН Юлій (Фердінанд) Іванович (1817-1885)

Мінх Григорій Миколайович

Доктор медицини (1870), професор (1876), завідувач кафедрою патологічної анатомії (1876-1895). Закінчив медичний факультет Московського університету (1861). Учень Г.Л.Захарьїна. З 1863 по 1865р.р. вивчав патологічну анатомію у Берліні у Р.Вірхова. В 1869р. захистив дисертацію на здобуття наукового ступеня доктора медицини на тему «К учению о развитии ложных оболочек на серозных поверхностях». Ризикуючи життям, ввів собі кров хворого на поворотний тиф, щоб довести, що вона інфікована. Автор фундаментальних класичних праць про проказу, яку він досліджував, беручи участь у спеціальних наукових експедиціях в Херсонську губернію, Туркестан, а також Єгипет та Палестину (1890). У 1879р. Вивчав епідемію чуми в Астраханській губернії, обстежив прикордонні райони Персії та Кавказу для вивчення шляхів розповсюдження епідемії. Встановив, що кишкова і легенева форми сибірської виразки мають спільне походження. Керівник Товариства київських лікарів (1882-1886).

МІНХ Григорій Миколайович (1835-1896)

Високович Володимир Костянтинович

Доктор медицини, професор, завідувач кафедрою патологічної анатомії (1895-1912). Закінчив медичний факультет Харківського університету (1876). У 1882р. Захистив дисертацію на здобуття наукового ступеня доктора медицини на тему «О заболевании кровеносных сосудов при сифилисе». В 1884-1886р.р. знаходився в Німеччині. Автор близько 90 наукових робіт, прис-в’ячених різним питанням патоло-гічної анатомії, епідеміології та бактеріології. Разом з І.І.Мечніковим створив вчення про ретикулоен-дотеліальну систему. Здійснив пріо-ритетні дослідження в галузі менін-гококової інфекції та туберкульозу. Неодноразово очолював боротьбу з епідеміями чуми і холери в Росії та за її межами. У 1896р. за завданням царського уряду, працював керівником російської місії в Індії, де проводив боротьбу з чумою. Був одним з фундаторів Товариства по боротьбі з інфекційними хворобами та Київського бактеріологічного інституту. До викладання курсу патологічної анатомії вніс як обов’язковий розділ з бактеріології інфекційних захворювань.

ВИСОКОВИЧ Володимир Костянтинович (1854-1912)