Основные принципы переливания крови.
/2/ Трансфузиология– является клиническим разделом медицины, занимающимся вопросами переливания крови и её компонентов, производных плазмы и кровезаменителей. Гемотрансфузией называют собственно процедуру введения крови или её компонентов в кровеносное русло больного.
Накопленный клинический опыт переливания крови свидетельствует о её комплексном воздействии на организм пациента (реципиента). В частности, было установлено, что иммунные изменения, происходящие при гемотрансфузии, во многом сходны с реакциями организма на пересадку донорских органов и тканей. Таким образом, переливание крови можно считать «трансплантацией жидкой ткани», которая содержит различные клеточные элементы, оказывающие разнообразное, нередко негативное, влияние на организм реципиента.
/3/ История развития трансфузиологии–включает несколько этапов.На протяжении эмпирического периода были предприняты множественные попытки переливания крови. Исторические записи указывают на то, что первое переливание крови было выполнено в 1492 году римскому понтифику Иннокентию VIII. По рекомендации врача, папе, находящемуся в состоянии комы, была введена через рот кровь трёх десятилетних мальчиков. В результате этой процедуры и папа, и дети скончались.
После описания Уильямом Гарвеем в XVII веке основных принципов строения и функции системы кровообращения, был проведен ряд экспериментов по переливанию крови у животных. Пионером в этой области считается Ричард Лоуэр (1665 год). Первое переливание крови от животного (барана) человеку датируется 1667 годом, и было выполнено личным врачом Людовика XIV Жаном Баптистом Денизом 15 летнему подростку. Пациент выжил после переливания. Впервые об успешном переливании крови от человека к человеку (от мужа – жене) сообщил в 1818 году английский акушер Джеймс Бланделл. За период с 1825 по 1830 годы гемотрансфузию была произведена у 10 рожениц и только в 5 случаях – успешно.
/4/ Начало научного периода в развитии гемотрансфузии относится к 1900 году, когда австрийский учёный Карл Ландштейнер открывает реакцию гемоагглютинации, вводит понятие о групповой принадлежности человека и определяет первые три группы крови. Позже, в 1930 году, за это открытие Ландштейнер будет награжден Нобелевской премией в области медицины и физиологии. В 1907 году чешский ученый Ян Янски обнаружил четвёртую группу крови и разработал групповую классификацию.
В 1914 году В.А. Юревич и Н.К. Розенгарт предложили использовать цитрат натрия для консервации цельной донорской крови, положив начало методу непрямой гемотрансфузии и созданию банков крови.
В 1937 году всё тот же Ландштейнер совместно с Алексом Винером открывают у обезьян вида макака резус новый эритроцитарный антиген получивший название резус-фактора. Открытие этого антигена позволило объяснить не только значительное количество осложнений после переливания одногрупной крови, но и причину спонтанных абортов и гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте матери и плода.
/5/ Послевоенный период трансфузиологии характеризуется частым, нередко необоснованным использованием переливаний крови раненым. Тогда же закладываются принципы активного донорства и создаются крупные банки крови в Америке, Великобритании и Советском Союзе. Врачи отмечают большое количество осложнений гемотрансфузии, преимущественно инфекционного характера. Вторая половина XX века знаменуется открытием лейкоцитарных и тромбоцитарных антигенных систем крови, что позволяет рассматривать процедуру гемотрансфузии с точки зрения трансплантационной иммунологии.
Обобщение накопленных данных положило начало научно-обоснованному подходу к переливаниям крови и современному периоду трансфузиологии, характеризующемуся следующими принципами:
• сокращением показаний к гемотрансфузии
• использованием не цельной крови, а её компонентов и дериватов плазмы
• преимущественным использованием кровезаменителей
• практически полным отказом от прямого переливания крови
• организацией банков крови основанных на методе её быстрой заморозки.
/6/Помимоупомянутых антигенных систем крови в настоящее время известно около 280 эритроцитарных антигенов, образующих 29 антигенных систем крови. Понятие группа крови определяется как наличие или отсутствие определенных антигенов (называемых агглютиногенами) на поверхности эритроцитов и тех или иных антител (называемых агглютининами) в плазме. Группы крови передаются по наследству, согласно классическим принципам генетики и остаются неизменными в течении жизни. Несмотря на большое число антигенных систем, наибольшее клиническое значение имеют система AB0 и резус фактор.
/7/СогласносистемеAB0, выделяют два антигена – агглютиногены A и B, находящихся совместно или раздельно на поверхности эритроцитов, а также два вида антител – агглютинины α и β. Уникальным свойством антигенной системы AB0 является наличие в плазме антител к отсутствующим эритроцитарным антигенам. Таким образом, выделяют 4 группы крови:
- Группа 0 (I) – агглютиногены на поверхности эритроцитов отсутствуют, в плазме присутствуют агглютинины α и β.
- Группа A (II) – агглютиноген A на поверхности эритроцитов и агглютинин β в плазме.
- Группа B (III) – агглютиноген B на поверхности эритроцитов и агглютинин α в плазме.
- Группа AB (IV) – агглютиногены A и B на поверхности эритроцитов, агглютинины в плазме - отсутствуют.
/8/ Антигенная система резус факторавключает 49 антигенов, однако клинически значимым считается лишь один - антиген D, определение которого при гемотрансфузии является обязательным. Лица, в крови которых имеется антиген D – считаются резус-положительными, что составляет около 85% случаев, а лица, у которых этот антиген отсутствует – резус-отрицательными. В отличие от системы AB0, в норме плазма как резус-положительных, так и резус-отрицательных людей не содержит антител к антигену D. Для их формирования необходима сенсибилизация организма резус-отрицательного человека эритроцитами с антигеном D , что может иметь место при переливании резус-положительной крови или при резус-конфликте матери и плода. После сенсибилизации, повторный контакт с антигеном приведет к иммунной реакции, гемолизу эритроцитов и серьезным осложнениям.
/9/Иммунная реакция между эритроцитарными антигенами и антителами вызывает феномен агглютинации – то есть «склеивания» (cross-linking) отдельных эритроцитов с последующим гемолизом. Существует несколько видов агглютинации:
- Изогемагглютинация– агглютинация эритроцитов вследствие реакции антиген-антитело внутри одного биологического вида;
- Гетерогемагглютинация– межвидовая агглютинация эритроцитов;
- Псевдоагглютинация и панагглютинация (феномен Томсена) –склеивание эритроцитов не являющееся результатом взаимодействия агглютиногенов и агглютининов (например при низкой температуре, бактериальном загрязнении крови, а также при болезнях крови и некоторых инфекциях). В отличие от истинной агглютинации, ложная – исчезает при добавлении к исследуемой крови нескольких капель физиологического раствора.
/10/Реакция изогемагглютинации подчиняется правилу Оттенберга, согласно которому агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови. Так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким, и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. Исходя из этого правила, возможно переливание не только одногрупной крови. Кровь первой группы («универсальный донор»), не содержащая агглютиногенов A и B, может быть перелита пациентам с любой группой крови. И напротив, кровь четвертой группы не содержит агглютининов и, соответственно, донорские эритроциты любой группы не могут быть агглютинированы (так называемый «универсальный реципиент»). Крайне важно помнить, что правило Оттенберга действительно только при существенном (1:20 и более) разведении донорской крови в крови реципиента. Поэтому при переливании более 500 мл используют только одногрупную кровь.
/11/В настоящее время используют три методаопределения группы кровипо системеAB0: с помощью стандартных сывороток, с помощью моноклональных антител (цоликлонов) анти-A и анти-B, а также с помощью стандартных эритроцитов (перекрёстный метод). Последний метод используется только в условиях лабораторий отделений переливания крови.
Метод со стандартными сыворотками.Определение проводится при температуре +15 – +250C. На специальный планшет с ячейками наносят в двух сериях по одной капле стандартных сывороток первой 0(I), второй A(II) и третьей B(III) групп. Затем в каждую ячейку добавляют меньшую в 10 раз каплю крови пациента. Смешивают кровь с сыворотками и не ранее чем через 5 минут оценивают наличие или отсутствие агглютинации.
1. Если агглютинация отсутствует со всеми сыворотками, значит эритроциты исследуемой крови не содержат агглютиногенов и кровь относится к первой группе.
2. Если отмечается агглютинация с сыворотками первой и третьей групп и отсутствует с сывороткой второй группы – значит, эритроциты содержат антиген A и кровь относится ко второй группе.
3. Если отмечается агглютинация с сыворотками первой и второй групп и отсутствует с сывороткой третьей группы – значит, эритроциты содержат антиген B и кровь относится к третьей группе.
4. Наличие агглютинации со всеми сыворотками указывает на принадлежность крови к четвёртой группе, эритроциты которой содержат оба агглютиногена. Однако для исключения феномена псевдоагглютинации в таком случае необходимо дополнительно смешать каплю исследуемой крови с сывороткой четвертой группы. Отсутствие агглютинации в этой ячейке подтверждает наличие четвертой группы крови.
/12/ Метод с моноклональными антителами (цоликлонами).Моноклональные антитела к эритроцитарным антигенам анти-A и анти-B или так называемые цоликлоны получают методом генной инженерии. Цоликлон анти-A имеет голубой, а цоликлон анти-B – розовый цвет.
Для определения группы крови наносят по одной большой капле (0,1 мл) каждого из цоликлонов в отдельную ячейку и добавляют меньшую в 10 раз каплю крови. Через 2,5 минуты после смешивания оценивают наличие агглютинации.
1. Если агглютинация отсутствует, как с цоликлоном анти-A, так и с цоликлоном анти-B – значит эритроциты исследуемой крови не содержат агглютиногены A и B, а кровь принадлежит к первой группе.
2. Наличие агглютинации только с цоликлоном анти-A свидетельствует о наличии агглютиногена A и принадлежности крови ко второй группе.
3. Наличие агглютинации только с цоликлоном анти-B свидетельствует о наличии агглютиногена B и принадлежности крови к третьей группе.
4. Агглютинация крови с обоими цоликлонами говорит о наличии на эритроцитах как антигена A, так и антигена B и, соответственно о четвёртой группе исследуемой крови.
/13/Дляопределения резус-фактора используют несколько методов, которые обычно выполняются в лаборатории отделения переливания крови:
• Метод со стандартной сывороткой анти-D;
• Метод с моноклональными антителами к антигену D;
• Реакция конглютинации с использованием желатина;
• Тест Кумбса (непрямой антиглобулиновый тест).
На практике наиболее часто применяют первые 2 метода.
/14/Существует несколько методов переливания крови. Непрямоепереливание заключается в заборе крови у доноров, её консервации и хранении при температуре 4-6˚C. Прямое переливание заключается во введении донорской крови реципиенту сразу же после её забора, то есть без консервации и хранения. В настоящее время, в связи с высоким риском заражения реципиента вирусом СПИД-а или гепатита, прямое переливание выполняется только в исключительных случаях, когда другие возможности для спасения жизни больного отсутствуют.
/15/ Так называемое переливание ауто-крови предусматривает забор собственной крови больного с её последующим введением обратно в кровеносное русло и может быть выполнено в нескольких вариантах.
Приаутогемотрансфузиизабор крови у больного осуществляют за несколько недель до запланированной операции. Обычно, производят несколько заборов по 400-500 мл крови с интервалом в одну неделю. Последний забор делают не позднее, чем за 72 часа до операции. Собранную кровь консервируют, хранят и, при необходимости переливают пациенту во время или после операции.
Острая нормоволемическая предоперационная гемодилюцияподразумевает эксфузию непосредственно перед началом операции 750-1000 мл крови больного. Забранный объем крови восполняется внутривенным введением кристаллоидных или коллоидных растворов кровезаменителей. При этом гематокрит больного снижается. Во время или после операции, для восполнения кровопотери, забранную кровь переливают обратно больному, поддерживая гематокрит на уровне 32-35%. Метод позволяет не только сохранить эритроциты больного за счёт их временного изъятия из циркуляции, но и улучшает реологические свойства крови.
/16/ Термином реинфузия обозначают внутривенное переливание больному собственной крови, собранной во время операции из анатомических полостей (перитонеальной, плевральной) при внутренних внутриполостных кровотечениях, в частности при травматических разрывах легкого, селезенки, печени или при внематочной беременности. В настоящее время, реинфузию рекомендовано выполнять только при помощи специальных аппаратов типа «Cell-Saver», осуществляющих аспирацию, очистку и фильтрацию излившейся крови. При крайней необходимости, для спасения жизни больного возможно выполнение реинфузии ручным методом. Кровь собирают из полости в стерильную ёмкость, фильтруют через 8 слоев стерильной марли, добавляют гепарин и переливают внутривенно капельно.При таком методе реинфузии существует риск развития ДВС-синдрома.
/17/Даже на современном этапе, любое переливание крови сопряжено с определенным риском серьезных осложнений, аллоиммунизации и иммуносупрессии и поэтому должно выполняться лишь по абсолютным показаниям. Сокращение числа случаев переливания донорской крови в клинической практике может быть достигнуто за счёт следующих мероприятий:
1. Использование кристаллоидных и коллоидных растворов для восстановления ОЦК;
2. Широкое использование ауто-крови;
3. Рациональное использование антикоагулянтов и дезагрегантов;
4. Минимализация количества крови набираемой для лабораторных анализов;
5. Тщательный хирургический гемостаз;
6. Коррекция артериальной гипертензии во время операции;
7. Коррекция хронической анемии до операции приёмом железосодержащих препаратов.
/18/Доказано, что использование цельной крови для поднятия иммунитета, стимуляции кроветворения, поддержания функции внутренних органов или для парентерального питания не только не обосновано, но и опасно. На сегодняшний день используется переливание отдельных составных частей крови и её производных. Из компонентов крови наиболее часто используют: эритроцитарный, тромбоцитарный и гранулоцитарный концентраты, а также цельная плазма. Также, достаточно широко применяются препараты или дериваты плазмы крови: раствор альбумина, криопреципетат, лиофилизированный тромбин, иммуноглобулин и гамма-глобулины, концентраты свёртывающих и противо-свёртывающих факторов крови (VIII, V, IX, VII факторы, антитромбин III, протеин C и др.).
/19/ Эритроцитарный концентратполучают путем центрифугирования цельной крови и хранят в пластиковых контейнерах при температуре 4-6°C. Один контейнер или другими словами одна доза концентрата составляет 200-300 мл, а его гематокрит составляет порядка 85-95%. Содержание лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в концентрате значительно снижено. Переливают эритроцитарный концентрат учитывая совместимость по системе AB0 и резус-фактору. Показаниями к переливанию эритроцитарного концентрата основываются на уровне гемоглобина крови больного. Трансфузия всегда показана при гемоглобине менее 70 г/л и не рекомендуется при уровне гемоглобина более 100 г/л. При промежуточных значениях решение принимают исходя из выраженности симптомов гипоксии, стабильности гемостаза, возраста и общего состояния пациента. После переливания одной дозы эритроцитарного концентрата следует ожидать увеличение уровня гемоглобина в среднем на 10 г/л и гематокрита на 2%.
Для предотвращения иммунных и аллергических осложнений, связанных с повторными переливаниями, используют специальные формы эритроцитарного концентрата: делейкотизированный, деплазматизированный, облучённый гамма-лучами.
/20/Одна дозатромбоцитарного концентрата, получаемая из цельной донорской крови, имеет объем 50-60 мл и содержит 55x109/л тромбоцитов. Тромбоцитарный концентрат назначают в расчёте одна доза на 10 кг массы тела больного (в среднем 6-8 доз). Переливают тромбоцитарный концентрат учитывая совместимость по системе AB0 и резус-фактору. При наличии кровотечения или при подготовке к хирургическому вмешательству концентрат применяют у больных с числом тромбоцитов менее 50x109/л. У больных без риска кровотечения трансфузию тромбоцитов выполняют при их числе менее 20x109/л. Этот компонент крови не применяют при тромбоцитопенической пурпуре, сепсисе, гиперспленизме.
/21/ Свежезамороженную плазму получают из цельной крови путём центрифугирования или плазмофереза. После сепарации плазмы от клеточных элементов её подвергают замораживанию при температуре минус 40°C в течение 30 минут. Быстрая заморозка позволяет сохранить активность факторов свёртывания. Перед переливанием плазму размораживают при температуре 37°C. Рекомендуется проводить переливание сразу же после размораживания. Обычная доза составляет 15 мл на один килограмм массы тела больного. Плазма должна быть совместима с кровью реципиента по системе AB0, а у женщин репродуктивного возраста – и по резус-фактору. Показаниями к переливанию плазмы служат различные коагулопатии: при заболеваниях печени, при передозировке антикоагулянтов, при острой форме ДВС-синдрома. Использование плазмы для восполнения ОЦК считается нерациональным.