Самоконтроль по ситуационным задачам. Молодой человек получил удар по голове тяжелым тупым предметом

Задача № 1

Молодой человек получил удар по голове тяжелым тупым предметом. В области ушиба, на лобно-теменной области головы, рана с неровными краями длиной 4 см, кровоточит. Вокруг раны раздавленные, нежизнеспособные ткани (зона некроза). Кости черепа на ощупь целы. Сознание не терял. Самочувствие пострадавшего удовлетворительное.

1. Ваш диагноз?
2. Какую следует наложить повязку?

Задача № 2

Женщина мыла оконное стекло и случайно его разбила. Острым краем стекла поранила тыльную поверхность правой кисти. В тот же день обратилась в травматологический пункт. При внешнем осмотре на тыльной поверхности правой кисти неглубокая рана длиной около 4 см с ровными краями, умеренно кровоточит. Чувствительность и двигательная функция пальцев поврежденной кисти сохранены.

1. Каков диагноз?
2. Тактика?
3. Какую повязку следует наложить?

Задача № 3

Молодой человек прижал в притворе входной двери III палец левой кисти. Беспокоят боли в месте травмы. Обратился в травматологический пункт. Объективно: III палец отечный, на тыльной поверхности средней фаланги подкожная гематома. Палец деформирован. Пострадавший не может полностью разогнуть поврежденный палец и сжать кисть в кулак. Движения пальца ограничены и болезненны, особенно разгибание. Нагрузка по оси поврежденного пальца болезненна.

1. Ваш диагноз?
2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
3. Какова тактика?

Задача № 4

Ребенок доставлен в травматологический пункт матерью. С ее слов, он упал на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь. Беспокоят боли в левом лучезапястном суставе. При внешнем осмотре отмечается отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, сильная боль при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна. При пальпации запястья ребенок ощущает боль.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 5

Пожилая полная женщина шла по обледенелому тротуару. Поскользнулась и упала, опираясь на ладонь вытянутой правой руки. Появились сильные боли в лучезапястном суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объективно: правый лучезапястный сустав отечный, движения в нем очень болезненные и ограниченные. Отчетливо определяется «штыкообразная» деформация сустава (дистальный отломок вместе с кистью смещен к тылу). Пальпация тыльной поверхности сустава болезненна. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте травмы.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 6

Молодой человек, защищаясь от удара палкой по голове, подставил согнутую в локтевом суставе левую руку. Удар пришелся по средней трети предплечья. Пострадавший обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре левого предплечья в средней трети имеется подкожная гематома, определяется небольшая деформация. Пальпация места травмы болезненна. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в средней трети. Движения в предплечье ограничены из-за болей.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 7

Мужчина рубил дрова. При сильном взмахе с топорища слетел топор и поранил острием левое предплечье. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре на передней поверхности левого предплечья в средней трети глубокая рубленая рана, направленная поперек предплечья, длиной около 4 см, с ровными краями. Рана широко зияет и обильно кровоточит. Кисть находится в разогнутом положении, активные сгибательные движения отсутствуют. В глубине раны определяются концы рассеченной мышцы — лучевой сгибатель запястья.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

Задача № 8

Студентке 2-го курса во время полевых работ внедрился клещ в правое предплечье. Она обратилась за помощью в медпункт. Объективно: на передней поверхности средней трети правого предплечья головка и грудь клеща плотно внедрились в кожу, а брюшко, наполненное кровью, выступает наружу. Вокруг клеща кожа имеет небольшую красноту, ранка слабо болезненна.

1. Как удалить клеща?
2. Как защититься от клещей?

Задача № 9

Ученик шестого класса средней школы катался на лестничных перилах. При очередной попытке съехать вниз упал на разогнутую в локтевом суставе левую руку с опорой на ладонь. Предплечье при этом как бы «переразогнулось». В результате этой травмы появились сильные боли в локтевом суставе. Обратился за помощью в травм пункт. Объективно: левый локтевой сустав увеличен в объеме, деформирован, локтевая ямка сглажена. При осторожном ощупывании сзади выступает локтевой отросток. Ось плеча смещена вперед. Рука находится в вынужденном полуразогнутом положении, пострадавший придерживает ее здоровой рукой. Активные движения в локтевом суставе невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 10

Молодой человек ударился левым плечом о твердый предмет во время дорожно-транспортного происшествия. Спустя 1 ч после травмы пострадавший обратился в травматологический пункт. Объективно: в области левой дельтовидной мышцы имеется рана с неровными, раздавленными краями, длиной около 5 см. Умеренно выраженное кровотечение. Вокруг раны нежизнеспособные ткани - зона некроза багрово-синюшного цвета. Двигательная и чувствительная функции плечевого сустава сохранены в полном объеме. Рана сильно загрязнена землей и обрывками одежды.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?
3. Какую следует наложить повязку?

Задача № 11

Молодая девушка, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку. Обратилась в травматологический пункт. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника. Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 12

Пожилая женщина при падении получила травму правого коленного сустава. В травматологический пункт обратилась через 2 дня после травмы. Беспокоят боли в коленном суставе. Объективно: правый коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. При пальпации в суставе определяется жидкость, надколенник баллотирует при надавливании. Движения правого коленного сустава несколько ограничены и болезненны. Нога находится в полусогнутом положении.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 13

Молодой мужчина получил травму на тренировке по вольной борьбе. Партнер придавил ему выпрямленный правый коленный сустав своим телом. Удар пришелся по внутренней боковой стороне сустава. Пострадавший через сутки обратился в травматологический пункт с жалобами на боли в области травмы и неустойчивость в коленном суставе при ходьбе. Объективно: правый коленный сустав отечный, контуры его сглажены, с внутренней стороны виден кровоподтек, пальпация внутреннего мыщелка бедра болезненна. При выпрямленной в коленном суставе ноге отмечается чрезмерное отклонение голени кнаружи и объем наружной ее ротации значительно увеличен. Сгибание и разгибание в коленном суставе не ограничены.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 14

На соревнованиях по борьбе у молодого мужчины произошло резкое «переразгибание» в коленном суставе. В результате в коленном суставе что-то хрустнуло и появились сильные боли. Пострадавший за помощью не обращался, бинтовал коленный сустав эластичным бинтом. Через 5 дней обратился в травматологическое отделение больницы. Беспокоит неустойчивость в левом коленном суставе при ходьбе. Затруднен подъем по лестнице. Пациент не может присесть на левой ноге. Осмотр левого коленного сустава выявил избыточную подвижность голени при выдвижении ее кпереди по отношению к бедру (симптом «переднего выдвижного ящика»). Нога при этом была согнута под прямым углом в коленном суставе и расслаблена. На рентгенограмме перелом не выявлен.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

Задача № 15

Полотер, натирая пол щеткой, надетой на правую ногу, резко повернулся корпусом при фиксированной голени. После этого почувствовал резкую боль в правом коленном суставе. Обратился в травматологический пункт. Беспокоят боли в коленном суставе, усиливающиеся при спуске с лестницы. При осмотре правый коленный сустав отечный, гемартроз. Полное разгибание коленного сустава невозможно, так как в глубине его появляются боли. При ощупывании сустава отмечается локальная болезненность на уровне суставной щели между связкой надколенника и внутренней боковой связкой коленного сустава. При сгибательных и разгибательных движениях в поврежденном суставе слышен щелкающий звук. На рентгенограмме коленного сустава костных повреждений нет.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

ОТВЕТ

На задачу № 1

1.Ушибленная рана лобно-теменной области го­ловы.

2.На теменной области головы выстричь и выбрить волосы. Кожу вокруг раны очистить от загрязнения тампонами, смоченными эфи­ром. Смазать этиловым спиртом или раствором диоксидина, а затем 5 % спиртовой настойкой йода. После обезболивания 0,5 % раствором новокаина осуществить первичную хирургическую обработку раны. Полость раны промыть 3 % раствором перекиси водорода. Из раны удалить сгустки крови, инородные предметы. Острым скальпелем экономно иссечь все нежизнеспособные ткани. Обработать рану антисептиком (фурациллин, перекись водорода). Края раны сопоставить и плотно зашить шелковыми нитками. На зашитую рану наложить асептическую повязку типа «чепец». Сделать прививку от столбняка.

На задачу № 2

1. Резаная рана тыльной поверхности правой кисти.

2. Обработать кожу вокруг раны антисептиком. Сделать местную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Затем промыть рану перекисью водорода или фурациллином, удалить сгустки крови, перевязать кровоточащие сосуды, если есть необходимость. Края раны сближают и зашивают тонким шелком или лавсаном. На кисть наложить восьмиобразную повязку.

3. Руку шинировать и подвесить на косынке. Ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

На задачу № 3

1. Закрытый перелом средней фаланги III пальца левой кисти без смещения.

2. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгенографию III пальца левой кисти.

3. Поврежденный палец иммобилизовать гипсовой лонгетой на 2-3 недели. Лонгету наложить от кончика пальца до верхней трети предплечья. Палец при этом умеренно согнут в межфаланговых и пястно-фаланговом суставах.

На задачу №4

1. Растяжение связок левого лучезапястного сус­тава.

2. Для исключения перелома необходимо сделать рентгенографию левого лучезапястного сустава.

3. На поврежденную конечность наложить гипсовую лонгету на 5-7 дней от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. С 3-го дня на область сустава накладывать спиртово-масляные компрессы, парафин, проводить УВЧ-терапию.

На задачу № 5

1. Перелом правой лучевой кости в типичном месте.

2. По рентгенограмме правого лучезапястного сустава определить характер перелома и смещение костных отломков.

3. Необходимо сделать репозицию костных отломков, но перед этим следует выполнить местную анестезию. Для этой цели область лучезапястного сустава обработать этиловым спиртом и настойкой йода или йодонатом. Затем ввести 10-15 мл 1 % раствора новокаина между костными отломками. После анестезии произвести ручное вправление отломков. На предплечье и кисть наложить глубокую гипсовую лонгету с тыльной стороны от пястно-фаланговых сочленений до локтевого сустава. Лонгету фиксировать мягким бинтом к руке. Срок иммобилизации — 4-6 недель.

На задачу № 6

1. Перелом локтевой кости в средней трети левого предплечья со смещением.

2. Для уточнения характера перелома и смещения костных отломков необходимо сделать рентгенографию левого предплечья.

3. После местной анестезии раствором новокаина осуществить репозицию костных отломков. Затем наложить гипсовую лонгету по тыльной стороне от головок пястных костей до верхней трети плеча. Предплечье установить в положении супинации. Иммобилизацию сохранять до полного сращения костных отломков, а затем приступить к восстановлению функций лучезапястного и локтевого суставов.

На задачу № 7

1. Рубленая рана левого предплечья с поврежде­нием мышцы сгибателя запястья.

2. Кожу вокруг раны обработать антисептиком. Произвести местную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Рану промыть перекисью водорода или фурациллином. Осуществить гемостаз. Рассеченную мышцу сшить П-образными и узловатыми швами. Кожную рану наглухо зашить и наложить асептическую повязку. Осуществить иммобилизацию предплечья и кисти гипсовой лонгетой на 2-3 недели. Ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

На задачу № 8

1. Укус клещом правого предплечья.

2. Кожу вокруг присосавшегося клеща сма­зать эфиром или бензином. После этого клещ выходит самостоятельно. Если же этот метод окажется безуспешным, не следует тянуть клеща пинцетом или пальцами за брюшко. Эта попытка заканчивается тем, что брюшко отрывается, а головка и грудь остаются в коже. Луч­ше сделать петлю из нитки, аккуратно затянуть ее у хоботка клеща и, потягивая концы нитки наружу и в стороны, вытащить его. Ранку смазать йодом, а удаленного клеща сжечь. Если головка все-таки оторвалась и осталась в толще кожи, ее придется удалить хирургическим способом. После удаления клеща больному ввести гамма-глобулин и установить амбулаторное наблюдение инфекциониста на 2-3 недели. В местах, опасных по клещевому энцефалиту, необходимо проводить профилактическую вакцинацию. Чтобы защититься от клещей на лесных прогулках, при сборе ягод, грибов, необходимо соблюдать правила предосторожности. Одежда должна надежно закрывать тело. Брюки необходимо заправить в носки, а затем обуться в сапоги или ботинки. Куртку следует наглухо застегнуть. Волосы и уши закрыть беретом, легкой шапочкой или косын­кой, а сверху набросить капюшон. Не следует пренебрегать средствами, отпугивающими насекомых, так называемыми репеллентами. После возвращения из леса необходимо вни­мательно осмотреть одежду и тело.

На задачу № 9

1. Задний вывих костей левого предплечья.

2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию левого локтевого сустава. Больного уложить на стол в гипсовой. Локтевой сустав дважды смазать раствором йодоната. У верхушки локтевого отростка сделать «лимонную корочку», а затем иглу ввести в полость сустава под локтевой отросток до появления в шприце крови. В полость сустава ввести 30 мл 1 % раствора новокаина. После наступления анестезии произвести вправление. Руку пострадавшего кладут на приставной столик, немного согнув в локтевом суставе. Травматолог охватывает кистями обеих рук нижнюю треть плеча пострадавшего, а большими пальцами упирается в локтевой отросток. Помощник осуществляет тягу предплечья за кисть больного. Постепенно тягу усиливают, а хирург усиливает давление на локтевой отросток большими пальцами, он как бы сдвигает предплечье вперед, а плечевую кость назад. По мере продвижения локтевого отростка руку медленно сгибают в локтевом суставе. В какой-то момент слышится легкий щелчок - произошло вправление. Движения в суставе становятся свободными. После вправления следует наложить гипсовую лонгету по задней поверхности руки от лучезапястного сустава до верхней трети плеча. Сделать контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 2-3 недели. После снятия гипсовой повязки приступить к восстановлению движений в суставе.

На задачу №10

1. Ушибленная рана области левого плечевого сустава.

2. Кожу вокруг раны протереть этиловым спиртом и 5 % настойкой йода. Сделать местную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Края раны развести рано расширителями, полость раны промыть перекисью водорода или фурациллином, удалить обрывки одежды и дорожную грязь, перевязать кровоточащие сосуды. Некротические ткани и раздавленные кожные края раны экономно иссечь острым скальпелем. После первичной хирургической обработки на кожу наложить шелковые швы. Линию шва смазать йодонатом и наложить стерильные марлевые салфетки.

3. На область плечевого сустава наложить колосовидную бинтовую повязку. Ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

На задачу № 11

1. Поперечный перелом левого надколенника.

2. Сделать рентгенографию левого коленного сустава. На рентгенограмме определяется незначительное расхождение костных фрагментов надколенника.

3. Осуществлять консервативное лечение. Провести анестезию кожи и нижележащих тканей левого коленного сустава 1 % раствором новокаина. Пунктировать сустав и ввести в его полость 30-40 мл 0,5 % раствора новокаина. Шприцем отсосать кровь, смешанную с новокаином. Таким образом промыть полость коленного сустава 2~3 раза. Затем в полость сустава ввести 20 мл 2 % раствора новокаина. Ногу зафиксировать глубокой задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до лодыжек. Коленный сустав должен быть согнут под углом 175°. Срок иммобилизации - 3 недели. После снятия гипсовой повязки назначить лечебную физкультуру, массаж, УВЧ-терапию.

На задачу № 12

1. Ушиб правого коленного сустава.

2. Чтобы исключить перелом, необходимо сделать рентгенографию правого коленного сустава.

3. Произвести анестезию правого коленного сустава раствором новокаина, а затем пункцию сустава, отступив на 1 см от верхнего полюса надколенника. Толстой иглой проколоть все ткани и войти в полость сустава через верхний заворот. Отсосать шприцем скопившуюся кровь. Наложить на сустав асептическую повязку. Произвести иммобилизацию задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев стопы. После стихания болей назначить физиотерапию.

На задачу № 13

1. Разрыв внутренней боковой связки правого коленного сустава.

2. Чтобы исключить перелом и убедиться в разрыве внутренней связки, необходимо сделать функциональное рентгенологическое исследование правого коленного сустава. Для этого между голеностопными суставами вложить валик, а нижние трети бедер максимально сблизить и связать бинтом.

3. Учитывая, что боковое отклонение голени не превышает 10°, решено лечение провести консервативно. На ногу наложить заднюю гипсовую лонгету от стопы до верхней трети бедра. Коленный сустав должен быть в положении небольшого сгибания - 170°. До затвердевания гипса голень несколько отклонить внутрь (варусное положение). Срок иммобилизации - 4-5 недель. С 4-го дня назначить упражнения для голеностопного и тазобедренного суставов. После снятия гипсовой повязки коленный сустав фиксировать в течение месяца эластичным бинтом. Если консервативное лечение окажется безуспешным (нестабильность коленного сустава сохранилась), необходимо оперативное восстановление связочного аппарата

На задачу № 14

1. Разрыв передней крестообразной связки ле­вого коленного сустава.

2. Осуществить оперативное восстановление целостности передней крестообразной связки. Оторванный конец ее подшить к обычному месту прикрепления чрезкостным швом. Для восстановления связки можно использовать широкую фасцию бедра или ленты синтети­ческих тканей (капрон, лавсан). После опе­рации наложить гипсовую повязку от стопы до верхней трети бедра сроком на 6-7 недель. Затем назначить лечебную физкультуру для восстановления движений в коленном суста­ве. Первое время после снятия гипсовой по­вязки больной ходит с помощью костылей, постепенно увеличивая нагрузку на больную ногу

На задачу № 15

1. Разрыв внутреннего мениска правого коленного сустава.

2. Для уточнения диагноза осуществить ультразвуковое исследование сустава, произвести артропневмографию, ввести в полость сустава контрастное вещество и сделать рентгеновский снимок. Произвести пункцию правого коленного сустава и отсосать излившуюся кровь. Ввести в полость сустава 20 мл 2 % раствора новокаина с антибиотиком. Осуществить фиксацию конечности задней гипсовой лонгетой на 1-2 недели. Первую неделю больной ходит с помощью костылей, а затем нагрузку необходимо увеличить. При ограничении подвижности коленного сустава назначить лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Однако в дальнейшем может быть ущемление поврежденного мениска и сустав блокируется. Неоднократно повторяющиеся блокады сустава являются прямым показанием к оперативному лечению.

Список литературы

ОСНОВНАЯ

1. Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Шаповалова В.М. – СПб, 2004. Гл. 6, стр. 191-193; гл. 8, стр. 305-308; гл. 9, стр. 311-312, 314-330, 333-335; гл. 18, стр. 506-521; гл. 19, стр. 522-538.

2. Учебник «Травматология и ортопедия» Г.П. Котельников с соавт. – М, 2006., Гл. 3, стр. 43-48.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Статьи и тезисы докладов: /ред. Р.Р.Гатиатулин и др. – Красноярск, 2004.

4. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер.II Всерос. науч.-практ. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. – Новосибирск, 2004.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

5. Тестовые вопросы по травматологии и ортопедии/ Уч. метод. пособие для 4 к. л.ф./сост. Шубкин В.Н. – Красноярск, 2004

6. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов леч. ф-та. Электронный вариант – Красноярск, 2003.

7. История болезни на больного с травмой. Электронный вариант методических указаний по написанию истории болезни. - КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2004.

8. График внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Электронный вариант - КрасГМА, Каф. ТО и ВПХ, 2007.

9. Методические указания студентам к практическим занятиям. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.

10. Методические указания студентам к самостоятельной внеаудиторной работе. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.