Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Формы нарушения гемостаза.

Геморрагический синдром или геморрагический диатез

Тромботический синдром или тромбофилии

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или тромбогеморрагический синдром

Нарушения со стороны компонентов системы гемостаза приводит к развитию геморрагических диатезов. Термин “геморрагические диатезы” объединяет большую группу заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом (повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм…).

С учетом патофизиологических механизмов гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный, - выделяют три группы геморрагических диатезов:

1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии – заболевания, обусловленные изменением количества или качественных свойств тромбоцитов. К ним относится прежде всего идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) и тромбоцитопатии различного типа.

2. Вазопатии – процессы, связанные с дефектом сосудистой стенки. В эту группу входят различные по механизму возникновения заболевания: геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера, инфекционно токсическое повреждение сосудов (бактериальный эндокардит), авитаминоз С.

3. Коагулопатии – очень большая группа заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными дефектами плазменных факторов свертывания. Наиболее частыми формами из группы наследственных коагулопатий являются гемофилия А (составляет 68-78%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилия В (6-13%). Приобретенные коагулопатии могут возникать в результате нарушения синтеза факторов свертывания в печени, или их повышенного разрушения (аутоиммунная гемофилия А), или при возросшем потреблении (ДВС-синдром).

Данный классификационный подход не является безупречным. Он не включает состояния, когда имеют место сочетанные нарушения. А кроме того, следует помнить, что дефицит или молекулярные дефекты целого ряда факторов свертывания (в частности дефицит XII фактора (Хагемана), значительная часть молекулярных дефектов фибриногена) не сопровождаются повышенной кровоточивостью, а могут наоборот обуславливать наклонность к тромботическим осложнениям.

Геморрагический синдром

Патогенез:

Нарушение сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза: - вазопатии - тромбоцитопении - тромбоцитопатии

Нарушение коагуляционного механизма гемостаза:   - коагулопатии

Комбинированные нарушения   - болезнь Виллебранда и др.

Геморрагические диатезы можно разделить на две основные группы. Первая — это генетически обусловленные изолированные нарушения одного из звеньев гемостаза, так называемые наследственные/врожденные вазопатии, тромбоцитопатии и коагулопатии. Эта группа заболеваний характеризуется определенным типом наследования, симптомами кровоточивости различной локализации, которые возникают у больных чаще всего в раннем возрасте и отмечаются на протяжении всей жизни. Ко второй группе относятся приобретенные нарушения в системе гемостаза. Эти состояния встречаются значительно чаще, чем наследственные, и обычно обусловлены сочетанными изменениями в нескольких звеньях гемостаза, что особенно характерно для вторичной патологии, часто осложняющей гемобластозы, заболевания печени, почек, иммунную патологию, тяжелые инфекционно-токсические процессы, радиационные повреждения, лекарственные воздействия. Важнейшим диагностическим критерием для всех приобретенных геморрагических диатезов является развитие кровоточивости у людей, которые ранее не имели подобных проявлений, а также отсутствие аналогичных симптомов у родственников больного.

В то же время диагностировать отдельные формы заболеваний только по клиническим проявлениям бывает практически невозможно, так как большинство из них имеют однотипные проявления кровоточивости. Дифференциальная диагностика доступна каждому врачу и базируется на анализе клинико-анамнестических данных и результатах скрининговых тестов, представляющих инфор-мацию о состоятельности основных механизмов гемостаза.

Типы кровоточивости.

При нарушениях в разных звеньях системы гемостаза проявления кровоточивости неоднородны, и учет этих особенностей оказывает врачу существенную помощь при определении, в каком направлении следует проводить дальнейшее клинико-лабораторное обследование больного. Традиционным является выделение следующих основных типов кровоточивости:

1. Гематомный тип характеризуется появлением даже после очень небольших ушибов напря-женных, крайне болезненных кровоизлияний в ткани, в полости суставов, под фасции и апонев-розы, в забрюшинное пространство и в полость живота. Важными дополнительными признаками, характеризующими гематомный тип кровоточивости, являются длительные и обильные кровоте-чения после хирургических вмешательств, возникающие, как правило, отсроченно, т. е. через 30-120 мин после операции, рецидивирующие кровотечения из лунок после удаления зубов и т.д. Вместе с тем пробы на ломкость капилляров и время кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др. остаются при данном типе кровоточивости нормальными или мало нарушенными. Рецидивиру-ющие гемартрозы, кровоизлияния в мышцы и развитие контрактур приводят к ортопедической ин-

валидизации больных, нарушениям осанки и походки, заставляют их пользоваться палочками, костылями или инвалидными колясками. Этот тип кровоточивости свойственен ряду тяжелых нару-

шений коагуляционного гемостаза (гемофилиям и др.). Увидев такого больного с хромотой, значи-

тельной деформацией суставов, контрактурами и атрофией мышц, лечащий врач сразу же направ-ляет дальнейшее исследование на выявление у больного патологии коагуляционного гемостаза, поскольку для дефицита и аномалий тромбоцитов, а также при геморрагиях, обусловленных по- ражением микрососудов, такой тип кровоточивости не наблюдается.

2. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип кровоточивости характеризуется легким появлением петехий и практически безболезненных, чаще всего мелких синячков на коже конечностей и туловища, реже - в области шеи и лица, а также склонностью к меноррагиям, носовым кровотечениям и гематурии. Возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, мозг. Гематом, гемартрозов и других поражений опорно-двигательного аппарата, как и отсроченных послеоперационных кровотечений, при этом типе патологии гемостаза практически не бывает. Вместе с тем для него характерны положительные пробы на ломкость микрососудов, а также увеличение времени и объема кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др. Данный тип кровоточивости характерен преимущественно для нарушений тромбоцитарного гемостаза, болезни Виллебранда легкой и средней тяжести, передозировки антикоагулянтов и ингибиторов тромбоцитарного гемостаза.

3. Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип. При этом типе преобладают микроцир-куляторные геморрагии, но на них периодически наслаиваются кровоизлияния гематомного харак-

тера, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения, большие кровопотери в родах, ме-

норрагии. Такой тип кровоточивости характерен для острых и подострых ДВС-синдромов, тяжелых

форм болезни Виллебранда, для передозировки антикоагулянтов и тромболитиков.

4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже конечностей и нижней части туловища. При этом четко обнаруживается воспалительная основа этих геморрагий, синюшно-коричневая пигментация вок-руг них. Элементы сыпи могут сливаться друг с другом, изъязвляться, покрываться корочками. Возможны субсерозные кровоизлияния в кишечник, имитирующие аппендицит, гематурия. Такой тип кровоточивости наблюдается при геморрагическом васкулите (анафилактоидная пурпура), вирусных геморрагических лихорадках и при ряде других инфекционно-иммунных васкулитах.

5. Ангиоматозный тип кровоточивости обычно связан с генетически обусловленной или вторичной (симптоматической) телеангиэктазией, при которой выявляются мелкие ангиомы в виде сосудистых узелков, петель или "паучков" на различных участках кожи или на губах, деснах и слизистой оболочке носа. Такие же ангиомы могут быть и на других слизистых оболочках. Они могут давать рецидивирующие, подчас весьма обильные и анемизирующие кровотечения, причем нередко повторно кровоточит преимущественно одна ноздря. Эти кровотечения трудно поддаются лечению, нередко представляют угрозу для жизни больного. После иссечения или склерозирования ангиэктазов часто вблизи них образуются новые такие же ангиомы, и кровотечения возобновляются.

Методы исследования первичного гемостаза:

* Пробы на резистентность, ломкость капилляров — манжеточная, баночная, щипка и др.

* Определение длительности кровотечения — по Дюке, Айви.

* Подсчет числа тромбоцитов.

* Тромбоцитометрия — средний объем тромбоцитов (MPV).

* Исследование адгезивности и агрегационной функции тромбоцитов.

* Исследование спонтанной агрегации тромбоцитов в кровотоке.

* Ретракция кровяного сгустка.

* Определение продолжительности жизни тромбоцитов в циркуляции.

* Определение антитромбоцитарных антител.

Методы исследований вторичного гемостаза:

* Время свертывания крови.

* АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

* Протромбиновое время по Квику (тест Квика).

* Протромбиновый индекс.

* Тромбиновое время плазмы или крови.

* Количественное определение фибриногена в плазме.

* Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII).

* Количественное определение дефицитных факторов.

Обязательный минимальный объем лабораторных исследований при первичном обследовании больного с геморрагическим диатезом.

Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза	Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
Время свертывания венозной крови Активированное парциальное тромбопластиновое время Протромбиновое время Тромбиновое время Концентрация фибриногена Тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII). Определение фактора VIII. Определение продуктов деградации фибрина в крови.	Резистентность сосудистой стенки (тест жгута) Количество тромбоцитов Длительность кровотечения

Тромбоцитопении.

Это заболевания и синдромы, при которых кровоточивость обусловлена снижением количества тромбоцитов в крови < 150 × 10⁹/л. Удельный вес тромбоцитопений в группе геморрагических диатезов довольно высок. По разным данным, на их долю приходится 15—20 случаев на 100 000 населения. Согласно современным представлениям, тромбоцитопении могут быть вызваны:

1. Недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге;
2. Секвестрацией их в сосудах или в селезенке;
3. Разведением
4. Повышенным разрушением или потреблением.

1. Снижение продукции:

А) Сниженная пролиферация мегакариоцитов:

• Токсические агенты: радиация, инфекция.

• Конституциональные факторы (анемия Фанкони и др.).

• Идиопатическая апластическая анемия.

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

• Миелофтиз (опухоли, фиброз и др.).

Б) Неэффективный тромбоцитопоэз:

• Мегалобластная анемия.

• Синдром Ди Гульельмо.

• Семейная тромбоцитопения.

2. Нарушение перераспределения:

• Депонирование в селезенке.

• Миелоидная метаплазия, лимфомы, болезнь Гоше.

3. Разведение:

• Массивные гемотрансфузии.

4. Повышение деструкции.

5. Тромбоцитопения потребления:

• ДВС-синдром.

• Васкулиты.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица).

Основные виды врожденных тромбоцитопений:

Врожденные тромбоцитопении:

• Синдром Альпорта.

• Синдром Бернара — Сулье.

Врожденный дефицит тромбопоэтина:

• Анемия Фанкони.

• Синдром серых пластинок.

• Аномалия Мея — Хегглина.

• Синдром Вискотта — Олдрича.

Врожденная инфильтрация костного мозга:

• Врожденные лейкемии.

• Врожденный ретикулоэндотелиоз.

• Врожденный мукополисахаридоз.

Врожденная гранулематозная болезнь.

Прием лекарств матерью:

• Этанола.

• Тиазидов.

• Толбутамида.

• Стероидов (эстрогенов или преднизона).

Материнские инфекции:

• Цитомегаловирусная.

• Гепатит.

• Краснуха.

• Оспа.

Причины увеличенного потребления и (или) разрушения тромбоцитов:

A. Неиммунной природы:

• Сердечно-сосудистые заболевания.

• Аортокоронарное шунтирование.

• ДВС синдром.

• Прием лекарств.

• Эклампсия.

• Гемодиализ.

• Гемолитико-уремический синдром.

• Гиперспленизм.

• Инфекции.

• Сосудистые протезы.

• Заболевания почек.

• Болезнь Мошковица.

Б. Иммунной природы:

|Врожденные:

• Прием лекарств матерью.

• Аллоиммунная неонатальная тромбоцитопения.

• Неонатальные инфекции.

• Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у матери.

Приобретенные:

• Острая иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

• Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

• Индуцированная лекарствами иммунная тромбоцитопения.

• Посттрансфузионная пурпура.

В свою очередь, иммунные тромбоцитопении могут быть врожденными и приобретенными, а с учетом механизма образования антител они подразделяются на следующие группы:

1) изоиммунные или аллоиммунные тромбоцитопении, при которых разрушение тромбоцитов обусловлено или:

а) их несовместимостью по одной из гр. крови, или:

б) трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии у него ранее выработанных антител к ним;

2) трансиммунные, обусловленные попаданием антител к ребенку (через плацентарный барьер) от ранее иммунизированной матери;

3) гетероиммунные, обусловленные первичным нарушением антигенной структуры тромбоцита вирусом, лекарством или другим выступающим в роли гаптена агентом;

4) аутоиммунные, при которых из-за срыва толерантности лимфоидной системы лимфоциты начинают вырабатывать антитела к своим исходно неизмененным тромбоцитам.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (болезнь Верльгофа, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) — это заболевание, которое обычно развивается в результате иммунного конфликта, направленного на антигены либо тромбоцитов, либо мегакариоцитов, которое характеризуется снижением количества тромбоцитов (< 150 х 10⁹/л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови и геморрагическим синдромом.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в различных возрастных группах, однако чаще болеют дети и молодые люди. ИТП взрослых встречается в любом возрасте, но обыч-

но у лиц 20-40 лет. У мальчиков и девочек это заболевание выявляется с одинаковой частотой. Среди взрослых чаще болеют женщины. Соотношение больных женщин и мужчин колеблется в пределах 4 : 3, 3 : 1; на 100 тысяч населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 лиц женского пола. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100 тысяч чело-

век, а ежегодный прирост ИТП, по данным J. N. George и соавторов (1995), составляет 10-125 больных (детей и взрослых) на 1 млн населения.

Симптомы ИТП известны еще со времен Гиппократа, однако только в 1735 г. Верльгоф выделил ее в отдельную нозологическую единицу и описал как «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин.

Этиология и патогенез.Этиология заболевания точно не установлена. У детей развитие ИТП обычно наблюдается после перенесенного инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, ВИЧ и др.), вакцинации, персистенции вирусов (вирус Эпштейна-Барра — ВЭБ, цитомегаловирусная инфекция - CMV) и парвовируса В19. При выяснении причин, приведших к развитию ИТП у взрослых, следует учитывать те же факторы, то есть в первую очередь предшествующие инфекционные процессы. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие иммунной тромбоцитопении: хинидин, соли золота, антибиотики, налидиксовая кислота, триметоприм, парацетамол, салициловая кислота, различные нестероидные противо-воспалительные средства, каптоприл, морфин, гепарин и другие лекарственные препараты. В последние годы получены убедительные данные о роли Helicobacter pylory инфекции в развитии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (Michel M. et al., 2002). По результатам исследования К. Kohda и соавторов (2002), при ликвидации данной инфекции у 63,2% больных отмечено существенное увеличение уровня тромбоцитов и, наоборот, существенное снижение IgG.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — приобретенное заболевание. В развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность: передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов. Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам, обуслов-ленного аномальным ответом на антигены. В основе патологического процесса при ИТП лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Классификация. По течению выделяют острые (продолжающиеся от 3 до 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются на варианты:

а) с редкими рецидивами;

б) с частыми рецидивами;

в) непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссии.

Для ИТП характерны следующие критерии:

1) изолированная тромбоцитопения (тромбоцитов < 150 х 10⁹/л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови;

2) отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни у кровных родственников;

3) нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;

4) отсутствие морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений;

5) отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция, острый лейкоз, миелодиспластический синдром, а-гамма-глобулинемия, лечение некоторыми лекарственными препаратами);

6) обнаружение антитромбоцитарных TpA-IgG или сывороточных антител;

7) эффект кортикостероидной терапии.

Острая форма ИТП встречается, главным образом, у детей (80-90%). У ребенка, чаще после инфекционного заболевания или вакцинации, причем, как правило, через 3 недели внезапно снижается количество тромбоцитов и развивается геморрагический синдром по микроциркуляторному типу. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже — мелена, гематурия). При физикальном обследовании больного, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия) не выявляются. Однако у некоторых больных увеличены печень и селезенка. В случае значительного снижения числа тромбоцитов возрастает риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии, представляющей угрозу для жизни больного. Основная причина смерти, хотя и достаточно редкая (менее 1 % при ИТП), — внутричерепные кровоизлияния. Факторы риска последнего следующие: крайняя степень выраженности кожного геморрагического синдрома с локализацией петехий на ушах, лице, слизистой полости рта, кровоизлияния в склеру, кровотечения из слизистых носа при количестве тромбоцитов менее 20 х 10⁹/л.

У детей старше 10 лет и взрослых чаще бывает хроническая форма ИТП. Причем идиопатическая форма болезни развивается зачастую без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, хотя при тщательном сборе анамнеза нередко удается выявить провоцирующие факторы, например перенесенное острое респираторное вирусное заболевание, ангину, длительное использование в лечебных целях медикаментозных средств, продолжительный контакт с химическими факторами (краски, нитроэмали и пестициды) и т. д. Главным клиническим симптомом болезни являются геморрагии, обусловленные тромбоцитопенией. Выраженность геморрагического синдрома весьма различна — от единичных синяков и небольших петехий до массивных кровотечений из внутренних органов и кровоизлияний в жизненно важные органы и центры. Наблюдают гематурию (почечные лоханки, мочевой пузырь, уретра), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, мелена) и кровоизлияния в головной мозг, в сетчатку. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов часто локализуются на передней поверхности туловища и конечностей. Они могут появляться на местах инъекций. На слизистой ротовой полости нередко возникают геморрагические везикулиты и буллы. Кровоизлияния на лице, в конъюнктиве, на губах считаются серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в головной мозг. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения часто носят профузный характер. Нередко единственным симптомом болезни являются меноррагии, появляющиеся в начале периода полового созревания. Кровотечения при удалении зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов и дней. Но после остановки они, как правило, не возобновляются.

Увеличение размеров селезенки не характерно для хронической ИТП, хотя иногда при ультразвуковом исследовании удается выявить умеренную спленомегалию. Каких-либо специфических изменении в селезенке при ИТП не возникает. При морфологическом исследовании обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, выражающаяся в расширении зародышевых центров фолликулов, появлении широкой перифолликулярной зоны из молодых лимфоидных элементов. Размеры печени при ИТП также обычно не изменены. При исследовании периферической крови выявляется снижение количества тромбоцитов (всегда < 150 х 10⁹/л, нередко вплоть до нуля). В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 х 10⁹/л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Если развивается анемия, то она в большинстве случаев является железодефицитной (в результате кровопотерь). У некоторых больных анемия, как и тромбоцитопения, иммунного генеза с положительной пробой Кумбса. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличено. Лейкопения наблюдается при сочетанном поражении двух или трех ростков кроветворения. Время кровотечения у больных с ИТП удлинено, ретракция кровяного сгустка снижена.

Лечение ИТП.При лечении аутоиммунных тромбоцитопений любого генеза традиционным является применение кортикостероидных гормонов (в первую очередь), внутривенных иммуноглобулинов, спленэктомии и цитостатических иммунодепрессантов.

Спонтанное выздоровление у взрослых с хронической ИТП отмечается крайне редко. При уровне тромбоцитов > 50 х 10⁹/л при отсутствии геморрагического синдрома показаний для терапии нет. Однако при уровне тромбоцитов 20-30 х 10⁹/л и < 50 х 10⁹/л и геморрагическом синдроме (или выявлении факторов риска возникновения кровотечений, таких как гипертензия, язвенная болезнь желудка или активный образ жизни) больные нуждаются в лечении.

У взрослых пациентов с хронической ИТП глюкокортикоиды считаются стандартным методом лечения и используются в качестве инициальной терапии при умеренной и тяжелой тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями. ГК показаны взрослым больным с ИТП при количестве тромбоцитов < 30 х 10⁹/л (в том числе при отсутствии клинических проявлений), с минимальной пурпурой, а также при выраженном геморрагическом синдроме. В последние годы все большее применение при лечении ИТП находят внутривенные иммуноглобулины (IgG), которые угнетают образование антител. Чаще их используют у больных, резистентных к ГК или другим методам лечения, хотя применяют и в качестве метода первичной терапии. В комплексной терапии больных ИТП используют также антитимический (АТГ) и антилимфоцитарный (АЛГ) иммуноглобулины.

При неполном и нестабильном эффекте лечения больных с ИТП (обычно через 3-4 месяца от начала терапии) возникают показания к спленэктомии. Спленэктомия проводится не ранее чем через 1 год после установления диагноза. Наибольшие трудности в терапевтическом плане представляют собой больные ИТП после неэффективной спленэктомии, у которых возврат к гормональной терапии оказывается безрезультатным или дает временный и нестойкий эффект даже при применении высоких доз гормонов. Этим больным показана терапия цитостатическими иммунодепрессантами в сочетании с кортикостероидными гормонами. Однако следует подчеркнуть, что применение иммунодепрессантов до спленэктомии нерационально, так как такое лечение ухудшает условия для последующей операции, без которой редко удается обойтись. Кроме того, у молодых пациентов и детей лечение цитостатическими препаратами чревато мутагенным эффектом и бесплодием. Поэтому использование цитостатических препаратов — это скорее терапия «отчаяния» в случае неэффективной спленэктомии.

Симптоматическое лечение геморрагического синдрома при тромбоцитопении включает местные и общие гемостатические средства. Рационально применение АКК, адроксона, аскорбиновой кислоты, аскорутина и других средств. Местно, особенно при носовых кровотечениях, широко используют гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, адроксон, местную криотерапию и АКК. Показания к переливанию эритроцитов должны быть строго ограничены (глубокая острая анемия), причем во избежание повторной иммунизации больного лейкоцитарным и тромбоцитарным детритом переливают только отмытые эритроциты, доза которых подобрана индивидуально. Вопрос о необходимости переливания тромбоцитов при иммунных тромбоцитопениях спорен.

Прогноз.Прогноз относительно жизни большей частью благоприятный. У преобладающего большинства детей (80-90%) ИТП заканчивается спонтанным выздоровлением в результате терапии

или без нее. Выздоровление наступает, как правило, в течение 6 месяцев, поскольку антитромбоцитарные антитела могут циркулировать в крови до 3-6 месяцев. Больные хронической ИТП нуждаются в постоянном наблюдении. Профузные кровотечения при тяжелой форме могут представлять смертельную опасность.

Гемофилия.

Гемофилия — наследственное заболевание, которое передается как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями факторов свертывания крови VIII/IX и характеризующееся тяжелыми массивными кровотечениями различной локализации.

Гемофилия как наследственное заболевание было описано еще в Талмуде в V в. н. э., однако современное знание и научное исследование гемофилии ведет отсчет с конца XX в. Исследования, проведенные в 50-х гг., показали, что имеются, по меньшей мере, две формы гемофилии. Одна из них — классическая, названная гемофилией А, вызвана отсутствием или недостатком фактора VIII, известного также как антигемофильный фактор (АГФ), или антигемофильный глобулин (АГГ). Другая форма, получившая название гемофилия В, обусловлена недостаточностью фактора IX, известного также как антигемофильный фактор В, или фактор Кристмасса. Гемофилии А и В сходны по наследованию и клинически неотличимы.

Наследование гемофилии. Гены, ответственные за синтез факторов VIII и IX, расположены на Х-ромосоме и, как отмечалось выше, наследуются как рецессивный признак. По правилам насле-дования заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, все дочери больного гемофилией являются облигатными носительницами патологического гена, а все его сыновья — здоровыми. У носительниц в 25% случаев имеется риск рождения больного мальчика и в 25% — девочки-передатчицы (если принять всех возможно рожденных детей за 100%).

Эпидемиология. По данным ВОЗ, гемофилия А встречается в одном случае на 10 тысяч мужского населения, гемофилия В - 1 случай на 50 тысяч. В Швеции гемофилия А встречается с частотой 2 случая на 10 тысяч мужского населения, гемофилия В — 1,3 на 50 тысяч (Lethagen S., 2002).

Диагностика гемофилии основывается на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях и результатах лабораторного обследования.