Глава ii. рефлекторно-двигательная функция, периферические и центральные параличи

Основа нервной деятельности — рефлекс. Существует боль­шое количество разнообразных рефлексов: от простых до са­мых сложных, от врожденных до приобретенных. Все рефлексы могут быть подразделены на две группы: безусловные и услов­ные; однако между теми и другими существует зависимость, обусловленная историей развития.

Безусловными рефлексами называются постоянные и вро­жденные реакции на различные воздействия из внешнего и внутреннего мира, осуществляющиеся при посредстве нервной системы. Они являются непременными компонентами всех сложных актов жизнедеятельности. На основе безусловных реф­лексов в результате индивидуального опыта вырабатываются новые, временные связи — условные рефлексы. Последние фор­мируются в высших отделах нервной системы. «Большим полу­шариям принадлежит особая функция, формирование условных рефлексов, т. е. связывание с известной физиологической дея­тельностью таких агентов, которые раньше с этой деятельно­стью связаны не были. Все эти новые связи образуются при помощи врожденных связей» (И.П. Павлов).

У человека при всей сложности его высшей нервной деятель­ности, связанной с корой больших полушарий, существует, есте­ственно, громадное количество и постоянных, врожденных свя­зей и реакций, безусловных рефлексов, иногда достаточно сложных, осуществляемых через посредство низших отделов центральной нервной системы — спинного мозга, мозгового ствола и подкорковых ганглиев.

С рассмотрения этой группы рефлексов, осуществляемых через посредство сегментарного аппарата, мы и начинаем эту главу.

В основе рефлекторной деятельности лежит: 1) восприятие раздражения и 2) перенос его на реагирующий орган. Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствитель­ными аппаратами; второе — эфферентными, или двигательными. Те элементы нервной системы, которые осуществляют превра­щение раздражения в ответную реакцию, т. е. обеспечивают рефлекс, именуются рефлекторной дугой. Следовательно, каждый рефлекс имеет соответствующую ему рефлекторную дугу.

Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов (иногда и больше), по которым передается нервный им­пульс. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и проводит его в пределы центральной нервной системы, назы­вается афферентной, центростремительной; та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, осуществляющему реак­цию, именуется эфферентной, или центробежной. Иногда, как сказано, рефлекторная дуга состоит только из двух нейронов; чаще между афферентным и эфферентным звеньями существует еще, по крайней мере, одно звено рефлекторной дуги, которое принимает раздражение с периферии и перерабатывает его в центробежный импульс, проводимый уже эфферентной частью. Этот третий, так называемый «вставочный», нейрон именуется «сочетательной» частью рефлекторной дуги, которая в этом случае состоит уже из трех частей: афферентной, сочетатель­ной и эфферентной.

В качестве примера рассмотрим рефлекторную дугу колен­ного рефлекса.

Как известно, нанесение раздражения на lig. patellae (напри­мер удар по нему молоточком) вызывает ответное сокращение m. quadricipitis и разгибание голени; возникающий в нервных чувствительных окончаниях сухожилия импульс проводится чувствительными волокнами нерва в клетки (находящиеся в межпозвоночном ганглии) и по аксонам их, через задний чув­ствительный корешок, — в задний рог спинного мозга. Здесь центростремительная, афферентная часть рефлекторной дуги может заканчиваться, передавая импульс на «вставочный нейрон» (сочетательная часть рефлекторной дуги), который и устанавливает контакт с двигательными клетками передних ро­гов. От последних импульс по двигательным волокнам перед­него корешка и нерва достигает мышцы, вызывая ее сокраще­ние (центробежная, или эфферентная, часть рефлекторной дуги). Это — пример рефлекторной дуги, состоящей из трех нейронов. Возможна передача импульса и непосредственно с цент­ростремительного нейрона на центробежный; в этих случаях волокно афферентного нейрона подходит и контактирует с клеткой переднего рога без посредства вставочного нейрона; следовательно, здесь рефлекторная дуга состоит из цепи только двух нейронов: афферентного и эфферентного (рис. 6).

Рефлексы осуществляются как при посредстве гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатуры. Рассмотрим вторую группу рефлексов.

Рис. 6. Схема рефлекторной дуги колен­ного рефлекса.

1 — чувствительное волокно нерва; 2 — клетка чувствительная) межпозвоночного ганглия; 3 — волокна заднего чувствительного корешка; 4 — вставочный нейрон; 5 — клетка переднего рога; 6 — двигательное волокно переднего корешка и периферического нерва.

По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на рефлексы поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (сухожильные, периостальные). Поверх­ностные рефлексы, вызываемые раздражениями, наносимыми на поверхностные ткани организма, вызываются прикосновением, штрихом, уколом. Глубокие рефлексы, получаемые в ответ на раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями глубо­ких тканей, вызываются обычно ударом перкуссионного (лучше специального неврологиче­ского, более тяжелого) мо­лоточка или растяжением сухожилий и мышц.

У человека количество безусловных рефлексов, ко­торые могут быть вызваны теми или иными раздраже­ниями, достаточно велико. Наибольшего внимания за­служивают те из них, ко­торые отличаются значи­тельным постоянством. По­этому ограничимся рассмо­трением только той неболь­шой части рефлексов, кото­рые постоянно исследуются в неврологической практи­ке и входят в обязательную программу исследования нервной системы. В своем изложении мы будем при­держиваться порядка исследования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, рефлекторную дугу и методику вызывания.

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Относится к глубоким, периостальным реф­лексам. Ответной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi). Рефлекторная дуга: r. ophthalmicus (I ветвь трой­ничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, n. facialis.

Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхност­ный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век; рефлекторная дуга та же, что и у над­бровного рефлекса[3].

Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпаделю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией яв­ляется сокращение жевательных мышц (m. masseteris), вызы­вающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Реф­лекторная дуга: чувствительные волокна r. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные во­локна и ядро IX и Х нервов (nn. glosso-pharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.

Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.

Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одно­стороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой мягкого нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.

Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. bicipitis, вызывается ударом молоточка по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реакцией является сокра­щение названной мышцы и сгибание в локтевом суставе. Реф­лекторная дуга: n. musculo-cutaneus, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Глубокий, сухожильный рефлекс. Для вызыва­ния его исследующий берет своей левой рукой кисти исследуе­мого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, не напряжена. Удар молоточком на­носится коротко, отрывисто и притом точно по сухожилию двух­главой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследо­вании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухожилие, прижать его мякотью кон­цевой фаланги, и удар молоточком нанести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследуемого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.

Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. tricipitis, получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, что вызывает ее сокращение и разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5 — 2 см выше olecranon. Исследуется рефлекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследующего, рука иссле­дуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под пря­мым, иногда лучше под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследовать и другим способом: взять руку исследуемого за плечо несколько выше локтя и держать ее, требуя полного рас­слабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно: сгибание в локтевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над olecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: n. radialis, VII и VIII шей­ные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухожильный.

Пястно-лучевой, или карпо-радиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, пронации и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании реф­лекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна нахо­диться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удер­живается на весу, либо обе руки свободно и симметрично рас­полагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуе­мого.

Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculo-cutaneus; V, VI, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.

Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Реф­лекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.

Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фа­лангу III или IV пальца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией является сгибание ос­новной и разгибание концевой фаланг большого пальца.

Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на производимое сгибание пальцев и кисти.

Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Осо­бым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной реф­лекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс.

Штриховые раздражения должны быть быстрыми, нано­ситься несколько заостренным предметом (гусиное перо, спич­ка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рис. 7.

Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII грудные сегменты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного прес­са. Рефлексы кожные, поверхностные.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по автору) по­стукиванием молоточком по лобку, на 1 — 1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соот­ветствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожилий брюшных мышц (DVII — DХII сегменты спинного мозга); могут служить иногда дополнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюш­ных рефлексов.

Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В.М. Бех­теревым косто-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в ре­зультате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от соско­вой линии.

Рефлекс кремастера, или яичковый, вы­зывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягивание кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в норме неравномерный (по-видимому, из-за неоди­наковой подтянутости яичек в мошонке). Рефлекторная дуга: n. genito-femoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс поверх­ностный, кожный (см. рис. 7).

Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточком по lig. petellae ниже коленной чашечки, в резуль­тате чего происходит сокращение m. quadricipitis и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при ле­жачем положении больного на спине. Удобнее подойти к иссле­дуемому с правой его стороны; левая рука подводится под ко­ленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног дол­жна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары молоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные рефлексы порознь, при этом одна нога перекинута через другую; интенсивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положенной на бедре сверху левой рукой. Нако­нец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под прямым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.

Рис. 7. Направление штрихов при исследо­вании рефлексов брюш­ных и кремастера.

Рис. 8. Подошвенный рефлекс.

Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.

Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за не­умения больного достаточно расслабить мускулатуру ног. В та­ких случаях применяют обычно прием Ендрашека: исследуе­мому предлагается сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны; можно предложить больному сжать зубы, счи­тать, задавать ему вопросы для отвлечения внимания.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis, III и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; происходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследования таков: исследуе­мый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край; руки опираются о сте­ну или держат спинку сту­ла. Можно исследовать больного и в лежачем поло-женин, на животе; обе сто­пы захватываются за паль­цы и удерживаются в согну­том под прямым углом в го­леностопных суставах по­ложении левой рукой исследующего (подходить удобнее с пра­вой стороны больного), после этого наносятся последователь­ные удары молоточком по левому и правому ахиллову сухожилию.

Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или за­остренным предметом на внутренний или, лучше, наружный край подошвы. Направление штриха может быть снизу вверх или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым на­жимом, с усилением его к концу раздражения. Ответной реак­цией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе или большей интенсивности раздражения — и разгибание стопы со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах (отдергивание ноги). Исследование производится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.

Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и I крест­цовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.

Подошвенный рефлекс в том виде, в каком он здесь описан и который присущ неповрежденной нервной системе человека, достигшего возраста 1—1,5 лет, является типом реакции, ви­доизмененной развившейся корой головного мозга одновре­менно с выработкой у ребенка вертикального положения тела и ходьбы. У малых детей существует, а у больных с поврежден­ной пирамидной системой (разобщение с корой головного моз­га) возникает тот тип подошвенного рефлекса, или феномен Бабинского, о котором будет сказано ниже.

Таблица 2

Рефлекс	Вид его	Мышцы	Нервы	Сегменты
Надбровный	Глубокий, периостальный	M. orbicularis oculi	N. trigeminus (V) — n. Facialis (VII)	Продолговатый мозг и мост
Корнеальный	Поверхностный со слизистой оболочки	То же	To же	То же
Нижнечелюст­ной	Глубокий, периостальный	M. masseter	N. trigeminus — r. Mandibularis (чувствитель­ный и двига­тельный)	»
Глоточный	Поверхностный, со слизистой оболочки	Mm. constrictores pharyngis и др.	N. glossopharyngeus, n. Vagus (чувстви­тельный и двигательный)	Продолговатый мозг
Нёбный (мягко­го нёба)	То же	Mm. levatores veli palatini	То же	То же
Сгибательно-локтевой	Глубокий, сухо­жильный	M. biceps	N. musculo-cutaneus	СV — СVI
Разгибательно-локтевой	То же	M. triceps	N. radialis	СVII — СVIII
Карпо-радиальный	Глубокий, периостальный	Mm. pronatores, flexores digitorum, brachioradialis, biceps	N. medianus, n. radialis, n. musculo-cutaneus	СV — СVIII
Лопаточно-плечевой	То же	Mm. teres ma­jor, subscapularis	N. subscapularis	СV — СVI
Верхний брюш­ной	Поверхностный, кожный	Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis	Nn. intercostales	DVII — DVIII
Средний брюш­ной	То же	To же	To же	DIХ-DХ
Нижний брюш­ной	»	»	»	DХI-DХII
Кремастерный	Поверхностный, кожный	M. cremaster	N. genitofemoralis	LI-LII
Коленный	Глубокий, су­хожильный	М. quadriceps	N. femoralis	LIII — LIV
Ахиллов	То же	М. triceps surae	N. tibialis (n. ischiadi-cus)	SI — SII
Подошвенный.	Поверхностный, кожный	Mm. flexores digitorum pedis и др.	N. ischiadicus	lv — si
Анальный	То же	M. sphincter ani	Nn. ano-coccy-gei	SIV — SV

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода; сокращается его круговая мышца (m. sphincter ani). Рефлекторная дуга: nn. anococcygei, IV и V крестцовые сег­менты. Рефлекс поверхностный, кожный.

Рефлекторные дуги перечисленных рефлексов приведены в табл. 2.

ИЗМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОВ

Рефлексы могут изменяться в сторону: 1) понижения или утраты их, 2) повышения и 3) извращения. Наконец, в патоло­гических условиях могут появляться новые рефлексы, в нор мене вызываемые.

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетатель­ном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нерв­ной системы. Так, некоторые рефлексы у известного числа здоро­вых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухо­жильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и все­стороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Брюшные рефлексы, как кожные, так и глубокие, понижаются или исче­зают не только при поражении их рефлекторных дуг, но и при разобщении соответствующих им спинномозговых сегментов (DVII — DХII) с корой голов­ного мозга, т. е. при поражении пирамидных путей. Объясняется это тем, что брюшные рефлексы не являются врожденными, а вырабатываются в связи с развитием коры головного мозга и пирамидной системы в течение индиви­дуальной жизни. Появление их совпадает с временем выработки у ребенка вертикального положения тела. Брюшные рефлексы, таким образом, стимули­руются корой головного мозга и поэтому исчезают при разобщении с ней. По­нятно, что они угасают также и при перерыве их рефлекторных спинальных дуг.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на уси­ление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повы­шения рефлексов является поражение пирамидных путей — си­стемы через которую передаются тормозящие влияния коры го­ловного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.

Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы. Клонусы представляют со­бой ритмические сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растяжения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызы­ваемых непрерывающимся растяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашки и стопы.

Клонус коленной чашки вызывается резким смещением ко­ленной чашки книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными ногами. Коленная чашка захватывается большим и указательным пальцами иссле­дующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается сухо­жилие m. quadricipitis, прикрепляющего мышцу к верхнему краю сумки коленной чашки, что при очень высоком коленном реф­лексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение мышцы; растяжение сухожилия не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за другим, обусловливая ритмическое движение коленной чашки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении ис­следуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дисталь­ную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возни­кают (при крайней степени живости ахиллова рефлекса) ритми­ческие движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашки и стопы суть лишь показа­тели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических, клонусы при неврозах, фи­зиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточ­но стойки, всегда равномерно выражены с обеих сторон и не со­провождаются другими органическими симптомами.

Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко; чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообразного разгиба­ния ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда является признаком поражения нервной системы, то не­равномерность их всегда указывает на существующее органиче­ское заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким образом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их дол­жно производиться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д. должны наноситься точно и быть одинако­вой силы при исследовании справа и слева; желательно не огра­ничиваться однократным исследованием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извра­щенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т. е. при пораже­нии нервной системы.

К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой, относятся следующие.

Назо-лабиальный рефлекс (М.И. Аствацатуров), вызывае­мый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реак­ция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс — та же реакция, возникающая при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к губам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчеркивает С.И. Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного мо­лоточка: еще до удара им возникает «хоботковое» вытягивание губ вперед (сокращение m. orbicularis oris).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско — Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне. т. е. нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

Перечисленные «оральные» рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожден­ных и в младенческом возрасте. Появление их характерно для так называемого псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлекторных центров с корой головного мозга вы­падают тормозящие влияния последней на сосательные автома­тические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым «аксиальным» (М.И. Аствацатуров) рефлексам, т. е. к тем ви­дам двигательных реакций, которые вызываются с «оси» тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными ораль­ные рефлексы могут быть повышены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т. е. при экстрапирамидном парезе (гл. VII).

На верхних конечностях в патологических условиях (при по­ражении пирамидных путей) может возникать ряд новых пато­логических рефлексов. Чаще других исследуется верхний сим­птом Россолимо: сгибание концевой фаланги большого пальца при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II — V пальцев исследуемого при свисающей свободно кисти. Моди­фикацией методики является прием Е.Л. Вендеровича: при супинированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка согнутых II — V пальцев. Другие патологические рефлек­сы намечены слабо или не вызываются вовсе, почему большого распространения в клинике не получили. Упомянем только о рефлексе Клиппель — Вайля: при пассивном разгибании II — V пальцев кисти большой палец рефлекторно сгибается. Фено­мен наблюдается при центральном параличе или парезе верхней конечности (поражении пирамидных путей). В норме же проис­ходит разгибание большого пальца.

Основную и практически весьма важную группу патологиче­ских рефлексов составляют патологические рефлексы, обнару­живаемые на стопе. Кардинальными из них являются следую­щие.

Симптом Бабинского — извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штри­ховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздра­жение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолиро­ванное, иногда с одновременным разведением остальных паль­цев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при централь­ных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV — SI сегментов).

Симптом Россолимо — рефлекторное сгибание II — V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева — то же сгибание пальцев при постуки­вании молоточком по передне-наружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по по­дошве под пальцами; ответным рефлекторным движением яв­ляется подошвенное сгибание II — V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности tibiae сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского. Симптом Гордона — такое же рефлекторное разгибание боль­шого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц.

Симптом Шеффера — рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожилия.

Симптом Гиршберга — сгибание и поворот стопы кнутри, вы­зываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуссепа — отведение V пальца при штриховом раз­дражении наружного края стопы. Описан как симптом экстрапи­рамидного пареза; по нашему мнению, является частным (не­полным) проявлением знака веера, т. е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего двигатель­ного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вы­рабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т. е. до 1 — 1,5 лет. В связи с развитием коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и могут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележащих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (суборди­нирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных реф­лексов, практически более ценные, имеющие наибольшее значе­ние в клинической практике. Описано большое количество дру­гих патологических стопных феноменов: они отличаются от опи­санных обычно только местом и характером наносимого раздра­жения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыль­ной флексии большого пальца или сгибанию остальных пальцев. Защитные рефлексы также являются одним — из симптомов поражения пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при поперечном поражении спинного мозга (разобщение ни­жележащих сегментов последнего от головного мозга). Вызы­ваются лучше всего щипком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подош­венным сгибанием пальцев стопы, производимым исследовате­лем (В.М. Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализованная нижняя конечность при названных раздражениях «отдерги­вается», непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах («реакция укорочения»); противопо­ложная конечность (предварительно согнутая) при этом рас­прямляется, разгибаясь в суставах («реакция удлинения»). По­очередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию «автоматизма» ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухолью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней границе поперечного по­ражения спинного мозга на основании исследования защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуральные, рефлексы (рефлексы положения) представ­ляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автомати­чески регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в по­кое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере затор­можены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсив­ностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных живот­ных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением рас­стройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие.

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми глазами производит максимальный поворот головы вправо; обе руки при этом несколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и при­поднимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ослаблен или утрачен при поражении экстрапирамидной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае моз­жечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются впе­ред в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает небольшая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и моз­жечковых поражениях.

Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления постуральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных забо­леваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.

ДВИЖЕНИЯ, ИХ РАССТРОЙСТВА

Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений имеет значение целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения прими­тивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлектор­ного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разо­бранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные автоматизмы, осуществляемые не только сегментарным аппара­том, но и более высокими отделами нервной системы, в частно­сти за счет экстрапирамидных иннервации. Ряд еще более слож­ных движений осуществляется не только за счет иннервации эк­страпирамидной системы и сегментарного аппарата, но и при известном участии коры головного мозга, например ходьба в обычных условиях. Наконец, существует многочисленная кате­гория движений, при которых участие коры головного мозга яв­ляется основным, а иннервации экстрапирамидные и сегментар­ные — лишь подсобными. Сюда относится ряд целенаправленных действий, осуществляющих сложные акты двигательного пове­дения человека (праксии).

Движения, возникающие в результате корковых иннерва­ции, выработанные в жизненном опыте и являющиеся, по су­ществу, условными рефлексами, обычно называются «произ­вольными»; автоматические рефлекторные движения могут быть названы «непроизвольными».

Для осуществления «произвольного» движения необходимо, в частности, чтобы импульсы, возникшие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из коры происходит по цепи, состоящей из двух нейронов: 1) централь­ного двигательного и 2) периферического двигательного нейрона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus cortico-muscularis).

Центральный двигательный нейрон начинается от области коры, расположенной кпереди от роландовой борозды в перед­ней центральной извилине, — в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в lobulus paracentralis (см. рис. 65 и 67).

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдель­ных мышечных групп, имеют расположение, обратное располо­жению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности — в верхних отделах передней центральной изви­лины, верхней конечности — в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани — в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений ту­ловища и в заднем отделе средней лобной извилины — поворота головы и глаз в противоположную сторону. Иннервация муску­латуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с муску­латурой левой половины тела, а левое — с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

Центральный двигательный нейрон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, проходят в составе волокон согопае radiatae белое вещество полушарий и двумя проводниками, т. е. tractus cortico-bulbaris (от нижнего отдела передней централь­ной извилины) и tractus cortico-spinalis (от верхних двух тре­тей извилины), проходят через внутреннюю капсулу (capsula interna).

Внутренняя капсула расположена между большими ганг­лиями основания; она представляет собой полосу белого ве­щества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Capsula interna делится на переднее бедро (между nucleus caudatus и n. lenticularis), заднее бедро (между nucleus lenticularis и thalamus opticus) и колено (место перегиба, genu capsulae internae, см. рис. 55).

Tractus cortico-bulbaris (центральные нейроны для мускула­туры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области ко­лена внутренней капсулы; tractus cortico-spinalis, иначе называе­мый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы (см. рис. 55, V).

В направлении своем книзу оба названных проводника пе­реходят из внутренней капсулы в ножки мозга, занимая сред­ние две трети основания их. Tractus cortico-bulbaris расположен здесь медиально, tractus cortico-spinalis — латерально (см. рис. 53).

В мосту (pons Varolii) двигательные проводники распола­гаются также в основании. Проходящими здесь поперечно и пе­рекрещивающимися волокнами средних ножек мозжечка (tractus ponto-cerebellares) пирамидные пути разделяются на ряд от­дельных пучков, сливающихся снова 'в общий проводник в про­долговатом мозге.

В 'продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в ос­новании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды (см. рис. 48).

На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (tractus cortico-spinales) подвергаются неполному пере­кресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка (см. рис. 9, 16).

Волокна tractus cortico-bulbaris заканчиваются в двигатель­ных ядрах черепномозговых нервов (отсюда другое название проводника — tractus cortico-nuclearis), tractus cortico-spinalis — в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с централь­ных двигательных нейронов передаются на периферические. Пе­риферические двигательные нейроны для мускулатуры жева­тельной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из моторных клеток двигательных ядер черепных нервов с их аксонами, со­ставляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждаю­щего, подъязычного). Клетки периферических двигательных нейронов для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и про­межности расположены в передних рогах спинного мозга; ак­соны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномоз­говых нервов.

Рис. 9. Ход пирамидных путей.

Таким образом, импульсы из коры головного 'мозга прово­дятся по цепи двух нейронов (центрального и периферического) к мышце. Корковая иннервация мускулатуры — преимуществен­но перекрестная, так как волокна центральных двигательных нейронов в большинстве своем переходят на противоположную сторону и устанавливают связи с противоположными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга.

Перекрест волокон tractus cortico-spinalis происходит сразу на границе продолговатого и спинного мозга; волокна же trac­tus cortico-bulbaris подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов («надъядерный» перекрест).

При поражении центральных двигательных путей расстрой­ства движений, понятно, возникают в мускулатуре противопо­ложной стороны тела, однако не во всей: ряд мышечных групп остается непораженным. Это объясняется наличием так назы­ваемой двухсторонней корковой иннервации, существующей для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности. Суть 'в том, что к части двига­тельных ядер черепных нервов и к некоторым уровням перед­них рогов спинного мозга волокна центральных двигательных нейронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, но и своего полушария. Понятно, что при одностороннем центральном поражении выпадают функ­ции только мышечных групп, односторонне (только из противо­положного полушария) иннервируемых. Таковыми оказываются конечности, язык и нижний отдел лицевой мускулатуры, что мы и наблюдаем при так называемой гемиплегии; мускулатура же шеи, туловища, промежности и большая часть мышц, иннерви­руемых черепными нервами, остается при этом не пораженной.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигатель­ный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При. перерыве кортико-мускулярного пути про­ведение импульса невозможно, и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется не параличом, а парезом.

По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность); гемиплегии (паралич од­ной половины тела), параплегии (поражение двух симметрич­ных конечностей, верхних или нижних); тетраплегии (парализо­ваны все четыре конечности).

Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например, лучевого, локтевого и т.д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных нейронов возни­кает центральный паралич; при поражении периферических нейронов — периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича; в остальном симптоматология их резко разли­чается.