Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сустава 2 страница

Рис. 378. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления в головках бедренных костей ядер окостенения. 1—угол вертлужной впадины, 2— интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), 3—медиальный выступ проксимального конца бедренной кости (“шеечная шпора”), 4 — линия Eriacher в нормальных условиях пересекает середину или наружную часть видимого конца бедренной кости.

От угла крыши вертлужной впадины на видимую часть бедра проводят каудально линию Eriacher (Ombredanne, Perkins). В нормальных условиях она должна попасть на середину или немного кнаружи от середины окостеневшего конца бедренной кости (рис.378). Если линия Eriacher пересечет медиальную часть шейки или если “шеечная шпора” окажется расположенной кнаружи от указанной линии, то говорят об увеличенном отстоянии проксимального конца бедра от таза и тем самым о наружном смещении еще невидимой на рентгенограмме хрящевой головки (рис. 379). Измеряют расстояние между “шеечной шпорой” и наружной поверхностью тазовой кости. Для этого проводят через “шеечные шпоры” линию, параллельную межвертлужной линии, и определяют расстояние края седалищной кости от “шпоры” (D1>D2). Удаленность выступа “шеечной шпоры” от таза указывает на степень смещения головки (предвывих, подвывих, вывих).

Рис. 379. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления в головках ядер окостенения: 1,2 — углы вертлужных впадин, 3 — “шеечная шпора”, 4 — линия Eriacher. Расстояние “шеечной шпоры” до седалищной кости D1больше D2— правосторонний врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра нарушает нормальные темпы окостенения подвздошных костей. При двустороннем вывихе, когда в одном из суставов изменения резче выражены, чем в другом, например, когда в одном тазобедренном суставе—вывих, а в другом—подвывих или в одном подвывих, в другом — дисплазия, то отстают в своем развитии все три кости таза — подвздошная, лонная я седалищная, больше на стороне с резче выраженными изменениями. Задержка развития проявляется замедленной оссификацией таза. Разница в оссификации тазовых костей у ребенка еще резче обнаруживается при одностороннем врожденном вывихе бедра, когда противоположный тазобедренный сустав здоров, что хорошо видно при сравнительной рентгенографии суставов.

Задержку окостенения трех тазовых костей, видимую на рентгенограмме, называют дисплазией тазобедренного сустава, которая, как полагают, предшествует эктопии головки бедра. Замедленное развитие лонной и седалищной костей не имеет, по-видимому, практического значения. Задержка же развития подвздошной кости имеет большое клиническое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное развитие вертлужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Причиной ацетабулярной дисплазии, уродующей свод (или, как говорят, крышу) впадины, является главным образом деформация хрящевого labrum acetabulare (лимбуса).

Рентгенологический признак ацетабулярной дисплазии — увеличенная крутизна свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон крыши вертлужной впадины (т. е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует возрасту ребенка —чем моложе ребенок, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышающий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную степень ацетабулярной дисплазии.

У новорожденного и у младенца до появления ядра окостенения в головке бедра угол наклона крыши вертлужной впадины на рентгенограмме равен 25—29°. Увеличение угла наклона свидетельствует об ацетабулярной дисплазии.

На скиаграмме врожденной дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое от-стояние “шеечной шпоры” от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины (рис. 380).

Рис. 380. Врожденный вывих бедра у младенца. Рентгенологические признаки дисплазии. Ацетабулярный угол справа 23°, слева 27°. Неравномерное окостенение лонно-седалищного синхондроза (справа 5 мм, слева 7 мм), отстояние «шеечной шпоры» справа 7 мм, слева 5 мм.

Третьим признаком вывиха до появления ядра окостенения головки является изменение отношений запирательно-бедренной дуги (Shenton— Menard) к внутреннему контуру шейки бедра. Эти отношения хорошо различимы в младенческом возрасте и даже у новорожденного (см. рис. 373). Отчетливее отношения дуги видны на рентгенограмме тазобедренного сустава в более старшем возрасте.

Подытоживая рентгенологические симптомы врожденного вывиха до появления в головке бедра ядра окостенения, следует назвать: 1) увеличение сравнительно с возрастной нормой угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия); 2) отношение линии Erla-cher к проксимальному концу бедренной кости; 3) отстояние “шеечной шпоры” от наружного края седалищной кости; 4) перерыв дуги Shenton—Menard; 5) асимметрия формы крыльев подвздошных костей и седалищно-лонных синхондрозов.

Рис. 381. Врожденный двусторонний вывих бедер. Ось диафкза бедренной кости, продленная по направлению к тазу, располагается выше вертлужной впадииы (если снимок сделан при максимальном разведении ножек).

Хорошим приемом для проверки полученных данных является рентгенограмма тазобедренных суставов, изготовленная при максимальном разведении ножек младенца. Продольная ось диафиза бедренной кости при вывихе располагается выше вертлужной впадины (рис. 381).

Рис. 382. Скиаграмма тазобедренных суставов после появления в головках ядер окостенения: / — интерадетабулярная линия (Hilgenreiner). 2 -.линия Eriacher.

Рентгенодиагностика врожденного вывиха после появления в головке ядра окостенения. Появление ядраокостенения в головке бедренной кости облегчает рентгенологический диагноз врожденного вывиха бедра. Для определения локализации ядра окостенения проводят интерацетабулярную линию (см. выше) и опускают на нее перпендикуляр (линию Eriacher) из угла крыши вертлуж-ной впадины, продолжая его до пересечения с окостеневшей частью конца бедренной кости. В нормальных условиях ядро окостенения головки бедра появляется и остается лежать большей своей частью во внутреннем нижнем квадранте креста, образованного пересечением линий межвертлужной (Hilgenreiner) и Eriacher (рис. 382). Если ядро окостенения лежит над межвертлужной линией или кнаружи от линии Eriacher, то имеется вывих (рис. 383).

Рис. 383. Двусторонний врожденный вывих бедра. Ядра окостенения головок бедер лежат кнаружи от линии Eriacher.

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz. Ее проводят через у-образный хрящ вертлужной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель между подвздошной и остальными костями таза на две равные части.

В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения пополам (рис. 384). Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения,то имеется вывих. При подвывихе линия пересекает нижнюю часть ядра головки. Раннее появление ядра окостенения отмечено в два-четыре месяца жизни младенца, обычно же оно наблюдается позже. При врожденном вывихе ядро окостенения появляется в головке бедра со значительным опозданием.

Ядро окостенения головки на стороне вывиха бывает меньше, чем на здоровой. На здоровой стороне оно растет быстрее, чем на вывихнутой, вследствие чего разница в величине между обеими сторонами увеличивается. В первые четыре месяца жизни разница может быть невелика, на 9—10-м месяце жизни ядро окостенения вывихнутой головки составляет обычно 2/3 нормальной величины, к 12 месяцам жизни— половину. При двустороннем вывихе величина ядер окостенения с обеих сторон различная, ядро окостенения меньше на стороне с большими изменениями (рис. 385).

Рис. 384. Отношение линииLanz (L) к ядру окостенения головки бедра. Справа норма (D), слева подвывих (S).

Ведущие рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра после появления в головках бедер ядер окостенения следующие (см. рис. 367, 386): 1) задержка нормального окостенения таза и бедренной кости (неравенство ядер окостенения головок, лонно-седалищных синхондрозов, крыльев подвздошных костей); 2) замедленное формирование или остановка развития вертлужной впадины (большой угол наклона крыши вертлужной впадины—свыше 35°, иногда полное отсутствие угла вертлужной впадины—ацетабулярная дисплазия); 3) смещение кнаружи (от линии Eriacher) и кверху (от линии Hilgenreiner) ядра окостенения головки и вершины окостеневшей части большого вертела бедра; 4) увеличение расстояния между “шеечной шпорой” и седалищной костью свыше 7,5 мм; 5) перерыв дуг Shenton—Menard и Calve.

Рис. 385. Ядро окостенения головки на стороне вывиха меньше, чем на здоровой.

Рис. 386. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра после появления ядер окостенения в головках бедер. Левосторонний вывих бедра (S). Высокое расположение уменьшенного ядра окостенения головки, увеличение наклона крыши вертлужной впадины (a2), большее отстояние шеечной «шпоры» от седалищной кости (d2).

В более позднем возрасте, старше 18 месяцев жизни, вторичные изменения суставного комплекса бывают настолько значительными, что их необходимо выявлять и учитывать при составлении плана лечения врожденного вывиха бедра. Одновременно с вправлением вывиха иногда бывает необходима оперативная коррекция вторичных изменений суставного комплекса. Без коррекции вторичные изменения могут при вправлении привести к неправильной центрировке головки во впадине, обусловленной дискордантными изменениями головки и вертлужной впадины. Учитывают описанные выше особенности строения головки и впадины: 1) размеры, форму и положение головки бедра; 2) истинные углы—шеечно-диафизарный и антеторсии; 3) положение вертлужной впадины — угол входа во впадину во фронтальной и в сагиттальной плоскостях; 4) угол наклона крыши вертлужной впадины; 5) глубину впадины (индекс впадины).

Сравнительное сопоставление формы с положением головки бедра и вертлужной впадины дает возможность выявить до вправления взаимное их соответствие, надобность коррекции изменений и степень коррекции.

После вправления учитывают отношение головки к вертлужной впадине. Определяют: 1) центрирование головки во впадине; 2) центрально-краевой угол Wiberg (<CE); 3) плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины; 4) угол наклона крыши впадины и 5) истинный шеечно-диафизарный угол.

Распознавание ранних стадий ишемического некроза головки бедренной кости (болезни Perthes, Legg, Calve) связано с известными трудностями. Характерными ранними рентгенологическими признаками заболевания является триада: а) уменьшение общих размеров и сплющивание ядра окостенения головки бедра; б) расширение в рентгеновском изображении суставной щели и увеличение расстояния между ядром окостенения головки и “слезой” Kohler и в) утолщение шейки бедра (рис. 387).

Рис 387. Ранние рентгенологические признаки болезни Perthes (рентгенологическая триада симптомов): а — сплющивание головки бедра, б — расширение суставной щели между ядром окостенения головки и “слезой” Kohler и в— утолщение шейки бедра.

Рис. 388. Схематическое изображение стадийности болезни Perthes- а — некроз головки, б — флоридная стадия, в — фрагментация и г — восстановление омертвевшей го-ловки. д—конечная стадия.

Исследование при подозрении на болезнь Perthes на ранних стадиях заболевания должно быть сравнительным, так как только сопоставление с противоположным, здоровым, суставом может выявить слабо выраженные к этому времени изменения. Стадийность развития болезни Perthes представлена на рис. 388.

Своевременное распознавание спонтанного эпифизиолиза при рентгенологическом исследовании имеет большое значение, так как только раннее лечение обеспечивает удовлетворительный исход. В начальной стадии эпифизиолиза (epiphysiolisis imminens), когда головка еще мало сдвинута и линия, идущая вдоль верхней поверхности шейки бедра, дает неопределенные данные о сдвиге эпифиза, основное значение для диагноза имеет состояние хрящевой эпифизарной пластинки. Она расширена, разволокнена и деформирована (рис. 389). Метафизарная зона разрыхлена, поротична, а контуры капсулы, обнаруживаемые иногда над верхней поверхностью шейки, имеют выпуклые очертания (рис.390).

Рис.389.Схематическое изображение ранней стадии спонтанного-эпифизиолиза (epiphysiolisis imminens). Неправильная-форма и неравномерная ширина эпифизарной пла-стинки ( Ц— центр головки).

Рис 390. Капсула Тазобедренного сустава в рентгенологическом изображенигоо — нормальные отношения, б—выпот в суставе.

Вторую стадию эпифизиолиза (epiphysiolysis incipiens) с небольшим сдвигом эпифиза характеризуют следующие рентгенологические симптомы: 1) уплощение верхнего контура “шейка-головка” с исчезновением перегиба от головки к шейке; линия, проведенная по верхней поверхности шейки, располагается вне головки или пересекает видимую часть головки у самого ее края; 2) периостальные костные отложения по медиальному, нижнему краю шейки (рис. 391); 3) на аксиальном снимке (рис. 392) основание эпифиза образует в норме с осью шейки бедра угол (Е), равный 85—90°. При смещении эпифиза угол этот делается меньше 85°. Степень смещения определяется разницей между нормальным углом и полученным при измерении. Например, при измерении угол между основанием эпифиза и осью шейки бедра равен 70°. Зная нормальный угол (85—90°), можно определить величину смещения. 85°—70°=15°, 4) высота эпифиза по сравнению с нормальной стороной уменьшена; центр головки располагается под осью шейки (рис 393).

Рис 391 Начальная стадия сползания эпифиза — смещение центра головки (Ц\ с оси шейки, уплощение контура шейка головка”, расширение эпифизарной пластинки, аппозиционное нарастание кости по поверхности шейки (стрелка).

При развитых эпифизиолизах с большим смещением головки учитывают следующие рентгенологические изменения: на передне-заднем снимке — смещение центра головки относительно оси шейки бедра и отношение линии, проведенной по верхней поверхности шейки бедра к эпифизу (см. рис. 392—394),—заднее смещение эпифиза. Степень смещения эпифиза может быть определена: 1) измерением на передне-заднем снимке расстояния, пройденного сместившейся вдоль эпифизарной линии головки (в долях диаметра основания головки, и 2) измерением угла, образованного на аксиальном снимке пересечением оси шейки с основанием сместившейся головки (рис 394).

Рис 392 Нормальные отношения между головкой и шейкой бедра на аксиальном снимке Основание эпифиза образует с осью шейки угол (Е), равный 85—90°.

Рентгенологическое исследование должно определить: 1) темпы развития деформации (медленные, быстрые и внезапные); 2) некроз суставного хряща (сужение суставной щели, субхондральной остеопороз— клиническое ограничение подвижности в суставе); 3) некроз головки после быстрого соскальзывания, закрытого вправления или субкапитальной остеотомии и 4) начинающийся коксартроз — обычный исход невправленного спонтанного эпифизиолиза Большее смещение эпифиза ведет к более раннему и тяжелому изменению сустава, к резко выраженному коксартрозу.

Рис 393 Выраженный эпифиэиолиз на передне-заднем снимке Значительное смещение центра головки (Ц) с оси шейки, утолщение шейки.

Изготовленный в соответствующих условиях рентгеновский снимок дает возможность обнаружить изменения в мягких тканях, окружающих сустав. Воспалительные изменения в капсуле тазобедренного сустава обнаруживаются над шейкой бедренной кости в виде округлого затемнения, прилегающего к шейке (см. рис. 390).

Рис 394. Значительно выраженный эпифизиолиз головки на аксиальном снимке, Уменьшение угла эпифиза (Е=22°) Перестройка шейки бедра путем аппозиции костной ткани на одной стороне (+) и резорбции (—) на другой. Аппозиция и резорбция протекают параллельно сдвигу головки.

Артрография тазобедренного сустава. Контрастная артрография тазобедренного сустава — ценный метод исследования, расширяющий наши знания в патологии различных заболеваний, в частности врожденного вывиха бедра. С успехом она применяется также при болезни Perthes и др Ценность артрографии состоит в том, что она дает возможность увидеть на рентгенограмме изменения тех элементов сустава, которые не видны на обычных снимках На контрастной артрограмме видны внутренние очертания капсулы, хрящевой край впадины (labrum acetabulare), состояние вертлужной впадины и др.

Техника артрографии Пункцию производят при врожденном вывихе бедра в зависимости от условий — снизу, снаружи или сверху. У маленьких детей, в возрасте около одного года, наиболее удобна нижняя пункция со стороны промежности. При больших изменениях в суставе более надежна верхняя пункция. Асептика должна быть такой же тщательной, как и при операции на суставе.

При нижней пункции (промежностная пункция) ассистент сгибает ножки ребенка в тазобедренных суставах и немного ротирует их кнаружи. Такое положение ножек дает возможность расширить при малом смещении головки узкую щель в нижней части сустава.

При разведении ножек под тяжем приводящих мышц появляется глубокая ямка; укол производят в вершину ямки. Перед уколом в вершине ямки пальцем прощупывают нижний край вертлужной впадины и, ориентируясь на него, вкалывают иглу. Игла должна быть направлена параллельно плоскости стола, на котором лежит ребенок, и средней лишнии его тела. Прокол капсулы обычно ощущают как преодоление небольшого препятствия, уступающего легкому нажиму. После того как предположительно игла проникла в полость сустава, следует немного, секунд пять-шесть, выждать. При правильном положении иглы в суставе из ее отверстия иногда начинает каплями вытекать синовиальная жидкость, липкая, тянущаяся нитями, скользкая на ощупь. Если синовиальная жидкость не вытекает из иглы, то делают пробу, удостоверяющую правильное положение иглы. Контрольной рентгенограммы не следует делать.

Проба, определяющая положение иглы, состоит в следующем. Иглу соединяют шприцем объемом 10 мл, наполненным 0,25%-ным раствором новокаина, и вводят раствор в сустав. Если игла находится в полости сустава и поршень шприца движется свободно, то увеличивающееся внутрисуставное давление выталкивает поршень обратно. В шприце появляется жидкость с плавающими в ней хлопьями Если поршень не выталкивается, то его оттягивают. Появление в шприце жидкости с хлопьями удостоверяет правильное положение иглы. Если игла располагается вне полости сустава, то оттягивание поршня нe наполняет шприц жидкостью. Перед введением контрастного вещества желательно удалить введенный в полость сустава раствор новокаина.

У детей старше 18 месяцев пункцию лучше производить снаружи под большим вертелом, вкалывая иглу впереди бедренной кости. Иглу направляют поперек продольной оси тела или немного косо, краниально. Положение иглы проверяют тем же способом, что и при первом способе.

Пункция сустава у детей в возрасте 9—10 лет при заполненной рубцами полости капсулы и спайках в перешейке по описанным способам может оказаться неэффективной. Более надежна в таких случаях верхняя пункция. Прощупывают да крыле подвздошной кости вывихнутую головку бедра и длинную иглу вкалывают между крылом подвздошной кости и головкой. При пункции головку бедра желательно удерживать большим и указательным пальцами. Правильность положения проверяют введением в полость сустава 0,25%-ного раствора новокаина. Для контрастирования пользуются кардиотрастом, уротрастом или иным веществом. Контрастное вещество задерживается в суставе 10— 15 мин.

Рис 395. Схематическое изображение артрограммы тазобедренного сустава: /—суставная щель, 2—связка головки, 3 — recessus acetabuli, 4 — impressio lig transversi, 5 — recessus articularis inferior, 6, 10 — impressio zonae orbilu-lans, 7, 11 recessus colli, 8—labrum acetabulare, 9—recessus articularis superior.

Для того чтобы понять изменения, наступившие в суставе, необходимо знать детали нормальной артрограммы тазобедренного сустава (рис. 395). При врожденном вывихе бедра на артрограмме определяют: 1) состояние дна вертлужной впадины, 2) особенности перешейка, 3) положение лимбуса — lambrum acetabulare (отдавленное к крылу подвздошной кости, ввернутое внутрь впадины, приращенное ко дну впадины), а также состояние лимбуса (утончен, гипертрофирован и др.). Деформация и стойкие изменения лимбуса появляются очень рано; у ребенка 8—10 месяцев жизни при врожденном вывихе бедра лимбус обычно бывает изменен. Примеры изменений, обнаруживаемых на артрограмме, иллюстрируют рис. 396, 397, а, б.

Рис. 396 Артрограмма правого (D) тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра. Хорошо выраженный лимбус.

Рис. 397. Артрограммы обоих тазобедренных суставов до (а) и после (б) вправления: S—подвывих, D—вывих, лимбус ввернут внутрь вертлужной впадины.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Заболевания повреждения коленного сустава разнообразны, они часто встречаются в клинической практике. Могут возникнуть поражения сустава на основе травматических инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врожденных причин. Чаще всего приходится сталкиваться с травматическими поражениями коленного сустава, многообразными по локализации и степени повреждения. Симптомы вторичных, дегенеративных изменений могут маскировать клинические признаки породившего их поражения, создавая известные трудности в распознавании основного заболевания. Отграничить симптомы первичного поражения от вторичных симптомов, обусловленных наслаивающимися дегенеративными изменениями, иногда довольно трудно.

Коленный сустав представляет собой комплекс структур, объединенных функциональным единством. Многие признаки и симптомы повреждений коленного сустава являются общими для нескольких травматических повреждений. Несмотря на это, очень важен ранний точный диагноз, дающий возможность своевременно начать лечение. Немало суставов оказалось невосстановимо пораженными в результате ошибочного диагноза и, следовательно, необоснованного или несвоевременного лечения.

Чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз, так как в свежем случае повреждения больной точнее может указать место наибольшей болезненности. Патологическая подвижность тотчас после травмы может быть определена раньше, чем мышечный спазм фиксирует сустав. После исчезновения острых симптомов приходится возлагать надежду на анамнез, который часто бывает туманным. Первой задачей исследования поврежденного коленного сустава является выяснение механогенеза повреждения, т. е. характера и направления действовавшего насилия. Необходимы точные детали происшествия, а не догадки и умозаключения, что, например, у больного разрыв мениска только потому, что повреждение наступило во время игры в футбол.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение коленного сустава: 1) насильственное боковое выгибание коленного сустава вызывает повреждение боковой связки внутренней или наружной на стороне, противоположной форсированному давлению. Если насилие было значительным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хряща, перелом надколенника.

Повреждение коленного сустава. Боковое форсированное насилие. Разрыв внутренней боковой связки (ruptura lig.collaterale tibiale). Внутренняя боковая связка повреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение может произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости под аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении — над линией сустава (реже).

Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, имеется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при отрыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завернуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консервативном лечении невозможно.

Тщательное и полное исследование должно быть проведено возможно раньше, лучше всего непосредственно после повреждения. Ранний диагноз важен не только потому, что в это время легче всего поставить правильный диагноз, но и вследствие того, что оторванная и ущемленная внутри сустава связка в первые дни после повреждения может быть легко из сустава извлечена, а разорванная на протяжении — с успехом сшита. Если больной с таким повреждением был уложен перед установлением точного диагноза в постель на несколько дней, то лучшие возможности для лечения упущены.

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насильственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяется на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Больной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью. Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибается внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) — кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая подкожную клетчатку. Патогномоничным симптомом для полного разрыва является значительное патологическое наружное отклонение голени, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава. В свежих случаях патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в несвежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с внутренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в коленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок — внутренней боковой и передней крестообразной.

Разрыв передней крестообразной связки (и задней), а также мениска может произойти как при полном, так и при частичном разрыве внутренней боковой связки. Триада повреждения внутренней боковой связки, передней крестообразной и внутреннего мениска довольно обычна и требует внимательного исследования всякий раз, когда повреждена внутренняя боковая связка, а в несвежих случаях, когда поврежден внутренний мениск (рис. 398).

Рис. 398. «Несчастливая триада»: разрыв внутренней боковой связки (внутреннего и наружного ее слоев) вблизи прикрепления к большой берцовой кости, внутреннего мениска и передней крестообразной связки.

Разрыв наружной боковой связки (rupturalig.collaterale fibulare). Связка прикреплена проксимально выше наружного мыщелка бедренной кости, над ямкой для сухожилия подколенной мышцы, дистально — к головке малой берцовой кости. Она находится в тесных отношениях с двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris), сухожилие которой вместе с илиотибиальным трактом (tractus iliotibiale) укрепляет ее. Повреждения наружной боковой связки менее обычны, чем внутренней; они возникают при форсированном приведении голени в коленном суставе или ударе, нанесенном в область колена изнутри. Разрыв связки может произойти в любом месте, но в области ее нижнего прикрепления он встречается чаще всего. Иногда вместо разрыва связки отрывается фрагмент головки малой берцовой кости, то место, где прикрепляется наружная связка. Диагноз может быть поставлен по появлению болей и болезненной чувствительности к давлению на одном из концов связки, при попытке произвести пассивное приведение голени и ощупывание. Боковая неустойчивость при нагрузке обнаруживается при полном разрыве связки, который довольно часто осложняется параличом общего малоберцового нерва.