Самоконтроль по ситуационным задачам. У мужчины 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию

Задача № 1

У мужчины 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию. Доставлен в опера­ционную противошокового отделения. Правая верхняя конечность фиксирована шиной Краме­ра, повязка обильно пропитана кровью. Предпле­чье и кисть синюшны, холодные на ощупь. Пульс на лучевой артерии не определяется. Чувстви­тельность кожи кисти резко снижена. Общее со­стояние пострадавшего тяжелое. Кожные покро­вы бледные, покрыты холодным потом. Больной заторможен, с вялой реакцией на окружающее. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. После интенсивных противошоко­вых мероприятий приступили к первичной хи­рургической обработке раны верхней конечно­сти. После введения в наркоз и снятия повязки на правой руке обнаружена огромная рваная рана — 25 х 12 см, начинающаяся от верхней тре­ти предплечья и захватывающая всю переднюю поверхность плеча. Дном раны являются размоз­женные, загрязненные обрывки мышц и торча­щие костные отломки плечевой кости. В глубине раны обнаружены тромбированные концы раз­мозженной плечевой артерии. Пострадавший по­терял около 600 мл крови.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные мето­ды исследования необходимо осуществить?
3. Ка­кова противошоковая тактика?

Задача № 2

Девочку 11 лет доставили через 40 мин по­сле железнодорожной травмы с оторванной правой нижней конечностью на уровне тазобед­ренного сустава, с полным его разрушением и тяжелым травматическим шоком. Общее со­стояние больной крайне тяжелое. Сознание помрачено. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения. Артериальное давление 75/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, час­тое. Кожные покровы бледные, покрыты холод­ным потом. Тоны сердца глухие.

1. Ваш диагноз?
2. Какие экстренные меропри­ятия по спасению жизни необходимо провес­ти?
3. Стоит ли проводить реплантацию?

Задача № 3

Больной 29 лет доставлен в травматоло­гическое отделение больницы с обширной трав­мой левого бедра и размозжением левой кисти. При осмотре левое бедро резко деформировано, искривлено, укорочено на 10 см. На переднена­ружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана размером 20 х 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, покрыты хо­лодным липким потом. Пострадавший вял, адинамичен. Артериальное давление 60/0 мм рт. ст.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

Задача № 4

Мужчина 38 лет во время работы на элект­рокаре был придавлен идущей навстречу грузо­вой автомашиной. Через 30 мин после травмы доставлен в травматологическое отделение больницы. Состояние больного тяжелое, воз­бужден, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление 150/110 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро дефор­мировано, укорочено на 5 см и искривлено. По задней поверхности нижней трети левого бедра имеется небольшая рана 1,0 х 0,5 см, из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, которая распространилась до подко­ленной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы отсутствует. Больному произведены рентгенография левого бедра и артериография. На рентгенограмме вы­явлен оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением по длине. Крупный костный отломок лежит в толще мяг­ких тканей. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети на протяжении 8,5 см.

1. Каков диагноз?
2. Какова тактика?

Задача № 5

Больной 37 лет получил обширное повреж­дение обоих бедер в нижней трети с размозжением мягких тканей и костей на грани трав­матического отрыва. Доставлен в травматоло­гическое отделение больницы. Состояние пост­радавшего при поступлении крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. Ар­териальное давление 40/0 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающему. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика?

Задача № 6

Молодой человек получил удар по голове тяжелым тупым предметом. В области ушиба, на лобно-теменной области головы, рана с неровными краями длиной 4 см, кровоточит. Вокруг раны раздавленные, нежизнеспособные ткани (зона некроза). Кости черепа на ощупь целы. Сознание не терял. Самочувствие пострадавшего удовлетворительное.

1. Ваш диагноз?

2. Какую следует наложить повязку?

ОТВЕТ

На задачу № 1

1. Травматический шок. Открытый оскольчатый перелом правой плечевой кости. Обшир­ное размозжение мягких тканей.

2. Сделать артериографию, для чего кон­трастное вещество ввести в подмышечную артерию. На артериограмме — дефект плечевой артерии в средней трети.

3. Для борьбы с шоком больному перелить 750 мл одногруппной крови, ввести анальгетики и глюкокортикоиды. После этого артериальное давление поднялось до 120/80 мм рт. ст., пульс — 80 уд/мин. После осуществления об­щего обезболивания, приступить к первичной хирургической обработке повреждений плеча и предплечья. Размозженные мышцы иссечь. Рану промыть раствором перекиси водорода и фурациллина. Восстановить целост­ность артерии. После включения кровотока по­явился пульс на лучевой артерии. Костные от­ломки сопоставить и фиксировать проволокой. Кожную рану ушить. Конечность иммобилизо­вать гипсовой лонгетой. Сделать прививку от столбняка.

На задачу № 2

1. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Травматический шок.

2. Одновременно с противошоковыми меро­приятиями произвести временное шунтиро­вание бедренной артерии и вены с помощью хлорвиниловых трубок для сохранения жизне­деятельности оторванной конечности и возмож­ности ее реплантации. В течение 40 мин под­держивать кровоток в конечности. В результате появляется отчетливый пульс на артериях сто­пы, ткани конечности сохраняют жизнеспособ­ность.

3. Однако общее состояние больной оста­ется крайне тяжелым. Несмотря на интенсивные противошоковые мероприятия, включая и мас­сивную гемотрансфузию, артериальное давле­ние остается на низких цифрах и не имеет тен­денции к повышению.

На задачу № 3

1. Открытый оскольчатый перелом средней тре­ти левого бедра, размозжение левой кисти. Трав­матический шок.

2. Провести интенсивную противошоковую те­рапию (новокаиновая блокада, переливание кро­ви и др.). По выходе из шока сделать хирурги­ческую обработку открытого перелома бедра. Из-за нежизнеспособности тканей левой кисти осуществить ампутацию ее на уровне нижней трети предплечья и сформировать культю. Для фиксации костных отломков бедра наложить скелетное вытяжение. В послеоперационном периоде развилась тяжелая гнилостная инфекция левого бедра. Произвести повторную хирургическую обработ­ку раны бедра, гнойные затеки вскрыть, нало­жить кокситную гипсовую повязку с окном для перевязок.

На задачу № 4

1. Оскольчатый перелом левой бедренной кос­ти в средней трети со смещением, разрыв бед­ренной артерии в средней трети. Травматиче­ский шок.

2. Назначить противошоковую терапию. Пос­ле выведения из шока рассечь кожную рану на задней поверхности бедра. Обнаружены большая гематома и обширное размозжение задней группы мышц бедра с полным их раз­рывом. Размозженные мышцы иссечь, сгуст­ки крови удалить. На наружной поверхности бедра сделать дополнительный разрез (под­ход для остеосинтеза). Осуществить интрамедуллярный остеосинтез четырехгранным ме­таллическим стержнем. Восстановить целостность артерии, для чего сделать разрез по проекции бедренных сосудов, выделить концы поврежденной артерии. С другого бедра взять сегменты большой подкожной вены длиной 10 см и наложить сосудистый анастомоз «ко­нец в конец». Затромбированную вену про­дольно вскрыть над местом тромба и с помо­щью хлорвиниловых трубок аспирировать тромб. Стенку вены ушить атравматической иг­лой. Пульсация на дистальных артериях дол­жна восстановиться, а стопа и голень приоб­рести нормальную окраску.

На задачу № 5

1. Открытый перелом обоих бедер в нижней трети с размозжением голеней. Травматический шок.

2. Провести интенсивную противошоковую терапию. Перелить внутриартериально 500 мл крови, полиглюкина, ввести сердечные сред­ства и вазопрессоры (мезатон). Артериальное давление повысилось до 80/30 мм рт. ст. Осуществить проводниковую анестезию. Пе­рейти на внутривенное переливание крови. Постоянно проводить ингаляцию кислорода. Артериальное давление стабилизировалось на уровне 120/50 мм рт. ст. Учитывая нежиз­неспособность голеней под проводниковой анестезией, провести ампутацию обоих бедер на уровне нижней трети. В связи с тяжестью травматического шока и ухудшением общего состояния больной ре­комендуется ле прибегать к попытке реплантации конечности. Осуществить хирургиче­скую обработку раны с пластикой дефекта ко­жи лоскутом, взятым с отсеченной конечно­сти.

На задачу № 6

1. Ушибленная рана лобно-теменной области го­ловы.

2. На теменной области головы выстричь и выбрить волосы. Кожу вокруг раны очистить от загрязнения тампонами, смоченными эфи­ром. Смазать этиловым спиртом или раствором диоксидина, а затем 5 % спиртовой настойкой йода. После обезболивания 0,5 % раствором новокаина осуществить первичную хирургическую обработку раны. Полость раны промыть 3 % раствором перекиси водорода. Из раны удалить сгустки крови, инородные предметы. Острым скальпелем экономно иссечь все нежизнеспособные (некротизированные) ткани. Обработать рану антисептиком (фурацилин, перекись водорода). Края раны сопоставить и плотно зашить шелковыми нитками. На зашитую рану наложить асептическую повязку типа «чепец». Сделать прививку от столбняка.

Список литературы

ОСНОВНАЯ

1. Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Шаповалова В.М. – СПб, 2004. Гл. 4, стр. 69-76, 87-90..

2. Учебник «Травматология и ортопедия» Г.П. Котельников с соавт. – М, 2006., Гл. 14, стр. 263-281

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Статьи и тезисы докладов: /ред. Р.Р.Гатиатулин и др. – Красноярск, 2004.

4. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер.II Всерос. науч.-практ. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. – Новосибирск, 2004.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

5. Тестовые вопросы по травматологии и ортопедии/ Уч. метод. пособие для 4 к. л.ф./сост. Шубкин В.Н. – Красноярск, 2004

6. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов леч. ф-та. Электронный вариант – Красноярск, 2003.

7. История болезни на больного с травмой. Электронный вариант методических указаний по написанию истории болезни. - КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2004.

8. График внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Электронный вариант - КрасГМА, Каф. ТО и ВПХ, 2007.

9. Методические указания студентам к практическим занятиям. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.

10. Методические указания студентам к самостоятельной внеаудиторной работе. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.