Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи
УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
1. ТЕМА: Грыжи передней брюшной стенки
2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:Ознакомиться с понятием «грыжа передней брюшной стенки». Изучить этиологию, патогенез, классификацию грыж передней брюшной стенки. Изучить клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику и основные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен знать:
3.1. Ознакомиться с общей симптоматологией, диагностикой, основными принципами хирургического лечения грыж
3.2. Изучить анатомию паховой области, паховые грыжи, основные методы оперативного лечения.
3.3. Ознакомиться с анатомией бедренного канала, бедренными грыжами, основными методами хирургического лечения
3.4. Изучить клинику и основные методы лечения пупочной грыжи и грыжи белой линии живота.
3.5. Ознакомиться с понятием “ущемленная грыжа”, клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой ущемленных грыж, а также особенности оперативной техники
Студент должен уметь:
3.6. оценить результаты клинического обследования пациента с грыжей передней брюшной стенки
3.7. обосновать и сформулировать полный клинический диагноз
3.8. разработать рекомендации пациенту, перенёсшему грыжесечение
3.9. обосновать выбор способа хирургического лечения у пациента с грыжей передней брюшной стенки
3.10 дать рекомендации пациенту по подбору бандажа.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ:4 часа - 180 мин.
Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.
От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.
Эвентрация– выхождение органов из брюшной полости через остро развившийся дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины.
Виды эвентраций:
По происхождению – врожденные, посттравматические, послеоперационные.
По характеру дефекта брюшной стенки – полные (дефект через все слои) и неполные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).
Выпадение (пролапс) – выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.
Классификация
По локализации:
1. Наружные – выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.
· паховые (косые, прямые);
· бедренные;
· пупочные;
· белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);
· спигелевой и дугласовой линий;
· поясничные;
· запирательные;
· седалищные;
· промежностные;
· мечевидного отростка и др.
2. Внутренние – образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.
внутрибрюшные грыжи;
диафрагмальные грыжи.
По степени развития:
· начальные – листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)
· канальные – грыжа в пределах грыжевого канала.
· полные – грыжи, вышедшие под кожу.
· больших размеров – объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.
По происхождению:
· врожденные
· приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).
По клинике:
· вправимые
· невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.
· ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.
· воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов).
· травмы грыжи.
· инородные тела грыж.
· новообразования грыж.
Составные элементы грыжи:
· грыжевые ворота.
· грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсутствует.
· грыжевое содержимое.
Этиология грыж передней брюшной стенки:
1) Предрасполагающие факторы – синдром слабости соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационныхрубцов.
2)Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание.
Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:
· наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;
· боль в области грыжи;
· нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое
Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки.
1) Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Небольшая грыжа – это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки – серьёзная проблема хирургии, требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Естественно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и вероятность осложнений увеличивается в разы.
Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.
2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.
3) Противопоказания к плановым операции:
· абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 клиническая .
· относительные (временные) - острые заболевания, беременность.
4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотложном порядке по жизненным показаниям.
Этапы плановой операции:
Доступ
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей à вскрытие и ревизия грыжевого мешкаà оценка состояния содержимого грыжевого мешкаà прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка
3. Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечно-апоневротического слоя.
Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов:
1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:
· фасциально-апоневротическая пластика;
· мышечно-апоневротическая;
· мышечная.
2) Аллопластические способы:
· пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;
· комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани)
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Классификация паховых грыж по Nyhus (1993):
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи").
II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.
III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.
IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.
IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 степени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.
IIIВ тип - бедренные грыжи.
IV тип - рецидивные грыжи.
IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.
IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи.
IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.
IVГ тип- комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
· она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.
· может быть врождённой и приобретённой.
· располагается выше паховой складки.
· как правило, бывает односторонней.
· имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика.
· может спускаться в мошонку.
· семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.
· кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наружное отверстие пахового канала.
· если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.
· при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
· прямая паховая грыжа
· бедренная грыжа
· сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика
· киста семенного канатика
· крипторхизм
· киста круглой связки матки
· липома передней брюшной стенки
· паховый лимфаденит или метастаз рака
· отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
· чаще встречается у женщин.
· у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых.
· не бывает врождённой.
· как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.
· часто бывает двухсторонней.
· имеет округлую форму.
· не спускается в мошонку.
· семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.
· кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.
· если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца.
· несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).