Список тем по НИРС, предлагаемых кафедрой. 9. Особенности кормления больных после операции на органах брюшной полости
9. Особенности кормления больных после операции на органах брюшной полости.
10. Комплекс восполнения энергетических потерь в ближайшие 3 дня после операции.
11. Принципы кормления больных в раннем послеоперационном периоде.
12. Принципы подбора диеты больным при разработке программы реабилитации.
8.Рекомендованная литература по теме занятия:
| № п/п | Наименование | Издательство | Год выпуска |
Обязательная
| 1. | Глухов А.А., Андреев, А.А., Болотских, В.И. [и др.] Основы ухода за хирургическими больными // учебное пособие | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 2. | Ослопов В.Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике // учебное пособие | М.: ГЭОТАР- Медиа |
Дополнительная
| 61. | Лопатин П.В. Биоэтика // учебник | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 62. | Красильникова И.М. Неотложная доврачебная медицинская помощь // учебное пособие | Москва, «Гэотар Медиа» | |
| 63. | Шевченко, А.А. Клинический уход за хирургическими больными «Уроки доброты»: учебное пособие | М.: ГЭОТАР-Медиа | |
| 64. | Петров С.В. Общая хирургия | М.: ГЭОТАР- Медиа | |
| 65. | Пропедевтика хирургии: учебное пособие /ред.В.К.Гостищев. | М.: МИА |
Электронные ресурсы:
| 1. | Электронная библиотека Absotheue |
| БД Медицина | |
| 3. | БД МедАрт |
| 4. | БД Гении Медицины |
| 5. | Ресурсы Интернет |
Занятие № 13
Тема: «Особенности кормления хирургических больных. Парентеральное питание. Стомы: колостома, цистостома, нефростома, гастростома, трахеостома. Правила и техника ухода».
2.Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: работа с наглядным пособием, демонстрация, наблюдение, опыт. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.
3.Значение темы: процент больных с заболеваниями органов брюшной полости ежегодно возрастает, возрастает число оперативных вмешательств, вопросы ухода за больными после операции очень важны, особенно кормление больных оперированных на желудочно-кишечном тракте, способы восполнения энергетических потерь в ближайшем послеоперационном периоде – залог благоприятного исхода операции.
Цели обучения:
- общая
способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
- способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию (ОК-2);
- способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29).
- способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации), а также документацию для оценки качества и эффективности работы медицинских организаций (ПК-27);
- учебная:
Знать пути поступления пищи в организм; уметь назначить диету в зависимости от объема операции; владеть навыками кормления больных.
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
Основные понятия и положения темы.
Единой общепринятой диеты для больных оперированных на желудочно-кишечном тракте просто не существует. Поэтому существует лечебное питание после операции резекции желудка, после резекции кишечника, операция на желчевыводящей системе, но это специальные вопросы, с которыми вы будите знакомиться и изучать специально при изучении хирургических болезней.
Сейчас при изучении вопросов ухода за больными этой категории необходимо подчеркнуть общие вопросы. При составлении лечебных диет необходимо исходить из общих потребностей больного организма, метаболической реакции его на операционную травму, учитывать локальные изменения в самой ране.
Причиной пониженного питания этих больных бывает плохая усвояемость питательных веществ, в результате заболевания желудочно-кишечного тракта, интоксикации организма, усиленным распадом тканей в условиях заболевания операции и наркоза.
Наибольшее внимание в ближайшем послеоперационном периоде необходимо уделять вниманию обеспечению организма больного белками, витаминами, натрием, кальцием, калием, углеводами, жирами. Уровень общего белка в крови 50 ммоль/л является угрожающим и требует срочных мер по его восполношению желудочно-кишечного тракта больным в первые 2-3 суток назначается голод. Питание больного осуществляется парентирально (в\в, ректально и т. д.)
Лучший путь компенсации питательных веществ в организме в/венный путь. Парентирально вводят больному белковые гидрализаты, физраствор, глюкозу, жировые эмульсии, сухую и свежезамороженную плазму. По мере возможности белковая парентеральная составляющая составляет и постепенно увеличивается по 120-140 г в сутки. В вену нужно вводить достаточное количество жидкости (40мл/кг веса больного) и все необходимые компоненты, обеспечивающие поддержание на определенном достаточном уровне белкого, электролитного, углеводного, водного баланса организма.
После операций на пищеводе, желудке, толстом кишечнике, первые 2-4 дня после операции больные через рот не получают никакой пищи, не разрешается прием жидкостей из-за опасности развития осложнений со стороны швов, а далее, постепенно начинают нагружать желудочно-кишечный тракт: дают пить жидкости, бульон, кефир, затем сухари из белого хлеба, омлет, в бульон добавляют прокрученное мясо и т. д.
Больным после резекции желудка (удаление части желудка) ограничивают цельное молоко, сахар, мед, варенье, хлеб.
После операций на толстой кишке больные первые двое суток находятся на парэнтеральном питании, т. е. через рот ничего не получают. С 3-х суток разрешается пить небольшими порциями воду, несладкий чай, кефир, с 4-х суток - слизистые супы из круп с добавлением яично-молочной смеси, сливочного масла, мясные и рыбные паровые суфле, омлеты, сухари из белого хлеба, с 5-6 суток -фрикадельки из нежирного мяса, птицы. С 7-го дня - диета расширяется.
Тем больным, которые не могут самостоятельно глотать пищу (бессознательное состояние, нарушения, затруднения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта), Кормление производится через желудочный зонд. Стерильный желудочный зонд вводится в желудок через нос или рот. Для введения пищи используется шприц Жане, который соединяют с наружным концом зонда, небольшими порциями вводят жидкую теплую пищу (сливки, бульон, чай, кисель, яйца, слизистые супы, белковый энпит и др.). После кормления зонд обычно удаляют, либо, если он проведен через нос, его можно оставить для последующих кормлений.
При наличии у больного гастростомы (свища желудка), наложенной при раке пищевода, рубцовом сужении пищевода, питание пациента производится через свищ желудка. В свищ вводится прокипяченный толстый желудочный зонд, на наружный конец которого надевают стеклянную воронку. В воронку наливают теплую жидкую пищу, ее поднимают вверх и пища самотеком вводится в желудок. Эту процедуру делают вначале медперсонал, а затем - больной после соответствующего обучения его. Пищу вводят небольшими порциями вначале до 6 раз в день, а затем постепенно количество вводимой пищи увеличивают, а количество кормлений сокращают до 4 раз в день. Следят за тем, чтобы пища не загрязняла края свища, зонд фиксируют к коже полоской липкого пластыря. После кормления кожу вокруг свища обрабатывают шариком, смоченным этиловым спиртом, затем -смазывают цинковой пастой и накладывают асептическую повязку.
У больных с непродолжающимся желудочно-кишечным кровотечением пищевой режим определяется врачом с учетом причины и длительности кровотечения. Пища должна быть механически и химически щадящей, легко перевариваемой, калорийной, богатой витаминами в охлажденном виде: сливочное масло, яйца всмятку, молоко, сливки, картофельное и овощное пюре, протертые каши, белый хлеб без корки, мясные кнели, фруктовые и овощные соки. Количество кормлений 4-5 раз в день. Через 7 дней диета может расшириться.
Питательные вещества для кормления больных могут вводиться больному в виде клизм. Нужно помнить, что в прямой кишке хорошо всасываются водно-электролитные растворы; аминокислоты, лекарственные препараты. Прямую кишку предварительно освобождают от кала при помощи очистительной клизмы, затем медленно вводят при помощи клизмы подогретый до 38°С раствор Рингера, 5% раствор глюкозы 0,85% раствор хлорида натрия, аминопептида не блее 1 л в сутки.
Когда питание больного через рот невозможно в течение определенного времени, вынужденно используют искусственное питания, минуя пищеварительный тракт. Наиболее разработано и широко применяется парентеральное питание, как правило, внутривенное введение питательных средств. Парентеральное питание бывает полным, частичным. Возможно питание смешанное, когда недостаточное питание через рот дополняется парентеральным. Для парентерального питания используются жировые эмульсии (липофундин, интралипид), которые наиболее энергоемки, канцентрированные растворы глюкозы - 10-50%, препараты гидролиза белков: полиамин, ольвезин, аминопептид и др., 0,85% раствор хлорида натрия. Растворы вводят в подогретом виде до температуры тела с небольшой скоростью вначале до 20 капель в минуту, при хорошей переносимости скорость введения растворов может быть увеличена до 40 капель в минуту. При более быстром введении этих растворов возможны осложнения. При применении парентерального питания могут быть аллергические реакции, воспаление стенки вены, в которую вводятся растворы, попадание микроорганизмов в кровь больного.
В вену моно вводить достаточное количество жидкости (40мл/кг веса больного) и все необходимые компоненты, обеспечивающие поддержание белкового, углеводного, водно-электролитного балансов. Как правило, кормление начинают со вторых суток после операции, когда начинает восстанавливаться перистальтика. Назначают вначале стол «0», а затем диета расширяется, но сохраняется химически и физически щадящей. Прием пищи разрешают только после полного восстановления сознания и возникновения перистальтики. При восстановлении работы кишечника, но не ранее чем через 24 часа, с разрешения лечащего врача, можно начинать пить минеральную воду (любую) без газа или клюквенный сок без сахара, но не более 1 литра в сутки. Через 36 – 48 часов после операции, при отсутствии противопоказаний, с разрешения лечащего врача можно пить несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1 – 1,5 литра в течении суток: по 100 – 150 мл на один прием через каждые три часа. С 3-х – 5-х суток диета расширяется. Разрешаются несладкие натуральные соки: тыквенный, свекольный, шиповника, фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром. Обычно назначается диета № 1. Объем жидкости составляет 1,5 – 2 литра в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный 6-8 раз в сутки, но не более 200 мл за прием. Кроме того добавляются протертые супы на слабом мясном бульоне или на воде с добавлением сливочного масла или сметаны, белковый омлет, отварная рыба. На 5-е сутки добавляется 100 г. сухарей, вчерашнего белого хлеба или галетного печенья. С 6-х – 7-х суток разрешаются протертые каши: гречневая, овсяная, пшеничная, сваренные на воде пополам с молоком, несладкий творог отварное, перекрученное через мясорубку мясо: говядина, телятина, курятина, крольчатина, отварная рыба, белковый омлет, овощное пюре, кисло – молочные продукты. С 8-х суток и до 1,5 месяцев с момента операции назначается щадящая диета, т.е. все блюда готовятся на пару или в отварном виде: отварная рыба, отварное мясо, паровые котлеты, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, тушенные овощи.
Гастростому —: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.
Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).
У больных после операций на толстой кишке большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.
При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль неудалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.
Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.
После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником.
При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
1. Работа в хирургическом отделении.
5.4. Итоговый контроль знаний:
· ответы на вопросы по теме занятия;
· решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Контрольные вопросы
1. Классификация диет.
2. Диета при кровотечении ЖКТ.
3. Виды кормления больных.
Тестовые задания
1. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) обеспечивает щажение органов пищеварения
2) увеличивает метеоризм
3) одноразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
2. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) предупреждает метеоризм
3) одноразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
3. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) шестиразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
4. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) сухоядение
4) включает жидкую и желеобразную пищу
5) используется после операций на сосудах
5. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) сухоядение
4) используется после операций на сосудах
5) используется после операций на желудке и кишечнике
6. Диета N1 назначается после операций
1) на желудке
2) на сердце
3) на желчном пузыре
4) на сосудах
5) по поводу паховой грыжи
7. Диета N1 назначается после операций
1) на сосудах
2) на сердце
3) на желчном пузыре
4) на пищеводе
5) по поводу паховой грыжи
8. Особенности диеты N1
1) механически, химически и термически щадит желудок
2) увеличение содержания углеводов
3) блюда в холодном виде
4) сдобная выпечка
5) копченые продукты
9. Особенности диеты N1
1) увеличение содержания углеводов
2) блюда в протертом виде, сваренные на воде или пару
3) блюда в холодном виде
4) сдобная выпечка
5) копченые продукты
10. Особенности диеты N1
1) увеличение содержания углеводов
2) сдобная выпечка
3) блюда в холодном виде
4) хлеб вчерашней выпечки
5) копченые продукты
Ситуационные задачи.
Задача 1
У человека нет возможности питаться естественным путем из за недавно проведенной операции на брюшной полости. Ему назначили парентеральное питание.
1. Что такое парентеральное питание?
2. Основная цель парентерального питания?
3. Показания и противопоказания для первичной и вторичной терапии.
4. Применяемые растворы.
5. В чем его польза?
Задача 2
Вы видите у человека отверстие на передней брюшной стенке, прикрытое специальным резервуаром, с характерным запахом, из которого выходят экскременты.
1. Что вы наблюдаете?
2. Зачем нужны стомы?
3. Какие стомы вы знаете?
4. Куда и как ставится трахеостома, гастростома?
5. Куда и как ставится колостома, цистостома?
Задача 3
К вам поступил пациент, которому прописано питание через гастростому. Опишите какие виды питания будут использоваться, и ответьте на вопросы.
1. Методика кормления через гастростому.
2. Организация питания и кормления больных.
3. Кормление тяжелобольных.
4. Искусственное питание.
5. Введение пищи с помощью клизмы.
Задача 4
У пациента установлена гастростома после операции по поводу терминального стеноза пищевода. Пришло время питаться. Вам нужно накормить больного.
1. Как вы будете кормить данного больного?
2. Когда вы будете кормить?
3. Порядок ваших действий.
4. Сколько можно вводить пищи при фистуле на тонкой кишке.
5. Возможные последствия несоблюдения 4 пункта.
Задача 5
У пациента установлена колостома. Ранее больной перенёс операцию по удалению сигмовидной кишки в связи с опухолевым процессом. Иногда у него бывают затруднения с выходом каловых масс.
1. Нужна ли пациента утка?
2. Могут ли у него выходить отходы жизнедеятельности в твердом состоянии.
3. Какой уход за кожей вокруг колостомы должен проводиться.
4. Какие бывают колостомы по сроку выведения.
5. Что такое ирригация и когда к ней прибегают.