Наружный массаж сердца (этап С)
Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях является основным признаком остановки кровообращения. При ее диагностике следует немедленно начинать непрямой массаж сердца. Условием эффективности указанного метода является положение больного на спине, на твердом ложе. Давление на грудину может вызывать повышение систолического давления в крупных сосудах до 90-100 мм.рт. ст. При этом кровоток по сонной артерии может достигать 10-30% от нормы.
Традиционно считалось, что при закрытом массаже сдавление грудной клетки и сжатие сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником позволяет проталкивать кровь в магистральные сосуды. Теория “сердечного насоса” в настоящее время уступила свои позиции “теории торакальной помпы”, которая рассматривает грудную клетку как насос, толкающий кровь дальше. Ручная компрессия грудной клетки создает положительное внутригрудное давление, что приводит к систолическому опорожнению сердца, возможно, снижая постнагрузку на левый желудочек.
Исходя из рассмотренной выше модели “торакальной помпы” предложены дополнительные приемы для повышения положительного внутригрудного давления во время СЛР, которые получили название "новая СЛР". Оказалось, что лучше всего оказывать помощь, одновременно раздувая легкие и нажимая на грудину, но это возможно, только, если больной заинтубирован.
Другой способ СЛР - создания постоянного повышенного абдоминального давления состоит в наложении тугой повязки на живот и ограничение экскурсии диафрагмы или применение противошоковых брюк. Это способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению сердечного выброса. Однако в настоящее время данный прием еще недостаточно разработан. Следует подчеркнуть, что при сдавлении живота имеется опасность повреждения печени. Возможна вставочная абдоминальная компрессия – сдавление живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров. Этот метод достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения.
Можно также применить специальные надувные пневможилеты, которые надеваются на грудную клетку и периодическое раздувание которого вызывает искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах.
В последние годы изучается и метод активной компрессии-декомпресии. Он проводится с помощью ручного устройства – “кардиопампа”. “Кардиопам” располагают на поверхности грудной клетки и периодически с помощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение сердечного выброса, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутного объема вентиляции и систолического АД. Непременным условием адекватности ИВЛ как компонента метода является восстановление проходимости дыхательных путей.
Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимации, основной методикой СЛР остается непрямой массаж сердца.
Необходимо соблюдать правильную технику проведения непрямого массажа сердца. Для этого следует:
1. Положить выступ ладонной поверхности правой руки на 2-3 см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой руки - на правую кисть. Руки реаниматора располагаются строго вертикально без сгибания в локтевых суставах. Для обеспечения эффективного надавливания на грудину реаниматолог располагается достаточно высоко над больным.
2. Прилагать усилие необходимо строго вертикально на нижнюю треть грудины при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не касаясь пальцами грудной клетки. Для того чтобы избежать перелома ребер, нельзя надавливать на боковую часть грудной клетки.
3. Массаж должен быть плавным и ритмичным. Сжатие и прекращение сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки не отрывать.
4. Непрямой массаж сердца следует проводить, нажимая на грудную клетку в переднезаднем направлении, чтобы смещение грудины по направлению к позвоночнику было 2,5-5 см и частота - до100 в минуту. Увеличить эффективность массажа сердца можно, усилив венозный возврат крови путем создания положения Тренделенбурга или приподняв ноги больного.
5. Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с.
Необходимо определять эффективность непрямого массажа сердца можно по наличию пульсации на сонных или бедренных артериях при сжатии грудной клетки.
У детей младшего возраста массаж выполняется одной рукой, а у новорожденных одним или двумя пальцами с частотой не ниже 100 в мин. Грудина смещается у новорожденных на 1-2 см, а у детей грудного возраста на 2-4 см. У маленьких детей сердце располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж производится в средней трети грудины. Проверять пульс у детей младше 1 года рекомендуется на плечевой артерии.
В более редких случаях применяют прямой массаж сердца. Открытый массаж сердца возможен не только при наличии патологических изменений грудной клетки (нарушение целостности ребер и грудины при травме, проникающие ранения грудной клетки, деформация грудной клетки - воронкообразная, килевидная грудь, кифосколиоз), оперативных вмешательствах на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости.
Независимо от числа реаниматоров чередуют 15 сжатий грудной клетки с 2 вдохами.
У детей до 8 лет отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ поддерживают на уровне 5:1 независимо от того, сколько человек участвует в реанимации.
При ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж проводят без пауз при частоте вентиляции 12-15 в 1 мин.
Базовый комплекс СЛР должен проводиться беспрерывно до восстановления функции; без его выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства неэффективны.