Возбудители малярии
Малярия — антропонозная трансмиссивная инфекция, характеризующаяся циклическими лихорадочными приступами, анемией, увеличением селезенки и печени.
Эта инфекция известна человечеству со времен Древнего Египта. Впервые возбудитель малярии был описан А. Лавераном в 1880 году. В 1889 году И. И. Мечников определил систематическое положение малярийных плазмодиев. Десять лет спустя Р. Росс выявил переносчиков малярии — комаров рода Anopheles и изучил процесс размножения возбудителя в организме самки комара.
Малярия — это протозойное инфекционное заболевание, приносящее большой экономический и социальный ущерб, особенно в странах тропического региона. С 1955 года ВОЗ объявила о начале первой в истории кампании по ликвидации малярии во
всем мире. Однако, в связи с рядом политических, экономических и социальных причин, а также из-за распространения устойчивых к инсектицидам и химиопрепаратам форм малярийных возбудителей, поставленная задача не была полностью выполнена и в настоящее время рассматривается как перспективная.
Этиология. Возбудители малярии относятся к типу простейших (Рrotozoa), классу споровиков (Sрогоzоа), семейству Рlasmodidae, роду Plasmodium. Известно четыре вида возбудителей малярии человека, причем каждый вызывает особую форму малярии со специфической клиникой и эпидемиологией.
Р1. falciparum — возбудитель тропической малярии, наиболее эволюционно молодой и агрессивный вид, способен к быстрому охвату населения.
Р1. mаlariae — возбудитель четырехдневной малярии, вызывает продолжающуюся десятки лет паразитемию.
Р1. vivax — возбудитель трехдневной малярии.
Р1. оvа1е ~ возбудитель овале-малярии.
Р1. vivaх и Р1. оvа1е образуют «дремлющие» формы, длительное время сохраняющиеся в печени и приводящие к поздним рецидивам болезни.
Малярийные паразиты обнаруживают большую внутривидовую вариацию. Установлен их генетический полиморфизм по ряду признаков, позволяющий успешно приспосабливаться к различным экологическим условиям. Это серьезно тормозит процесс ликвидации малярии.
В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты проходят два цикла развития со сменой хозяев: половой (спорогония) в организме самки комара Аnopheles и бесполый (шизогония) в организме человека.
В организм человека малярийные паразиты (спорозоиты) попадают при укусе зараженным комаром. С током крови спорозоиты достигают паренхиматозных клеток печени (гепатоцитов), где происходит тканевая шизогония. В результате многократного деления из одного спорозоита образуются десятки тысяч мерозоитов. Тканевые паразиты выходят в кровь и внедряются в эритроциты, там они растут и бесполым путем делятся на несколько частей — эритроцитарные мерозоиты. Молодые паразиты, разрывая оболочку эритроцитов, попадают в кровь и внедряются в новые эритроциты. Параллельно с образованием бесполых клеток в эритроцитах образуются половые формы — микро- и макрога-метоциты. Комар, укусив больного человека, вместе с кровью всасывает и эти клетки.
В желудке комара происходит половой цикл развития — слияние женской и мужской гамет, образуется зигота, превращающаяся в оокинету и затем — в ооцисту. Развитие малярийного плазмодия в организме комара (спорогония) в зависимости от вида
возбудителя и окружающей температурь! продолжается от 7 до 45 суток. Созревшая ооциста имеет в диаметре до 60 мкм и наполнена спорозоитами. Затем она разрывается, и спорозоиты выходят в полость тела комара, накапливаются в клетках слюнных желез и при укусе вводятся в организм человека. Половой цикл развития происходит в организме комара при 16 "С, причем чем выше температура, тем быстрее.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или паразитоноситель, механизм заражения — трансмиссивный, переносчиками являются комары рода Апорheles. Возможно также внутриутробное заражение через плаценту и в процессе родов. Заражение всеми формами малярии регистрируется при парентеральном введении инфицированной крови, однако, если донорская кровь хранилась при температуре 40 °С, то спустя две недели жизнеспособные паразиты в ней погибают.
Патогенез и клиника. Характерными чертами малярии являются: лихорадка, анемия, увеличение селезенки и печени. Патологический процесс начинается с момента внедрения плазмодиев в эритроциты, что приводит к их функциональным изменениям и последующему разрушению. Это, в свою очередь, включает целый каскад патофизиологических реакций.
На обломки разрушенных эритроцитов, антигены и продукты метаболизма малярийных возбудителей развивается реакция тер-морегуляторного центра в виде приступа лихорадки (малярийного параксизма). При этом происходят циркуляторные сосудистые нарушения: генерализованное сужение периферических сосудов (озноб) и их последующее резкое расширение в течение нескольких часов (жар и потоотделение).
После нескольких приступов малярийной лихорадки у больного развивается стойкое нарушение местной микроциркуляции крови во внутренних органах.
Кроме непосредственного разрушения эритроцитов паразитами, их дополнительный гемолиз возникает в результате аутоиммунных реакций и усиленного фагоцитоза как инфицированных, так и нормальных эритроцитов клетками РЭС.
Увеличение селезенки вначале обусловлено застойными явлениями, а затем развитием лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазии. При длительном течении инфекции возможен фиброз селезенки.
Поражение печени связано с нарушением кровоснабжения, дегенерацией и некрозом клеток. При малярии также возможны развитие острого нефрита, нефротического синдрома (болезни иммунных комплексов), поражения сосудов головного мозга, сердечной мышцы.
Клинические проявления малярии возникают только тогда, Когда число бесполых паразитов в крови превышает определен-
ный уровень (пирогенный порог) — от нескольких десятков до сотен паразитов в 1 мкл крови.
Течение заболевания зависит от вида возбудителя. Например, малярия, вызванная Рl.vivax и Р1.оvа1е, отличается доброкачественностью течения, Р1. mа1аriе — протекает, как правило, легко, без осложнений, однако эта форма труднее поддается полному излечению. Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелой клиникой.
Заболевание начинается с продромальных явлений, проявляющихся недомоганием, познабливанием, головной болью. Затем следует приступ лихорадки, боль в глазах, повышение температуры до 39—40°С, тошнота, иногда рвота.
При тяжелом течении больные возбуждены. В первые дни болезни наблюдается инициальная, неправильного типа лихорадка, через четыре — шесть дней устанавливается интермиттирующая с цикличностью, определяемой временем размножения плазмодиев в эритроцитах. Малярийный параксизм, характеризующийся триадой — ознобом, жаром, профузным потом, продолжается 2—6 часов, а затем температура снижается до нормы. Во время болезни после нескольких приступов значительно увеличиваются размеры селезенки и печени, развивается анемия. При трехдневной малярии приступы повторяются вначале ежедневно, а затем через день, при четырехдневной — через два дня на третий. После нескольких приступов клинические признаки исчезают, однако спустя три — шесть месяцев или позднее возникают рецидивы. Приступы в период рецидивов купируются быстрее, что связывают с развитием иммунитета.
Иммунитет. В процессе заболевания, особенно при многократных заражениях, в эндемических местностях у местных жителей с возрастом формируется приобретенный иммунитет. Он базируется на повышении фагоцитарной активности макрофагов и продукции иммуноглобулинов, стимулирующих фагоцитоз. Естественно приобретенный иммунитет при малярии является видоспецифическим и нестерильным. Устойчивостью к малярии обладают люди с генетическими аномалиями гемоглобина (гемоглобинопатия 8, С, О, Е и др.) и ферментов эритроцитов (дефицит Р-6-ФДГ). Это объясняется невозможностью полноценного развития малярийных плазмодиев в таких эритроцитах.
Коренные жители Западной Африки обладают врожденным иммунитетом к Р. vivaх, что связано с генетически обусловленным отсутствием рецепторов у эритроцитов африканцев к этому виду малярийного возбудителя.
Лабораторная диагностика состоит в микроскопии толстой капли и мазков, окрашенных по Романовскому — Гимза, а также в определении вида возбудителя. Кроме того, используют серологические методы: иммунофлюоресценцию, реакцию связывания ком-
племента, реакцию преципитации в геле. Для установления эпидемиологического состояния в населенных пунктах стран малярийного пояса проводят иммунодиагностику (обнаружение антител в крови людей).
Лечение. Существует обширная номенклатура противомалярийных средств, но все они в различной степени активны против отдельных видов или стадий плазмодиев. Радикальная химиотерапия 'предполагает комбинированное использование препаратов для купирования лихорадочных приступов, предотвращения рецидивов и дальнейшего распространения инфекции. Их выбор определяется характером действия на определенную стадию жизненного цикла малярийного плазмодия и особенностями течения болезни. В зависимости от влияния на стадии развития возбудителя различают шизотропные (гемато- и гистошизотропные) и гамотропные (гамонтоцидные и гамостатические) противомалярийные препараты.
Гематошизотропные препараты активны в отношении бесполых эритроцитарных форм (шизонтов) малярийного плазмодия: хлорохин, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, хлоридин, акрихин, амодиахин, бигумаль, гидроксихлорохин, мефлохина гидрохлорид, тетрациклин, сульфаниламиды и сульфоны.
Гистошизотропные препараты действуют на бесполые тканевые формы малярийного паразита: хлоридин, хиноцид, примахин, бигумаль, тетрациклин.
Гамонтоцидные средства вызывают гибель половых клеток в крови человека и, прекращая передачу малярии от больного к здоровому, прерывают эпидемиологическую цепь распространения малярии: хиноцид, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, примахин, гидроксихлорохин, амодиахин.
Гамостатические средства повреждают гаметоциты и препятствуют их дальнейшему развитию в организме комара: хлоридин, Хиноцид, примахин.
Разработаны комбинированные противомалярийные средства. Среди них: фансидар, сочетающий сульфадоксин и хлоридин; дарахлор, представляющий собой комбинацию хлоридина и хлорохина, камоприм, состоящий из амодиахина и примахина.
При острой малярии для лечения лихорадочных приступов используют гематошизотропные препараты, однако при трехдневной и оvale-малярии для полного уничтожения возбудителя необходимо также назначение гистошизотропных средств. Что касается химиотерапии тропической малярии, то для ее радикального излече:ния требуется обязательное применение гамотропных препаратов.
Выбирая химиотерапевтические препараты при тропической малярии, учитывают устойчивость половых клеток к хинину и производным 4-аминохинолина-хингамину, гидроксихлорохину, амодиахину.
При лечении лекарственноустойчивых форм малярии назначают комплексные лекарственные препараты — фансидар, дарахлор, камоприм. Эффективно сочетание хинина с хлорид ином, с производными тетрациклина или сульфаниламидами (сульфадоксином, сульфаленом). При осложненной малярии проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на восстановление функциональной активности печени и почек: введение глюкокортикоидов, солевых растворов, гемодеза, сердечнососудистых препаратов и др.
Профилактика. Комплекс противоэпидемических мероприятий включает меры борьбы с переносчиками — малярийными комарами и с самими возбудителями. Для ликвидации мест выплода комаров проводят осушение болот, строительство оросительных систем. В населенных пунктах с высокой пораженностью населения малярией осуществляют сплошную дезинсекцию мест выплода комаров инсектицидами стойкого действия (ДДТ, гексахлоран, диелдин, малатион). Перспективным представляется использование биологических методов борьбы, например, в местах выплода этих насекомых разводят рыб гамбузий, эффективно пожирающих личинок комаров.
Воздействие на малярийных плазмодиев может проводиться в нескольких направлениях — путем своевременного выявления и лечения больных, санации носителей, химио- и вакцинопрофилактики. В очагах распространения малярии профилактические мероприятия включают индивидуальную защиту человека от нападения комаров: сетки, защитная одежда, применение репеллентов, мазей, кремов для кожи.
Меры личной химиопрофилактики заключаются в приеме шизотропных препаратов здоровыми людьми, выезжающие в эндемические по малярии очаги.
В настоящее время ведут поиски средств активной иммунизации против малярии. Испытывают три типа вакцин: облученные кровяные формы плазмодиев; нерастворимая в воде фракция плазмодиев; облученные мерозоиты.