Перечень медикаментов и оборудования, необходимых для лечения анафилактического шока
| № п/п | Назва медикаментів та обладнання | Кількість (од.) | |
| 1. | Адреналіну гідрохлорид | 0,18 % | 10 ампул |
| 2. | Норадреналіну гідротартрат | 0,2 % | 10 ампул |
| 3. | Мезатон | 1 % | 10 ампул |
| 4. | Атропіну сульфат | 0,1% | 10 ампул |
| 5. | Преднізолон для ін’єкцій | 30 мг | 10 ампул |
| 6. | Дексаметазон для ін’єкцій | 4 мг | 2 ампули |
| 7. | Гідрокортизон | 125 мг | 1 флакон |
| 8. | Еуфілін | 2,4 % | 10 ампул |
| 9. | Хлорид натрію | 0,9 % | 2 флакони або 10 ампул |
| 10. | Кальцию хлорид | 10 % | 10 ампул |
| 11. | Супрастин | 2,5 % | 10 ампул |
| 12. | Тавегіл | 2 мл | 10 ампул |
| 13. | Строфантин | 0,05 % | 10 ампул |
| 14. | Корглікон | 0,06 % | 2 ампули |
| 15. | Фуросемід (лазікс) | 2 % | 10 ампул |
| 16. | Глюкоза | 5 % | 2 флакони по 500 мл |
| 17. | Глюкоза | 10 % | 10 ампул |
| 18. | Пеніциліназа | 1000000 Од | 10 ампул |
| 19. | Системи для внутрішньовенних ін’єкцій | 2 одиниці | |
| 20. | Шприці (20 мл, 10 мл, 5 мл, 1 мл), голки | Всіх по 5 | |
| 21. | Джгут гумовий | 2 од. | |
| 22. | Відсмоктувач електричний | ||
| 23. | Спирт етиловий | 70 % | 100 мл |
| 24. | Роторозширювач | ||
| 25. | Киснева подушка | ||
| 26. | Апарат для вимірювання АТ |
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗHЬ
Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или препаратов из них и характеризующееся преимущественно воспалительными повреждениями сосудов и соединительной ткани.
Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм человека гетерологичных или гомологичных белковых препаратов.
Гетерологичными препаратами являются антитоксические сыворотки (против столбныка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда змей), антилимфоцитарные сыворотки, приготовленные из крови гипериммунизированных животных (в большинстве случаев - лошадей). Белки этих сывороток и являются антигенами, вызывающими развитие сывороточной болезни.
Гомологичными белковыми препаратами являютя цельная плазма крови или ее фракции - сывороточный альбумин, нормальный или специфический (антистафилококковый, противодифтерийный) гамма-глобулин, приготовленные из крови гипериммунизированных людей. Аллергенность гомологичных препаратов намного ниже, чем гетерологичных, но и они способны вызывать развитие сывороточной болезни и других аллергических реакций.
Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарственных препаратов, содержащих белок животного происхождения (инсулин, АКТГ, печеночные экстракты, органопрепараты).
Имеет значения способ введения сыворотки: при внутривенном введении сывороточная болезнь развивается чаще, чем при внутримышечном.
Частота сывороточной болезни зависит от вида и дозы применяемого белкового препарата, степени его очистки и широты применения. Сывороточная болезнь часто развивалась в период применения нативных антитоксических сывороток. Так, при лечении дифтерии сывороточная болезнь отмечалась в 20 - 85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При введении сывороток, очищенных путем ферментативного гидролиза, электродиализа, частота сывороточной болезни снизилась до 1 - 10%. Смертность при сывороточной болезни низкая - 1 случай на 50000 - 100000 введений сыворотки. Hепосредственной причиной ее, как правило, является анафилактический шок. Считают, что около 10 - 12% людей имеют повышенную чувствительность к белкам лошадиной сыворотки.
Патогенез
В развитии сывороточной болезни принимает участие несколько иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов на стенку сосудов и другие виды соединительной ткани. Участие нескольких иммунных механизмов связано с тем, что на введение сыворотки идет образование антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов. Преципитирующие антитела принимают участие в образовании иммунных комплексов, реагины приводят к включению аллергической реакции немедленного типа, что вносит свой вклад в повышение проницаемости сосудов. Через 3 - 7 суток после появления антител иммунные комплексы удаляются почками, антиген элиминируется из организма и больной выздоравливает. В крови продолжают циркулировать свободные антитела, титры которых постепенно снижаются.
Обычно после первого введения сыворотки и тем более гамма-глобулина не всегда складываются условия, необходимые для развития сывороточной болезни. Однако, при повторных введениях эти условия создаются.
Патологические изменения характеризуются поражением мелких сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т.д.), нарушением микроциркуляции (стаз, тромбозы, геморрагии). Частым проявлением сывороточной болезни бывает миокардит.
Клиническая картина
При первичном введении сыворотки несенсибилизированному лицу развитию острой реакции предшествует инкубационный период продолжительностью 7 - 10 суток от момента инъекции. В продромальном периоде можно наблюдать "малую симптоматику": гиперемию и гиперестезию кожных покровов, увеличение регионарных лимфатических узлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции.
Острый период заболевания начинается с повышения температуры тела от субфубрильных цифр (что наблюдается чаще) до 39 - 40оС. Температура повышается у 33 - 70% больных. Больные отмечают боли в суставах, скованность в них. В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях имеет геморрагический характер. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем по всему телу. Одновременно с возникновением сыпи усиливаются суставные проявления: болезненность в суставах, скованность движений, появляется припухлость в области суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, нередко появлением отеков (22 - 33%), локализованными на лице. Вслед за регионарным лимфаденитом развивается полиаденит; лимфатические узлы увеличиваются в размере незначительно, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консистенции, слабоболезненны при пальпации. Может отмечаться также увеличение селезенки. При сывороточной болезни в процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосудистая система. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечаются снижение артериального давления, тахикардия - аускультативно - приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов. Hередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия миокарда (вплоть до инфаркта).
При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться пищеварительный тракт (появляются тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный инфильтрат, отек легких), печень (острый реактивный гепатит). Поражения со стороны нервной системы проявляются прежде всего в виде невритов и полиневритов и очень редко в виде менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.
Со стороны крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте заболевания - лейкопения с относительным лейкоцитозом, незначительное повышение СОЭ, тромбоцитопения, в некоторых случаях отмечена гипогликемия.
Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится обычно 5 - 7 суток; развившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2 - 3 недели, однако сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длительностью до нескольких месяцев.
Картина сывороточной болезни при повторных введениях сыворотки зависит от срока, прошедшего после первого введения, что связано с видом и титрами антител, образовавшихся на первое введение сыворотки. При интервале 2 - 4 недели реакции, как местная в виде отека, воспаления по типу феномена Артюса, так и общая (лихорадка, сыпь, артралгия, иногда анафилактический шок), развиваются почти немедленно после введения сыворотки и протекают довольно бурно. С увеличением продолжительности интервала между введениями сыворотки интенсивность непосредственной реакции (реагиновый компонент) снижается или исчезает.
Осложнения при сывороточной болезни редки. Описаны полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции сыворотки, миокардит, гепатит, гломерулонефрит, анафилактический шок.
Классификация сывороточной болезни (МКБ 10-го пересмотра)
1. Анафилактический шок на введение сыворотки (Т80.5).
2. Крапивница (Т50.) обусловленная сывороткой (Т80.6)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику сывороточной болезни, протекающей с обильными кожными высыпаниями, необходимо проводить с инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз). В пользу диагноза сывороточной болезни говорят характерный анамнез и зудящий характер сыпи.
При острой аллергической реакции медикаментозного или алиментарного генеза сыпь зудящая, но в процесс как правило редко вовлекаются суставы и лимфатические узлы. Кроме того, в крови отмечается умеренный или высокий лейкоцитоз.
Экзантемы во вторичном периоде сифилиса могут сопроводжаться полиаденитом, но сыпь при сифилисе незудящая. Решающими при постановке диагноза сифилиса являются специфические серологические реакции.
Лечение
Лечение сывороточной болезни зависит от формы ее проявления. При развитии тяжелой общей реакции немедленного типа - анафилактического шока - купирование реакции проводится как при анафилактическом шоке любой другой этиологии. Легкая форма сывороточной болезни не требует применения большой терапии. Можно ограничиться назначением антигистаминных средств. Для уменьшения кожного зуда рекомендуются теплые ванны и обтирание 5% ментоловым спиртом или разведенным столовым уксусом.
При средней тяжести и тяжелой формах сывороточной болезни рекомендуется проводить патогенетическое лечение антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин) и антикоагулянтами (гепарин) в стационарных условиях под контролем свертываемости крови (увеличение времени свертывания крови не более, чем в 2 раза).
При выраженных артралгиях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенак, индометацин, ибупруфен, бутадион).
При поражении внутренних органов (миокардит, гломерулонефрит, гепатит) назначают глюкокортикоидные гормоны по убывающей схеме (преднизолон: 30 -40 мг в сутки - 7 дней, затем дозу снижают каждые 5 дней на 5 мг, отменяя каждый раз веченьй прием препарата; полькорталон 2,4 - 3,2 мг в сутки - 7 дней, затем дозу снижают каждые 5 дней на 0,4 мг в сутки аналогичным образом).
Выраженные отеки требуют приема мочегонных средств: лазикс 60 - 80 - 120 мг в сутки внутривенно через день, затем фуросемид в той же дозе до прекращения отеков. Препараты калия: панангин по 5 - 10 мл внутривенно или по 1,5 - 3 г в сутки внутрь после еды. Другую симптоматическую терапию проводят по показаниям.
Прогнозпри сывороточчной болезни, как правило, благоприятный. Опасность для жизни представляет анафилактический шок. После выведения больного из состояния анафилактического шока его необходимо госпитализировать, так как может развиться повторное падение артериального давления (коллапс), обусловленное продолжающейся циркуляцией в крови эндогенных вазодилататоров (гистамин, брадикинин). Госпитализации также требуют больные сывороточной болезнью средней и тяжелой степени, с развившимися осложнениями.