Самоконтроль по ситуационным задачам. Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье

Задача № 1

Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невоз­можны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.

1. Каков диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какое лечение следует назначить?

Задача № 2

Мужчина 36 лет, находясь за рулем легкового автомобиля, ночью на автотрассе столкнулся с грузовиком. В результате столкновения был плотно прижат рулем к сиденью. Оказавшиеся рядом люди пытались извлечь водителя из автомобиля. Их неумелые и поспешные действия привели к тяжелой травме позвоночника. Пострадавший доставлен в спинальный центр больницы. Беспокоят жгучие боли в грудном отделе позвоночника. Объективно: движения в позвоночнике скованы. В нижнегрудном отделе позвоночника припухлость, подкожная гематома, усиленный грудной кифоз. Отмечается выстояние остистых отростков X—XI грудных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Двигательная и чувствительная функции ног отсутствуют. Функция тазовых органов нарушена.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова лечебная тактика?

Задача № 3

Девушка ударилась ягодицами, сев мимо стула. Обратилась в травматологический пункт с жалобами на боли в области копчика, усиливающиеся, когда больная садится или подни­мается со стула. Чтобы уменьшить боли, она садится и встает со стула, опираясь на руки. При внешнем осмотре в области копчика имеется небольшая гематома, пальпация этой области болезненна. Других видимых изменений не обнаружено.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какое следует назначить лечение?

Задача № 4

Молодой человек резко наклонился вправо при попытке поднять большой груз и в момент сильного мышечного напряжения почувствовал хруст в пояснице и сильную боль. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмот­ре туловище наклонено вправо. Движения в по­ясничном отделе ограничены. При попытке выпрямиться или согнуться влево появляются

резкие боли в месте травмы. Поясничная область справа припухла и болезненна при пальпации. Лежа на спине, из-за сильной боли пациент не может поднять выпрямленную правую ногу. Он лишь сгибает ее в коленном суставе, стопа при этом скользит по кушетке и не отрывается (симптом «прилипшей пятки»).

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какое следует назначить лечение?

Задача № 5

Немолодой мужчина упал с высоты более 3 м на пятки. Ноги не успел согнуть в коленных, суставах, т. е. не спружинил, и травмирующая сила прошла по оси позвоночника. В результате падения у пострадавшего появились сильные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях туловища (переднезадние и боковые наклоны, повороты вокруг оси). Больного доставили в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре заметно сглажен поясничный лордоз, остистый отросток I поясничного позвонка несколько выпячен наружу, болезнен при постукивании по нему пальцами, мышцы спины напряжены («мышечная защита»). Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за болей. При нагрузке по оси позвоночника (надавливание ладонями на плечи или легкое постукивание по пяткам выпрямленных ног) боли в поврежденном позвонке резко усиливаются. Пальпация остистых отростков поясничного отдела в момент, когда больной лежит на спине и медленно поднимает выпрямленные ноги, болезненна (симптом Силина). Неврологических симптомов нет.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Какова тактика лечения?

Задача № 6

Больной 37 лет доставлен в приемное отделение травматологической клиники машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой половине таза. Со слов больного, за 40 минут до поступления был сбит машиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре выявлено: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной и седалищной костей, а также в заднем отделе подвздошной кости справа, правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи, при измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2,5см. При сдавлении костей таза положительные симптомы Ларрея и Вернейля.

1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Ваша тактика?

Задача № 7

Сцепщик был придавлен между желез­нодорожными вагонами. Доставлен в травма­тологическое отделение больницы. Пострадав­ший жалуется на боли в костях таза и промеж­ности. При осмотре обнаружена припухлость и кровоподтек в паховой области справа. Дви­жение ногами вызывает усиление болей. Ноги больного находятся в вынужденном положении «лягушки». Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боль в области травмы. Боль усиливается и при попытке развести подвздош­ные кости в стороны. Больной не может под­нять выпрямленную в коленном суставе правую ногу, с трудом сгибает ее, волоча пятку по посте­ли (симптом «прилипшей пятки»).

1. Каков диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 8

У женщины 28 лет в родах было поврежде­но тазовое кольцо. Больная переведена в трав­матологический стационар. Беспокоят боли в области лобкового симфиза. Двигательная функция нижних конечностей нарушена. Боль­ная стремится занять вынужденное положе­ние — ноги слегка согнуты в коленных и тазо­бедренных суставах, бедра максимально сведены вместе. При попытке развести их в сто­роны возникает резкая боль. Пальпаторно и че­рез влагалище определяется расхождение лоб­кового сочленения.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 9

Пожилой мужчина упал на правый бок с высоты около 3 м. Максимальный удар пришел­ся на большой вертел правой бедренной кости. Пострадавший доставлен в травматоло­гическое отделение больницы. Беспокоит боль в правом тазобедренном суставе. Двигатель­ная функция сустава значительно ограничена. Нога находится в вынужденном положении: бедро согнуто и ротировано внутрь. Нагрузка по оси бедра болезненна. Большой вертел вдав­лен внутрь, постукивание по нему вызывает боль. В паховой области справа определяется гематома. При ректальном исследовании спра­ва соответственно вертлужной впадине пальпи­руется внедрившаяся в полость таза головка бедра.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Ваша так­тика?

Задача № 10

Молодой человек во время драки получил удар ногой в паховую область. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение больницы. Беспокоят боли в области лобка, усиливающиеся при движении левой ногой. Пальпация лобка болезненна слева. Больной не может самостоятельно мочиться, хотя по­зывы есть. По мере развития мочевой инфиль­трации появились боли в нижней части живо­та, чувство жжения. Интоксикация нарастает. Температура тела повысилась до 39 °С. По­явились озноб, тахикардия. Общее состояние пострадавшего ухудшилось. Для уточнения диагноза произведена ретроградная цистография.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 11

Пожилой мужчина доставлен в клинику с места автодорожной аварии. Беспокоят боли в области лобка и промежности. Движение но­гами усиливает боль. Пальпация лобка болез­ненна. Из наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала по каплям выделяется кровь. В промежности образовалась гематома. Моче­вой пузырь переполнен, и дно его выступает за лонное сочленение. Попытка опорожнить мочевой пузырь приводит к обжигающей боли и это заставляет пострадавшего прекратить акт мочеиспускания. Для определения характера повреждения мочеиспускательного канала необходимо сделать ретроградную уретрографию.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?
3. Какова тактика?

Задача № 12

Девушка ударилась правой подвздошной костью на самодельных качелях. Доставлена в травматологическое отделение больницы. При осмотре в области правой подвздошной кости видны кровоподтеки, припухлость. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается зна­чительной болью, при пальпации определяется крепитация. Активные сгибания и отведения

правой ноги усиливают боль. Мышцы брюшно­го пресса в нижней части живота справа напря­жены.

1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?
3. Какова такти­ка?

ОТВЕТ

На задачу № 1

1. Неосложненный компрессионный перелом тела V шейного позвонка.

2. Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенологическое исследование и магнито-резонансную томографию шейного от­дела позвоночника.

3. После выяснения харак­тера перелома лечение осуществлять с по­мощью вытяжения петлей Глиссона. Для этого пострадавшего уложить на спину на кровать со щитом и жестким матрацем. Головной конец кровати приподнять. Под спину до основания шеи подложить валик. После репозиции (че­рез 5-7 дней) вытяжение заменить на корсет (гипсовый шейный воротник). За больным не­обходимо осуществлять тщательный уход. Надо следить, чтобы не было пролежней. Рекомендо­вать занятия лечебной физкультурой.

На задачу № 2

1. Закрытый компрессионный перелом тел X-XI грудных позвонков с полным разрывом спин­ного мозга.

2. Необходимо сделать рентгенологическое исследование позвоночника, магнито-резонансную томографию, люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости.

3. Больного уложить на спину на кровать со щи­том и жестким матрацем. Произвести постепен­ную репозицию поврежденных позвонков. Для этого под поясницу (область физиологи­ческого лордоза) подложить валик. Одновре­менно с репозицией следует проводить занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотера­пию. За больным надо осуществлять тщатель­ный уход (профилактика пролежней и застой­ной пневмонии), следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Пострадавшего должен регулярно наблюдать невропатолог.

На задачу № 3

1. Закрытый перелом копчика.

2. Сделать рентгенографию копчика.

3. Лечение консервативное, направлено на снятие болей в области травмы. Местно втирать меновазин, внутрь — анальгин или баралгин в таблетках.

На задачу № 4

1. Закрытый перелом правого поперечного отро­стка II поясничного позвонка.

2. Необходимо сделать рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоноч­ника.

3. Назначить постельный режим на 2-3 не­дели. Уложить больного на жесткую постель со щитом, для лучшего расслабления пояснич­ных мышц придать ему позу «лягушки». Сде­лать блокаду поперечного отростка II пояснич­ного позвонка справа 1 % раствором новокаина. При возобновлении болей повторить блокаду. В дальнейшем назначить массаж, лечебную физ­культуру, УВЧ.

На задачу № 5

1. Компрессионный перелом тела I поясничного позвонка.

2. Сделать рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника. Произвести анестезию места перелома (вертебральная бло­када по Шнеку).

3. Больного уложить на жесткую постель со щитом. Головной конец кровати приподнять, а пострадавшего фиксировать с по­мощью ватно-марлевых колец и лямок за под­мышечные области. Для реклинации позвоноч­ника положить под поясничный изгиб плотный валик высотой 5-7 см. Со 2-го дня назначить лечебную физкультуру и массаж спины для со­здания мышечного корсета. Наладить тщатель­ный уход за больным: периодически поворачи­вать его со спины на бок, обтирать кожу спины камфорным спиртом в местах наибольшего дав­ления. Средний срок постельного режима 1,5— 2 месяца.

На задачу № 6

1. Перелом таза типа Мальгеня.

2. Рентгенография таза.

3. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Скелетное вытяжение за надмыцелковую область бедра.

На задачу № 7

1. Перелом лобковой и седалищной костей справа с нарушением непрерывности тазового кольца.

2. Сделать рентгенографию костей таза. На рентгеновском снимке смещения костных от­ломков нет.

3. Произвести внутритазовую блока­ду по Селиванову—Школьникову. Больного уложить на спину на жесткий матрац со щитом в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, и несколько разведены в стороны). Подложить валик. В таком положении больной находится 6-8 недель. После срастания пере­лома назначить ЛФК, физиотерапию.

На задачу № 8

1. Разрыв лобкового сочленения.

2. Сделать рентгенографию костей таза. Про­извести местную анестезию инъекцией 15 мл 2 % раствора новокаина в место травмы.

3. Больную уложить в гамак с перекрещивающимися тяга­ми на 8-10 недель. Гамак — двойная флане­левая полоса с деревянными распорками, к ко­торым фиксируются шнуры с грузом. Ширина гамака равняется расстоянию от X ребра до большого вертела. Груз на концах гамака надо подобрать так, чтобы обеспечить сближение ко­стей таза. В дальнейшем назначить физиотера­пию, ЛФК.

На задачу № 9

1. Перелом вертлужной впадины правой тазо­вой кости с центральным вывихом бедра.

2. Сделать обзорную рентгенографию костей таза.

3. Осуществить местную анестезию пере­лома. Ввести в тазобедренный сустав 20 мл 2 % раствора новокаина. Установить скелет­ное вытяжение с системой двух тяг. Одно вытяжение — по оси бедра, спицы провести через мыщелки бедра. Другое вытяжение осу­ществить за большой вертел, тяга должна быть направлена по оси шейки бедра, чтобы извлечь головку бедра из полости малого таза. Срок вытяжения — 4-6 недель. Этот внутрисус­тавной перелом нуждается в раннем функ­циональном лечении, чтобы избежать контрактуры. После стихания болей через 3—4 дня начать лечебную физкультуру и физиотерапию.

На задачу № 10

1. Перелом левой лобковой кости. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

2. Обзорная рентгенография таза с наполнением мочевого пузыря рентгенконтрастным раствором.

3. Осуществить срочную операцию. Дать эндотрахеальный наркоз. Разрез сделать по сред­ней линии над лобком. Отвести брюшину. Вскрыть переднюю стенку мочевого пузыря, про­извести тщательное его обследование. Ушить рану в месте разрыва пузыря. Отток мочи осу­ществить через надлобковый свищ. В зависимо­сти от распространенности мочевой инфильтра­ции необходимо дренировать околопузырную клетчатку. Для лечения перелома больному при­дать положение «лягушки» — ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, колени раз­ведены.

На задачу № 11

1. Двусторонний перелом лобковых костей таза с разрывом мочеиспускательного канала.

2. При уретрографии выяснилось, что раз­рыв уретры непроникающий.

3. Лечение может быть консервативным. На место повреждения положить холод. Внутримышечно вводить ан­тибиотики, гемостатические препараты. Дать обильное питье, для рассасывания гематомы назначить лидазу. При задержке мочеиспус­кания ввести постоянный катетер. Уретра заживет через 1,5-2 недели. В место перелома лобковых костей ввести 2 % раствор новокаина. Больного поместить на жесткую кровать со щитом в положение «лягушки» (ноги немного согнуть в коленных и тазобедренных суставах, колени развести, стопы сблизить). Такое положение удержать с помощью валика, подложенного под колени.

На задачу № 12

1. Перелом крыла правой подвздошной кости.

2. Сделать рентгенографию костей таза.

3. Осу­ществить внутритазовую анестезию правой подвздошной кости раствором новокаина. На­значить постельный режим на 3-4 недели. Пра­вую ногу уложить на шину Белера. С первых дней лечения назначить лечебную гимнастику, физиотерапию.

Список литературы

ОСНОВНАЯ

1. Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Шаповалова В.М. – СПб, 2004. Гл. 3, стр. 49-51; гл. 5, стр. 93-94; гл. 6, стр.214-240..

2. Учебник «Травматология и ортопедия» Г.П. Котельников с соавт. – М, 2006., Гл. 12, стр. 230-247; гл. 13, стр. 248-262.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Статьи и тезисы докладов: /ред. Р.Р.Гатиатулин и др. – Красноярск, 2004.

4. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер.II Всерос. науч.-практ. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. – Новосибирск, 2004.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

5. Тестовые вопросы по травматологии и ортопедии/ Уч. метод. пособие для 4 к. л.ф./сост. Шубкин В.Н. – Красноярск, 2004

6. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов леч. ф-та. Электронный вариант – Красноярск, 2003.

7. История болезни на больного с травмой. Электронный вариант методических указаний по написанию истории болезни. - КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2004.

8. График внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Электронный вариант - КрасГМА, Каф. ТО и ВПХ, 2007.

9. Методические указания студентам к практическим занятиям. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.

10. Методические указания студентам к самостоятельной внеаудиторной работе. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.