Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости

Относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы.

Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри или кнаружи. Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника

· боль

· нарушение опороспособности ноги

· вальгусная или варусная деформация конечности

· анатомическое укорочение при переломах обоих мыщелков со смещением вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах

· движений в коленном суставе резко болезненны

· При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника (гемартроз)

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением	Перелом надколенника с допустимым смещением отломков	Оскольчатый перелом надколенника со смещением отломков

Лечение

Переломы мыщелков бедра и голени без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79), который полностью выполняет все

4 принципа лечения внутрисуставных повреждений (см. выше).

До фиксации проводят пункцию коленного сустава для эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина

Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков.

Оперативное вмешательство имеет преимущество в том, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5 - 4,5 месяца.

Переломы надколенника

Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы. Необходимо различать переломы надколенника без расхождения и с расхождением отломков (с образованием диастаза), что имеет значение для выбора оптимального метода лечения.

Клиника

· боль

· деформация сустава после травмы;

· гемартроз;

· потеря опороспособности ноги

· невозможность поднять выпрямленную ногу

· при пальпации - щель между фрагментами надколенника

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз (см.выше).

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата (волокна че­тырехглавой мышцы бедра и апоневроза). При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение

При переломах с допустимым смещением:

· пункция сустава

· эвакуация гемартроза

· введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина

· фиксация задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом сгибания до 5°. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.

· Гипсовую повязку снимают через 4 недели

· трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы с расхождением отломков относятся к отрывным и

лечатся оперативно.

Повреждения менисков

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях колен­ного сустава. Возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спорт­сменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний ме­ниск повреждается чаще, чем наружный.

Меха­низм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фикси­рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.

Клиника

В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, ха­рактерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функ­ции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктив­но прижимает ладонью больное место (симптом "ладони"). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезонансной томографии (МРТ).

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения:

1. симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава;

2. симптом Турнерана стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: повышение ее (чаще), снижение или инверсия;

3. при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;

4. усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении заднего рога мениска);

5. "щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с на­ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок;

6. симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;

7. приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;

8. болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;

9. симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротацион­ные движения голенью и стопой);

10. симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну­тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск­лючения других внутрисуставных повреждений.

Лечение

В острых случаях необходим покой, что достигается иммо­билизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые яв­ления проходят.

При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и вве­дение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в колен­ном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.

Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтвер­ждении диагноза специальными исследованиями.