Пищевые отравления. Роль предварительных данных об обстоятельствах смерти. Клиническая и секционная диагностика. Забор материала для исследования в лаборатории

Пищевыми отравленияминазывают отравления самой пищей или примесями к ней, попавшими туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения либо изготовления и хранения пищевых продуктов. Сюда, разумеется, не входят отравления ядами, специально добавленными в пищу с целью убийства или самоубийства.

Чаще речь идет о пищевом отравлении членов одной семьи, реже — группы людей, питавшихся в одной столовой, буфете или другом предприятии общественного питания. Известны случаи одновременного пищевого отравления десятков, сотен и даже тысяч человек.

Классификация пищевых отравлений.

/. Пищевые отравления бактериального происхождения: токсикоинфекции, пищевые интоксикации (ботулизм, стафилококковая интоксикация).

II. Пищевые отравления небактериального происхождения:

1. Пищевые отравления ядовитыми продуктами (животного происхождения, растительного происхождения - ядовитыми растениями, растительными продуктами, приобретающими ядовитые свойства (картофель, микотоксикоз), ядовитыми примесями; ядовитыми примесями химического происхождения (инсектицидами, фунгицидами, неорганическими соединениями); ядовитыми примесями растительного происхождения).

///. Пищевые отравления неустановленного характера.

Клиника соответствует различным отравлениям. В основном преобладают следующие синдромы - интоксикации, поражения ЖКТ, и т.д.

Патолого-анатомические изменения при пищевых токсикоинфекциях весьма разнообразны. Уже при наружном осмотре трупа обращают на себя внимание признаки значительного обезвоживания организма: запавшие глаза, втянутый живот, су­хость тканей, резко выделяющаяся скелетная мускулатура у худых субъектов. Отмечается раннее появление гнилостных изменений, особенно, быстрое позеленение кожных покровов живота. Нередко имеют место множественные мелкие кровоизлияния в кожу и конъюнктивы глаз.

При внутреннем исследовании отмечаются полнокровие и дистрофические изменения паренхиматозных органов, густая темная кровь, иногда легкий фибринозный налет на брюшине, а в серозных полостях - вязкий секрет. В кишечнике содержится большое количество жидких зеленоватых масс с примесью слизи и резким гнилостным запахом. Слизистая оболочка тонкого и в меньшей степени толстого кишечника на всем протяжении набухшая, красноватая.

Данные вскрытия при ботулизме нехарактерны. Наблюдаются признаки быстрой смерти: жидкая кровь, полнокровие внутренних органов, рассеянные кровоизлияния под серозными оболочками, а также резко выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов и нервной системы.

Методами судебной химии ботулотоксин не определяется. Поэтому большое значение имеют биологическое определение токсина в содержимом кишечника путем заражения животных (мышей, морских свинок), а также санитарно-гигиеническое исследование оставшейся пищи, при котором может быть высеян возбудитель ботулизма.

При подозрении на отравление из трупа взрослого человека на общий судебно-химический анализ изымается не менее 2 кг внутренних органов. Органы помещаются в сухие чистые стеклянные банки без предварительного обмывания. В банку № 1 помещают желудок с содержимым; в банку № 2 — по 1 м тонкой и толстой кишки с содержимым, из наиболее измененных отделов; в банку № 3 — не менее 1/3 полнокровных участков печени с желчным пузырем; в банку № 4 — одну почку и всю мочу;

в банку № 5 — 1/3 головного мозга; в банку № 6 — не менее 2 мл крови; в банку № 7 — селезенку и 1 /4 часть наиболее полнокровного участка легкого.

Как и химическое, часто применяют гистологическое исследование, для которого берутся кусочки толщиной 0,5 см, длиной 1—1,5 см, шириной 1,5—2 см в тех местах, которые наиболее изменены с участком неизмененной части. Если изменения не видны, следует брать те места органа, в которых лучше различимо анатомическое строение. Кусочки помещаются в 10—12% раствор формалина, который в 10 раз должен превышать объем взятого материала. Банка (а иногда отдельные кусочки) маркируется и направляется в судебно-гистологическое отделение Бюро СМЭ с отдельным направительным отношением.

Изъятие объектов (кровь, желчь и кусочки внутренних органов) для бактериологического исследования, в отличие от всех других, требует соблюдения стерильности. Исследование проводится в бактериологическом отделении Бюро СМЭ, либо (при его отсутствии) в лаборатории Центра санэпиднадзора.

2. Задушение рвотными массами, макро и микроскопические изменения в
легких. Методы окраски препаратов для гистологического исследования.

Особо следует остановиться на задушении пищевыми массами. Оно встречается обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, преимущественно у пьяных, у которых в состоянии тяжелого алкогольного опьянения развивается рвота и рвотные массы аспирируются.

При исследовании таких трупов приходится устанавливать, вследствие чего пищевые массы попали в дыхательные пути: были ли они аспирированными при жизни или могли попасть в дыхательные пути после смерти при неосторожном обращении с трупом.

Пищевые массы при значительном насилии над трупом проникали до разветвления крупных бронхов, но никогда не обнаруживались в бронхиолах и альвеолах. При прижизненной аспирации пищевых масс они обнаруживаются глубоко в дыхательных путях и разветвлениях бронхов вплоть до самых мелких. В таком случае легкие имеют довольно характерный вид: они раздуты, бугристые и пятнистые. На разрезах из мелких бронхов выдавливаются частички пищевых масс. При гистологическом исследовании они могут быть обнаружены в просвете бронхов и в альвеолах.

Диагноз задушения пищевыми массами может быть поставлен на основании внешнего вида легких, наличия пищевых масс на разрезах легких при выдавливании из мелких бронхов и на основании гистологического исследования р связи с обнаружениелл^_ пищевых масс в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах. /^^У^м''-'*.^<£ч:1^ *'*'*

3. Рефлекторный вид утопления. Условия утопления, секционная и лабораторная
диагностика.

Рефлекторный (синкопальный) тип утопления обусловлен одновременным

дыхательной и сердечной функции при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Этот тип утопления может развиться в состоянии психогенной напряженности организма (страха), а также при воздействии воды, особенно низких температур, на рецепторный аппарат кожных покровов, гортани, глотки, полости среднего уха при наличии дефекта барабанной перепонки и др. В возникновении данного типа утопления могут иметь значение патологические изменения в сердце, легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду. Рефлекторный тип утопления чаще встречается в юном возрасте и у женщин, нервная система которых характеризуется повышенной эмоциональностью.

Так как данный тип утопления не характеризуется лорингоспазмом и проникновением среды водоема в организм, каких-либо изменений со стороны легких не возникает. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма, резкое полнокровие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Необходимо тщательное гистологическое исследование, особенно эндокринной системы, что позволяет установить наличие острых функциональных расстройств в организме человека. Таким образом, рефлекторный тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может бьпь определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

БИЛЕТ №3

1. Понятие о скоропостижной смерти. Скоропостижная смерть взрослых при
сердечно-сосудистых заболеваниях. Механизм и причина смерти. Факторы,
способствующие наступлению скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть наступает от заболевания, но среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих. К скоропостижной смерти относят и такие случаи, когда человек болел, но находился не в такой степени тяжести болезни, чтобы внезапно умереть.

Уже начиная с молодого возраста, но особенно в зрелом и пожилом, самой частой причиной, вызывающей скоропостижную смерть, являются разные формы ишемической болезни сердца. В основе этой распространенной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние — спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушения, сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются: неблагоприятные метеорологические условия, (резкая смена атмосферного давления, температура воздуха), физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно если оно было неожиданным.

2. Мужеложство. Основные диагностические признаки, свидетельствующие об
акте мужеложства. Методика проведения судмедэкспертизы. Забор материала для
лабораторных исследований.

Мужеложство - половое сношение мужчины с мужчиной, совершаемое через заднепроходное отверстие с введением полового члена в прямую кишку или в рот.

При экспертизе мужеложства осмотр и исследование пассивного партнера позволяет выявить разрывы и кровоизлияния в области лучеобразных складок краев заднепроходного отверстия, что свидетельствует о половом сношении небольшой давности, реже о внедрении инородного тела. Однократное действие может не приводить к подобным изменениям, что зависит от сочетания размеров и других анатомических особенностей заднепроходного отверстия и полового члена. У пассивного партнера после неоднократных сношений постепенно образуется воронкообразное зияющее легко растяжимое отверстие, в складках которого при осмотре, лучше с увеличением, видны радиально расположенные рубцы. Осмотр слизистой прямой кишки выявляет разрыв слизистой, трещины с кровоизлияниями, которые больше характерны для введения твердого инородного предмета, а не от полового члена. Надо иметь в виду, что у детей трещины слизистой прямой кишки бывают при запорах, при глистах.

В области заднепроходного отверстия следует искать и изымать следы спермы, крови, а также смазочного вещества (вазелин), которым иногда пользуется активный партнер. Доказательством полового сношения в некоторых случаях является венерическое заболевание, которое устанавливается, наряду с вопросом о путях заражения, с помощью участия специалистов.

У активного партнера на половом члене могут быть обнаружены частицы каловых масс, кровь, волосы, при неоднократном сношении находят и изменения полового члена. Всегда изымается для исследования в биологическом отделении одежда подозреваемых. На ней также могут быть обнаружены сперма, кровь, волосы, принадлежащие подозреваемому лицу, в связи с чем определяют региональное происхождение волос, групповую принадлежность спермы и крови.

3. Отравление угарным газом. Причины отравления. Осмотр места происшествия.
Клиническая,секционная и лабораторная диагностика.

Окись углерода (СО) относится к кровяным ядам и представляет собой бесцветный

газ, без запаха, хотя в таком чистом виде практически не встречается. Чаще всего входит в состав угарного газа, образующегося при топке, выхлопного — двигателей внутреннего сгорания, светильного — каменноугольного газа, порохового газа, содержащего до 50% окиси углерода.

Обладает значительным по сравнению с кислородом, сродством с гемоглобином крови, поэтому очень быстро вытесняет его из гемоглобина, образуя вместо обычного соединения (оксигемоглобина) карбоксигемо- глобин, вызывающий кислородное голодание — гипоксию и придающий крови ярко-красный цвет. Одновременно отравление действует на ЦНС.

В судебно-медицинской практике чаще всего встречается острая и даже молниеносная форма отравления, хотя бывает и хроническая.

При этом человек быстро теряет сознание, что не позволяет ему принять меры к спасению. Если же он быстро попадает в атмосферу чистого воздуха, то окись углерода выводится через легкие в несколько часов. Однако существует еще опасность необратимых изменений в головном мозгу, что проявляется в более поздние сроки.

При концентрации 0,8-1,0% и более - мгновенная смерть, т.к. 70% карбоксигемоглобина в крови.

В этом случае, как и всегда, учитываются данные осмотра места происшествия, клиники, исследования трупа и судебно-химического исследования. Болезненное состояние характеризуется ощущением тяжести и боли в голове, пульсации в висках, слабостью, головокружением, мельканием в глазах, тошнотой, рвотой, расстройством дыхания, потерей сознания, непроизвольным выделением мочи, кала, наступлением комы, судорог.

При исследовании трупа обращают внимание на ярко-красный цвет трупных пятен. При вскрытии бросается в глаза такой же цвет крови и полнокровие внутренних органов. Для выявления карбоксигемоглобина извлекают кровь из сердца, исследуют химическими или спектральными методами. Они основаны на стойкости и неизменяемости карбоксигемоглобина по сравнению с неотравленной кровью, содержащей оксигемоглобин. В первых пробах в случае отравления при добавлении в кровь реактива (щелочи или танина) окраска крови не изменяется, в то время как в контрольной — она приобретает буровато-зеленоватый или бурый цвет. При спектральном исследовании добавление восстановителя оксигемоглобина не изменяет две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра при наличии карбоксигемоглобина. При отсутствии же его две полосы сольются в одну широкую полосу гемоглобина. Однако эти пробы используются как предварительные у секционного стола. А чтобы доказать отравление» необходимо направить кровь в судебно-медицинскую лабораторию, где исследуется количество карбоксигемоглобина, ибо при вдыхании воздуха на некоторых производствах и даже у курящих проба может быть положительной. А смерть наступает при 60—70% содержание карбоксигемоглобина. Однако следует, оценивая отрицательный результат, учесть, что пострадавший мог быть быстро удален с места происшествия и концентрация яда уменьшилась. При вскрытии трупа обнаруживают также признаки острой смерти, иногда в затянувшихся случаях в головном мозгу очаги размягчения, во внутренних органах — дистрофические изменения.

Отравления окисью углерода в большинстве случаев происходит по неосторожности, несоблюдения техники безопасности в быту или на производстве, а также от действия выхлопных газов при работающем моторе в закрытой кабине или гараже. Изредка встречаются самоубийства окисью углерода, описаны единичные случаи убийства.

БИЛЕТ №4

Повреждения от действия рубящих предметов. Механизм образования ран на коже и костях свода черепа в зависимости от погружения топора. Морфологическая картина ран. Лабораторные методы исследования с целью идентификации орудия.

Рубящее орудие обладает значтельной массой, в большей или меньшей степени клинообразно расширяется от лезвия к обуху и действует путем нанесения удара. Наиболее характерным видом рубящего орудия является топор. Реже используют шашку, саперную лопату, тяпку и др.

В топоре различают лезвие с режущей кромкой, передним концом — носком, и задним — пяткой, боковые зашлифованные поверхности, щеки, обух, в котором имеется проушина для топорища. В нижней части обуха ширина топора клинообразно увеличивается в зависимости от его вида.

На первый взгляд рубленые раны похожи на резаные, т. к. обычно имеют линейную или, при зиянии краев, веретенообразную форму, относительно ровные края и острые концы. Эти признаки являются основой диагностики повреждений для травматологов, хирургов в стационаре, не говоря о врачах скорой медицинской помощи и следователях при осмотре потерпевшего на месте обнаружения. Между тем, механизм нанесения — удар, а также особенности рубящего орудия, позволяют без труда отличить рубленую рану от оезаной. Во-первых, они более глубокие и тяжелые, что приводит к переломам костей с образованием ровной линии перелома. Причем глубина, в отличие от резаных ран, при прямом ударе одинаковая в центре и у концов. При нанесении раны носком или пяткой, один из концов будет «П» или «М» — образным, другой, от внедрения лезвия, острым. Если же топор полностью погрузился в тело, (чаще это бывает голова), то острые концы не образуются. Чем лучше выражен клин, расширяющийся к обуху и более глубоким погружением, тем сильнее отмечаются осаднения краев от травмирования их щеками топора. При внимательном осмотре, лучше с использованием стереомикроскопа, местами, а изредка по всему краю, выявляется неровность. Все это необычно для действия острого орудия. Скошенность края, плоские разрубы, свидетельствуют о большом угле наклона при внедрении топора. По краям раны могут отмечаться загрязнения от обтирания внедрившейся части полотна.

Рубящее орудие повреждает одежду, даже плотную, головные уборы и обувь. При их исследовании обращают внимание не только на особенности повреждения, но и на характер загрязнения, металлизацию, что наряду с особенностями повреждения кожи помогает идентифицировать орудие.

Особое внимание следует уделять экспертизе травмировавшего орудия. Следователь должен помнить, что без исследования этого вещественного доказательства вся экспертиза может не иметь никакого значения. На орудии выявляются такие наложения, как кровь, волосы, частицы поврежденного органа, текстильные волокна, травмированная одежда. Поэтому, как и всегда, с ним следует обращаться бережно. После проведения биологической экспертизы назначается медико-криминалистическая, с целью идентификации вплоть до возможного отождествления орудия. Специфические особенности топора или другого рубящего орудия отражаются на костях и хрящах в виде трасс, особенно при движении под углом. Эти фрагменты тканей спиливаются после предварительного масштабного фотографирования и описания, высушиваются и передаются экспертом-танатологом в медико-криминалистическое отделение бюро СМЭ.

Сюда же следует доставлять подозреваемое орудие и назначать его экспертизу. Нанесение экспериментальных повреждений в наиболее близких к обстоятельствам нанесения травмы условиям, позволяет получить образцы для сравнения. Используются трассологические методы фотосовмещения и фотоналожения. Экспертиза рубящего, как и другого орудия, подозреваемого в нанесении повреждения, в целях идентификации проводится в медико-криминалистическом отделении по отдельно вынесенному следователем постановлению о ее назначении.

2. Особенности экспертизы трупа при подозрении на отравление неизвестным
ядом. Забор и направление материала для лабораторного исследования.

Нельзя пользоваться водой до забора материала. Материал забирается в тёмные стеклянные банки. Точечные кровоизлияния в слизистой желудка, переполнение.

При подозрении на отравление неизвестным ядом, а так же при комбинированных отравлениях необходимо изымать:

в банку N 1 - желудок с содержимым;

в банку N 2 - по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов;

в банку N 3 - не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое;

в банку N 4 - одну почку и всю мочу;

в банку N5-1/3 головного мозга;

в банку N 6 - не менее 200 мл крови;

в банку N 7 - селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легкого.

3. Самоповреждения из огнестрельного оружия. Методика проведения экспертизы.
Повреждения, характерные для самоповреждения.

Т.к. самоповреждение производится, как правило, с расстояния в упор, то для него характерны соответственные признаки. Под выстрелом в упор понимается выстрел из оружия, плотно (полный герметический упор), неплотно (неполный герметический упор) или боковой частью (боковой упор) прижатого к поверхности тела. Основными признаками выстрела в упор являются расположение дополнительных факторов внутри раневого канала или' на небольшой части кожи вокруг огнестрельной раны, разрывы кожи и штанцмарка — отпечаток (ссадина) дульного среза ствола оружия, а также ало-красное окрашивание тканей в области входного отверстия (карбоксигемоглобин).

СМЭ-т может учесть признаки действия собственной руки, что, тем не менее, не исключает вероятность выстрела другим человеком. Прежде всего, действие собственной руки имеет место при выстреле в упор или в пределах 1 и 2 зон близкого выстрела. Выстрел производится, как правило, в доступную область тела. При самоубийстве это обычно правый висок (для левшы — левый), левая половина груди соответственно расположению сердца, редко встречается выстрел в рот, при использовании длинноствольного оружия — область подбородка. При членовредительстве — это не опасные для жизни части, чаще кисть, стопа, другие области конечностей. Обычно стреляют в часть собственного тела вне одежды, либо ее отодвигают, чтобы видеть направление выстрела. Если выстрел производится из длинноствольного оружия, то до спускового крючка дотягиваются либо каким-либо длинным предметом, либо пальцем освобожденной от обуви ноги, на что следует обратить внимание при осмотре места происшествия. Здесь же рядом с трупом должно быть и огнестрельное оружие. Важными признаками при выстреле своей рукой являются копоть, брызги крови, при выстреле в голову — частицы мозговой ткани и осколки костей на тыльной стороне кисти пострадавшего. Вообще, факт производства выстрела конкретным человеком определяется выявлением зерен пороха не только на кистях, но также на одежде и лице стрелявшего.

БИЛЕТ №5