Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких. Патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь

Кровохарканьем считается выделение вместе с мокротой прожилок крови или появление единичных плевков крови до 50 мл в сутки. Выделение с мокротой крови J50 мл и более в течение суток называют легочным кровотечением ( Л К ).

Пато1енез легочных кровотечений при туберкулезе: Источником J1K чаще всего являются измененные в результате хронического воспалительного процесса бронхиальные артерии. Выделяют два основных механизма поступления крови в дыхательные пути.

1. Диапедезный: обусловлен нарушением проницаемости капилляров и мелких сосудов легких. Он является следствием воспалительного процесса и воздействия токсинов на сосудистую стенку, тканевой аллергии с гиперсенсибилизацией эндотелия и нарушения клеточно-коллоидных структур крови (тромбогеморрагический синдром или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Клинически диапедезное JIK проявляется обычно кровохарканьем .

2. Аррозивный: в основе которого лежит изъязвление или механический разрыв стенки сосуда. При туберкулезном процессе вокруг очага деструкции происходит формирование капилляров и мелких сосудов, стенки которых подвергаются токсическому и гипераллергическому воздействию. Мелкие бронхиатьные артерии вокруг каверны резко деформируются вследствие развития соединительной ткани, становятся малоэластичными, образуются многочисленные аневризмы, стенки которых легко разрываются. Одной из главных причин аррозивного J1K считается также хроническая гипертензия малого круга кровообращения. Диагностика: Л К необходимо дифференцировать с кровотечением из полости носа, ЖКТ. Особенности JIK:

- кровь откашливается;

- вид крови: шгая, пенистая, мало свернувшаяся;

- примесь мокроты;

- реакция Ph щелочная.

Наибольшую информацию для диагностики Л К дает трахеобронхоскопия (позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения).

В тех случаях, когда непосредственная причина Л К сомнительна, существенную помощь в диагностике оказывает рентгенография, компьютерная томография.

Для выявления патологии сосудов легочной ткани существенное значение имеет артериография бронхиальных артерий. На снимках обнаруживаются выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки, расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматические

I

т. «з

расширения сосудов, обрыв сосуда вследствие тромбоза.

В течение 1—2 ч после начала ЛК обязательно производится экстренный анализ крови (гемоглобин, гематокрит, длительность кровотечения, коагулограмма. тромбоэласгография). Необходимо определять число тромбоцитов крови, фибринстабилизируюший фактор (ХШ) плазмы, протромбиновое и тромбированное время, фибринолитическую активность плазмы и мокроты.

При длительных и угрожающих для жизни больного ЛК рекомендуется провести экспресс-диагностику в течение 15-30 минут, чтобы выяснить природу и характер геморрагического синдрома и назначить рациональную терапию.

Лечение: 1.Неотложная помощь: —^строгий постельный режим; ^создание возвышенного положения головы и туловища;

--^наложение венозных жгутов на конечности с целью перераспределения ^ ° ^г /

циркулирующей крови; --^срочная госпитализация больного в лечебное учреждение. 2.Врачебная помощь при ЛК: А. Консервативная терапия: 1) Гипотензивная терапия. Для достижения ускоренной гипотензии в МКК

используют ганглиоОлокаторы (1.5% раствор ганглерона 1—2 мл подкожно. 5% раствор пентамица 1—2

мл подкожно или внутривенно капельно. бензогексоний ОЛ г 3—6 раз в сутки внутрь) ЦП при введении

этих препаратов через каждые 5 мин измеряют АД. При снижении систолического давления до 100 мм

рт. ст. или на 60 мм рт. ст. при гипертонических состояниях введение ганглиоблокагора необходимо

прекратить. Для гипотензивного эффекта используются 2,4% раствор эуфиллина 10 мл.внутривепно,

0.0 Г/о раст вор клофелина 1 мл подкожно и др. При слабовыраженной гипертензии МКК рекомендуется

0.1% атропин 1 мл подкожно, который также купирует бронхоспазм и расширяет сосуды брюшной

полости. 2% папаверин 2 мл подкожно, вызывающий длительное расширение сосудов БКК.

2) Коррекция повышенной активности протеазных и фибриполитических ферментов крови и мокроты. С этой целью можно использовать следующие препараты: Контрикал (трасисол)- внутривенно етруйно, г-амино-капроиовая кислота- внутривенно капельно, гидрокортизон- внутривенно капельно.

При рецидивирующих ЛК у больных с деструктивным туберкулезом гемостатический результат достигается внутривенным введением лечебной смеси из физиологического раствора 300—500 мл, 10% хлорида капьция 5 мл и гидрокортизона 12,5—25 мг капельно 1- 2 раза в сутки.

3) Существенное значение для гемостаза играют средства, регулирующие свертывающую систему крови: хлорид ( глюконат ) капьция - внутривенно, витамин К ( викасол ) - внутримышечно, фибриноген - внутривенно капельно.

4) Нормализации ОЦК.Основные препараты заместительной терапии и их

дозировка:

/. Эритроцитная масса по 150 мл 4- 6 трансфузии с интервалом 1 день.

2. Плазма консервированная по 150—250мл 2—3 трансфузии.

3. Протеин по 250 мл 1—2 трансфузии.

4. Альбумин 20%) 50 мл, 10% — 100 мл, 5%> — 250 мл под контролем протеинограммы. 5-Полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) до 400---1200 мл.

6.Желатиноль до 500 -2000 мл.

7. Раствор бикарбоната натрия до 500- -1500мл. 8. Полиамин до 400 — 1200мл.

9. Раствор гидролизина до 1500-2000 мл суммарной ж идкости.

10. Тромбоцитная масса по 125 мл через день 6—8 трансфузии под контролем определения количества тромбоцитов в крови больного при тромбоцитопении до нормы 50* 109/л.

Б. Колланеотерапевтические методы остановки ЛК: Искусственный пневмопершпонеум может оказывать

гемостатичсскос дейст вие главным образом при ЛК у больных с туберкулезом легких. В этих случаях в

брюшную полость вводят одномоментно 800—1200 мл газа.

В. Полурадикальные и хирург ические методы остановки Л К

1 Лрахеобронхоскопия под наркозом. Через катетер или фибробропхоскоп ипстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

а) холодный физиологический раствор — 40 - 60 мл;

б) 5% Е-аминокапроновая кислота 40--80 мл:

в) физиологический раствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) • 10% хлорида кальцин 3—4 мл. 2.Гемостатичсский бронхиальный лаваж показан больным с длительным кровохарканьем и

продолжительным ЛК при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

3.Эидоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии. из которой более чем у 90% больных развивается ЛК.