Промежностная уретростомия

Показания:высокая ампутация полового члена, рубцовые стенозы периферической части уретры.

Техника операции.Крупных животных оперируют в стоящем положе­нии, мелких укрепляют на спине. Для обезболивания применяют провод­никовую анестезию промежности. В уретру вводят катетер; выше места разреза уретру, чтобы; уменьшить кровотечение, прижимают рукой к седа­лищной дуге или сдавливают мягким кишечным жомом. Разрез у лошади и быка ведут, начиная от уровня седалищной дуги, вниз на 7—8 см (у со­бак—2 см), строго по срединной линии (у собак на 5—6 см ниже ануса). Послойно, ориентируясь по катетеру, рассекают: кожу, промежностную фасцию, ретрактор полового члена, луковично-пещеристый мускул, пеще­ристое тело и слизистую оболочку уретры (рис. 289).

Дальнейший ход операции следующий. Слизистую оболочку уретры подшивают узловатым швом к коже, причем в шов включают все промежу­точные слои, кроме ретрактора полового члена. Расстояние между стежками должно равняться 0,5—0,7 см. Вверху накладывают угловой шов. В нижнем углу просвет уретры при помощи круто изогнутой иглы закрывают под контролем пальца путем обкалывания круговым швом.

Уретростома должна иметь не менее 4 см в длину и располагаться своим верхним концом у нижнего края седалищной вырезки. При несоблюдении этого условия струя мочи обрызгивает конечности и вызывает экзему кожи. Швы снимают на 9—10-й день.

Уретротомия

Уретротомия отличается от уретростомии второй частью операции— закрытием разреза уретры и слоев промежности глухим швом.

Показания: инородные тела и мочевые камни, застрявшие в уретре; новообразования (полипы); у жеребцов и быков уретротомия используется также, как оперативный доступ к мочевому пузырю.

.Место для операции выбирают на уровне залегания инородного тела, камня или новообразования. Мочевые камни чаще всего застревают у ло­шадей непосредственно ниже седалищной дуги, у быков—в одном из изги­бов полового члена, у собак—позади кости полового члена.

Техника операции. Первая ее часть выполняется, как и при уретро­стомии. В уретру до места закупорки вводят катетер. Разрез ведут по сре­динной линии промежности, на уровне залегания инородного тела, камня или полипа. У быков после рассечения кожи и фасции извлекают половой член в области изгиба через рану наружу, а затем уже разъединяют стенку уретры в нужном месте. После проводниковой анестезии изгиб полового члена расправляется самопроизвольно, ввиду чего место разреза можно точно наметить, не прибегая к извлечению органа для вскрытия уретры.

При зашивании уретры (кетгутом) захватывают все слои ее стенки, кроме слизистой. Второй этаж шва накладывают на кожу.

Уретротомия у самок заключается в разрезе верхней стенки конечного участка уретры пуговчатым скальпелем, который вводят по желобоватому зонду через отверстие канала в преддверии влагалища. Оперируют при невозможности расширить канал и извлечь крупный ка­мень (даже после сакральной анестезии), застрявший в уретре или в моче­вом пузыре.

Рану уретры и влагалища закрывают кетгутовым швом.

3. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗОВОЙ ПОЛОСТИ

Апатомотопографические данные

Тазовая полость разделяется на два отдела: передний (брю­шинный) и задний (внебрюшинный).

В брюшинном отделе серозная оболочка образует каудальные углуб­ления (выемки). У самцов этих углублений три: позвоночно-прямокишеч-ное—excavatio dorso-rectalis,—прямокишечно-пузырное—exc. rccto-vesicalis— и пузырно-лонное —exc. pubo-vesicalis (рис. 253, 254, 255); у самок —че­тыре: позвоночно-прямокишечное, прямокишечно-маточное—exc. recto-uterina, — маточно-пузырное — exc. vesico-uterina — и пузырно-лонное (рис. 246, 247, 252).

У собак и кошек позвоночно-прямокишечное углубление наиболее глубокое и доходит почти до диафрагмы таза, располагаясь в непосредствен-

ной близости от ануса (на уровне 2-го крестцового позвонка или у каудаль-ного края крестцовой кости). Иногда сравнительно длинным бывает и пря-мокишочпо-маточноо углубление. Этими особенностями и объясняются слу­чаи промеяшостпых грыж у собак и кошек. У лошадей, жвачных и свиней самым длинным оказывается большей частью прямокишечно-пузырное углубление, а у самок—прямокишечно-маточное. Пузырно-лонное углуб­ление—самое короткое; длина его варьирует в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря.

Брюшинная часть тазовой полости имеет два отдела—верхний (прямо­кишечный) и нижний (мочеполовой), разделенные горизонтальной мочепо­ловой складкой, прикрепляющейся с каждой стороны на границе между

а

Р и с. 290. Поперечный разрез через область таза: а—самок, б—самцои; к—прямая кишка; м—матка; мп—моченой пузырь; /—мочеполовая складка; 2—боковая пуаырно-яупочная складна; 3—средняя пузырно-пупочная складка; «к—прямокишечный отдел тазовой полости; мочеполовой отдел его :в-надпузырная ив1 — боковые части; у—мочеточник; р—пузырьковидная железа; с—

семяпровод.

верхней и средней третью боковых стенок таза (рис. 290). У самок мочепо­ловая складка каудалыю охватывает тело матки, как бы натягивая его между боковыми стенками, а краниально переходит с каждой стороны в широкую маточную связку. У самцов она содержит семенные пузырьки и концевые отделы семяпроводов и мочеточников.

Мочеполовой отдел, в свою очередь, разделяется пузырно-пупочными складками (боковыми и средней) на три участка: надпузырный и боковые (рис. 290). Средняя пузырно-пупочная связка прикрепляется на передне-нижней поверхности мочевого пузыря по его срединной линии и содержит запустевший мочевой проток, пупочные артерии и вены. Вперед эта двой­ная складка брюшины продолжается по брюшной стенке до области пупка, сходя постепенно на нет, что следует учитывать при лапаротомии по белой линии.

Во всех отделах и выемках тазовой полости, ввиду их широкого сооб­щения с брюшной полостью, размещаются (кроме тазовых органов) и раз­личные отделы кишечника: у мелких животных здесь находятся петли тон­ких кишок, которые при выпадении (инвагинации) прямой кишки наружу могут следовать за ней, располагаясь между внутренним и наружным цилиндром выпавшего участка (прямокишечная грыжа).

Во внебрюшинном отделе opraifbi таза покрыты соединительнотканными капсулами (висцеральным листком тазовой фасции) и окружены прослой­ками рыхлой клетчатки.

24 В. К. Чубарь

Прямая кишка. Место перехода малой ободочной кишки а прямую приблизительно совпадает с уровнем последнего поясничного позвонка. Прямая кишка лошадей лежит несколько вправо от срединной пло­скости, так как у входа в таз ее оттесняет сюда тазовый изгиб большой обо­дочной кишки. У других животных она почти не выходит за пределы этой плоскости. В каудальном отделе ее имеется ампуловидное расширение, слабее выраженное у жвачных; слизистая оболочка его образует многочис­ленные поперечные складки.

Брюшинный отдел прямой кишки подвешен к позвоночнику на корот­кой брыжейке; внебрюшинный—непосредственно прилегает к позвоноч­нику, будучи отделен от него рыхлой соединительной тканью (у жвачных, свиней и собак—жировой клетчаткой). Длина виебрюшинного отдела пря­мой кишки достигает у лошади 10—18 см, у собаки 2—6 см.

У мясоядных по обе стороны ануса лежат два синуса — bursae рагапа-les —шаровидной или овальной формы, величиной с волошский орех. Они сообщаются с прямой кишкой посредством узкого отверстия. Эти желези­стые мешочки выделяют маркую, дурно пахнущую массу.

В брыжейке прямой кишки проходят краниальные геморроидальные артерия и вена (ветви каудальной брыжеечной артерии), посылающие поперечные ветви в стенку кишки и к многочисленным лимфатическим узлам. К ннебрюшинному отделу прямой кишки подходят еще каудальная и средняя геморроидальные артерии (ветви внутренней срамной артерии).

Стенку прямой кишки и мышцы ануса иннервируют: 1) средний гемор­роидальный нерв (ветвь срамного нерва, происходящего из 3-го и 4-го крестцовых нервных корешков); 2) каудальный геморроидальный нерв, начинающийся толстым корнем из 4-го и 5-го крестцовых корешков; 3) па­расимпатические волокна от тазового нерва—п. pelvicus, — который фор­мируется из вентральных корешков 2—4-го крестцовых нервов; 4) симпа­тическое тазовое сплетение—pi. hypogastricus (ветви от него к нрямой кишке образуют вокруг последней геморроидальное сплетение).

Мочевой пузырь у плодов и новорожденных имеет веретено­образную форму и значительной своей частью помещается в брюшной по­лости. С возрастом очертания и положенно мочевого пузыря меняются: он приобретает грушевидную форму; его широкое основание обращено кра-ниально, а суженная часть (шейка)—каудально. Располагаясь на дне тазо­вой полости, мочевой пузырь у самцов сверху примыкает к прямой кишке (будучи отделен от нее мочеполовой складкой), а у самок—к матке.

Мочевой пузырь у собак и кошек сильно выдвинут в брюшную полость; в меньшей степени это наблюдается у свиней, еще меньше у жвачных и у лошадей. У последних участок пузыря, выступающий вперед от лонного края, имеет в длину 6—12 см, а у старых животных—еще меньше. Однако важно учитывать, что размеры этого участка находятся в прямой зависимо­сти от степени наполнения пузыря мочой. Мочеточники впадают в мочевой пузырь на его дорзальной стенке вблизи шейки.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется через: 1) краниаль­ную пузырную артерию, отходящую от начальной части пупочной артерии (ветвь внутренней срамной артерии); 2) каудальную пузырную артерию— ветвь геморроидальной средней артерии.

Мочевой пузырь получает нервные ветви: 1) от симпатического тазо­вого сплетения (ветви от него формируют в стенке органа пузырное сплете­ние); 2) от тазового нерва в виде парасимпатических волокон.

Придаточные половые железы. Пузырьковидные желеиы лошади располагаются в виде двух мешкообразных выпячиваний, длиной от 12 до 15 см, в моче­половой складке над мочевым пузырем. У крупного рогатого скота они имеют вид ком­пактных железистых органов с бугристой поверхностью и лежат сбоку и дорзалыю

от шейки мочевого пузыря. Особенно сильно развиты эти железы у свиней; у взрослых боровов они достигают в длину 10—20 см, в ширину 5—8 см и в толщину 4—5 см. У собак и кошек пузырьковидные железы отсутствуют.

Предстательная железа помещается над шейкой мочевого пузыря у начала моче­полового канала. Она состоит у лошади из правой и левой долей, соединенных пере­шейком. У крупного рогатого скота и свиней тело ее лежит поперек шейки мочевого пузыря, а боковая часть окружает мочеполовой канал, будучи заключена в пещеристое ■голо. Очень развитая предстательная железа собак занимает место на краниальном крае лонных костей; она покрывает шейку мочевого пузыря и начало мочеполового канала.

Луковичные железы локализуются впереди луковицы мочеполового канала, т. е. вблизи седалищной дуги. Они слабо развиты у быков, крупнее у жеребцов и очень большие у боровов (10—15 см длиной и 2,5—3 см толщиной у взрослых животных). У собак луковичные железы отсутствуют, а у котов весьма незначительны.

Матка и влагалище описаны выше, в главе «Кастрация самок».

Топография сосудов и нервов. На боковых внутренних стенках тазовой полости проходят крупные артериальные сосуды, пульсация которых хорошо ощущается при ректальном исследовании. По передней поверхности нояснично-подвздовл-иых мышц (покрывающих подвздошную кость) направляется к отверстию бедренного канала крупная наружная подвздошная артерия. От ее начала у самок отходит средняя маточная артерия, сильно увеличивающаяся в период беременности.

Каудально от наружной подвздошной артерии расположена внутренняя подвздош­ная, или тазовая, артерия и ее ветви: а) запирательиая артерия—проникает ко дну таза (запертому отверстию) по внутреннему краю подвздошной мышцы, ограничивающему нход в тазовую полость; б) внутренняя срамная артерия—следует каудо-веитрально сначала по внутренней, а затем по латеральной поверхности крестцово-седалщцной связки; на уровне малой седалищной вырезки она снова входит в тазовую полость.

На верхней стенке таза вблизи срединной плоскости легко прощупывается пуль­сация латеральных крестцовых и хвостовых артерий.

Лимфатические узлы таза. В тазу имеются четыре группы лимфа­тических узлов: одна—впереди от крыльев подвздошной ..ости, у начала наружной под­вздошной артерии (медиальные подвздошные) и у основания моклока (латеральные под-нздошпые); другая—в углу деления аорты на обе внутренние подвздошные артерии и на внутренней поверхности крестцово-седалищнойсвязки (тазовые и медиальный крест­цовый узлы); третья—в брыжейке прямой кишки (лимфатические узлы прямой кишки) и, наконец, четвертая—на наружной поверхности крестцово-седалищной связки, за пределами тазовой полости (латеральные крестцовые, а на уровне малой седалищной вырезки—седалищные узлы).

Лозможиые анатомические пути распространения гнойных процессов в masoet, й клетчатке ч оперативные доступы

Наиболее толстый слой клетчатки лежит вокруг внебрюппшного отдела прямой кишки, сверху и по бокам от него (околоректальное пространство). Толщина его у лошадей достигает 1—3 см, у собак 1—2 см. Впереди это пространство продолжается в околобрюшинную клетчатку, залегающую под крестцом также довольно значительным пластом (у собак до 0,5 см тол­щиной) (рис. 285). Узкие соединительнотканные пространства находятся также вокруг внебрюшинных отделов влагалища (околовлагалищное) и моче­вого пузыря (дорзальное и вентральное мочепузырные пространства, причем наиболее широкое из них—вентральное, на дно таза).

Сбоку от тазовых органов все пространства сливаются между собой и посредством большого и малого седалищных отверстий в крестцово-седа­лищной связке сообщаются с глубоким ягодичным пространством. В лате­ральных частях этих пространств проходят (непосредственно на внутренней поверхности крестцово-седалищной связки) сосуды и нервы.

Гной чаще попадает в околобрюшинную и тазовую клетчатку или непо­средственно при повреждении стенок прямой кишки, влагалища, мочевого пузыря, или из ягодичной области и пахового канала (из последнего по лим­фатическим путям).

Из ягодичной области гнойный процесс может распространяться через:

1) кростцово-седалищную связку при ее травматизации и расплавлении;

2) большое седалищное отверстие связки по «рыхлой клетчатке, окружающей

24*

выходящий здесь седалищный нерв в околобрюшинную и околоректальиую клетчатку; 3) малое седалищное отверстие связки в околорсктальную клет­чатку; 4) трещины костей при ранениях остова таза и развитии остеомиелита, с последующим проникновением гноя в тазовую клетчатку.

Из пахового канала гнойный процесс может распространяться по лимфа­тическим сосудам вследствие воспаления культи семенного канатика после кастрации. В этом случае сначала чаще абсцедируют медиальные подвздошные лимфатические узлы, а затем в процесс вовлекается околобрюшинная клет­чатка.

Независимо от путей проникновения гной, появляющийся в околобрю­шинной клетчатке или в передних отделах тазовой клетчатки, в дальнейшем в большинстве случаев распространяется в каудальном направлении. Так в конце концов возникают абсцессы и гнойные инфильтраты именно во внебрю-шинном отделе таза—в тазовой клетчатке вокруг прямой кишки, иногда с затеками в нижние отделы таза. Этому способствуют внутрибрюшииное дав­ление, перистальтические движения кишечника и акты дефекации, а также мочеиспускания, под действием которых скопившийся гной оттесняется назад.

Околоректальные абсцессы и затеки гноя большей частью находят выход в полость прямой кишки, в область промежности (анальный отдел) и реже в брюшную полость. В зависимости от местоположения абсцессов или флегмонозных очагов тазовой клетчатки, устанавливаемого ректальным исследованием, доступы к ней могут быть боковыми (при поражении передних ее участков) и задними (расположенными вблизи ануса).

Когда имеют дело с относительно небольшими околоректальными абсцес­сами, непосредственно прилегающими к прямой кишке, можно ограни­читься проколом гнойника изогнутым троакаром из прямой кишки с после­дующим введением антисептических средств.

Боковой доступ через ягодичную область осуществляют в виде косого разреза через начальную часть двуглавого и полусухожильного мускулов, на 2,5—3 см выше проекции каудальной ягодичной артерии, т. е. над линией, соединяющей крестцовый бугор подвздошной кости с бугром седалищной кости. Разрез начинают от уровня 5-го крестцового позвонка и доводят до заднего контура полусухожильного мускула. Рассекают мышцы и, достигнув связки, делают пробный прокол через нее в направлении гнойной полости, положение которой устанавливают предварительным ректальным иссле­дованием. В нее вводят палец и, обследовав стенки, расширяют разрез в верти­кальном направлении так, чтобы предотвратить появление карманов и обес­печить сток гноя наружу. Полость рыхло тампонируют, а в дальнейшем дренируют.

Доступы к гнойным очагам тазовой клетчатки, расположенным непосред­ственно вблизи ануса, открывают в виде вертикальных разрезов с боков от заднепроходного отверстия, вблизи и медиально от контура полусухожиль-ного мускула, но не слишком близко к анусу, чтобы не повредить геморрои­дальные сосуды (задний доступ, или параанальный разрез). Разрез ведут от корня хвоста до уровня нижнего контура анального валика (М. В. Пла-хотин). При этом рассекают кожу, промежностную фасцию и попадают в широ­кое околоанальное соединительнотканное пространство, которое находится Между конечной частью прямой кишки (покрытой сфинктерами и поднимате-лем ануса) и боковой стенкой каудальной частрг таза (седалищным бугром и крестцово-седалищной связкой); задняя его часть ограничена кожей и про-межностной фасиией, передняя—мышцами диафрагмы таза (рис. 285). Если гнойный очаг в этом месте отсутствует, для его отыскания разъединяют тупым путем мышечную диафрагму таза. Стенку абсцесса прокалывают троакаром, а затем расширяют отверстие тупоконечным скальпелем.

Удаление камней из мочевого пузыря

Удаление камней у мелких животныхосуществляют путем вскрытия мочевого пузыри (цистотомии) через разрез брюшной стенки.

Доступ к пузырю может быть получен путем предварительного рассе­чения брюшины (черезбрюшинный доступ) или же вскрытием мочевого пузыря после отслоения от его стенки брюшины, т. е. без нарушения ее целости (внебрюшинный доступ). В первом случае брюшную стенку разрезают сбоку от белой линии, во втором—по ней, проникая к пузырю между листками пуночпо-пузырной связки. Более целесообразен черезбрюшинный доступ но Боголюбову.

Р и с. 291. Моче- пузырный шов: а—первый этаж; б—второй этаж.

Оперируют под сочетанным наркозом. Животное фиксируют в спинном положении, головой вниз. Разрез брюшной стенки, длиной 8—10 см, у самцов и самок рекомендуется делать на 1—2 см сбоку от белой линии и на таком же расстоянии спереди от лонной кости. Слои брюшной стенки разъединяют в обход прямого брюш­ного мускула. Затем мочевой пузырь подтягивают паль­цами к разрезу и в передней его части прошивают двумя толстыми шелковыми нитями на расстоянии 2—3 см одна от другой, сбоку от срединной пузырно-пупочной связки. При наложении этих временных лигатур-держалок стара­ются не захватить слизистую оболочку пузыря. После этого содержимое последнего отсасывают большим шпри­цем, а в случае необходимости, чтобы быстрее удалить остающуюся жидкость, прокалывают пузырь остроконеч­ным скальпелем, натягивая лигатуры-держалки. Предва­рительно вытянутую часть органа изолируют марлевыми салфетками.

Пузырь вскрывают продольным разрезом. Слизистую оболочку, обла­дающую большой растяжимостью, рассекают на меньшем протяжении, чем мышечную. Края разреза мочевого пузыря раздвигают тупыми крючками, а затем удаляют камень, захватив его корнцангом или пальцами. Если в пузыре обнаруживают песок, его вычерпывают обычной простерилизован-ной металлической ложкой.

Швы на мочевой пузырь накладывают круглыми иглами в два этажа, пользуясь кетгутовыми нитями. Сначала на расстоянии 3—4 мм от краев раны узловатым швом соединяют все слои, кроме слизистой оболочки, так-как выступающие в полость пузыря нити могут являться местом отложения солей и последующего образования камней. Расстояние между швами— 0,5—0,75 см.

Второй зтеж стежков накладывают по типу кип ечного серозно-мышечного шва (рис. 291) (узловатого или непрерывного), стараясь полностью закрыть предыдущий шов.

Рану брюшной стенки закрывают этажным швом, как при лапаро-томии.

Удаление камней у жеребцов и быковпроизводят через разрез уретры в области промежности, осуществляя типичную уретротомию. Для успеха операции крайне необходима низкая сакральная анестезия, без которой введение в уретру инструмента и вытягивание камня—чрезвычайно болез­ненная и травматическая манипуляция.

Место для разреза намечают над седалищной дугой, ниже ануса, воз­можно ближе к шейке мочевого пузыря. После вскрытия уретры катетер удаляют и в канал вводят специальные щипцы—литотриптор (рис. 292); его продвигают в закрытом виде в мочевой пузырь (при отсутствии специаль­ного инструмента пользуются корнцангом). Введенной впрямую кишку

рукой камень приближают к щипцам; их раскрывают, захватывают камень иснова зажимают. После этого инструмент с камнем медленно вытягивают наружу через разрез уретры. Крупные камни дробят литотриптором в пузы­ре и извлекают по частям (литотрипсия). Песок и более мелкие частицы раздробленного камня вымывают под давлением раствором через разрез уретры.

Удаление камней у кобыл и коров.После низкой сакральной анестезии в мочевой пузырь через отверстие уретры вводят литотриптор. Через прямую кишку левой рукой способствуют захватыванию камня щипца­ми, который медленно вытягивают наружу. Если камень очень большой, рассекают верхнюю стенку уретры вблизи ее влага­лищного отверстия.

У крупных кобыл удается маленькой рукой, постепенно расширяя уретру (особенно после низкой сакральной анесте­зии), приблизиться к шейке мочевого пузыря и пальцами за­хватить камень, пододвигая его одновременно через прямую кишку.

Резекция мочевого пузыря

последующим некро-

Показания: выпадение мочевого пузыря с зом; новообразования.

Рис. 292. Щипцы для извлечения мочевых кам­ней (лито-триптор).

Техника операции. При выпадении мочевого пузыря пораженную часть его удаляют посредством прошивной лигатуры, ниже которой пузырь отрезают. Культю вправляют обратно вместо с сохранившей­ся частью органа. Лигатуру накладывают только позади отверстий мочеточников, так как ущемление последних ведет к смерти живот­ного.

Когда в стенке мочевого пузыря мелких животных обнаруживают опухоль, производят лапаротомию, и, подведя пораженную часть органа к разрезу брюшной стенки, иссекают ее вместе с новообразованном, а рану пузыря закрывают двухэтажным мочепузырным швом, как при обычной цистотомии.

При разроете опухоли в зоне расположения отверстий мочеточ­ников необходимо отделить последние и затем присоединить их швом к оставляемому непораженному отделу мочевого пузыря.

У крупных животных метод резекции мочевого пузыря при новообразованиях пце ие разработан.

Прокол мочевого пузыря

Ктакой операции прибегают в тех случаях, когда при задержке мочи не удается опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера.

Прокол делают у крупных животных-самцов через прямую кишку, а у кобыл икоров—через стенку влагалища, используя иглу с тщательно пригнанным мандреном или тонкий троакар с закругленным, но острым стилетом.

Мочевой пузырь мелких животных-самок прокалывают через брюшную стенку по белой линии, а у самцов—сбоку ее, непосредственно впереди лон­ной кости.