Введение. 3. Механизмы клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, причины и механизмы их нарушений

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Предисловие

2. Введение

3. Механизмы клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, причины и механизмы их нарушений.

4. Общая этиология патологии почек.

5. Основные синдромы патологии почек и их патогенез.

6. Принципы патогенетической терапии почечной недостаточности.

Предисловие

Нефрология - наука, изучающая физиологию и патологию почек, дос­тигла в настоящее время значительных успехов. Данные, полученные при изучении почечных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях, по­зволили уточнить механизмы гомеостатических функций почек и их нару­шения.

Своего рода революцию в нефрологии произвело внедрение метода пункционной биопсии, роль которого трудно переоценить. Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмот­реть существующие представления в нефрологии. Роль структурного полома почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов прогноза, методов лечения и контроля за терапией.

Довольно широко применяется в нефрологии также термография, ультразвуковые методы исследования, радионуклидная ренография, скани­рование и сцинтиграфия.

Для лечения почечной недостаточности используется аппарат «искус­ственная почка». Трансплантация почки занимает одно из ведущих мест как в изучении проблемы тканевой совместимости, так и в практике замести­тельной терапии.

Введение

Как известно, структурно-функциональной единицей почки является нефрон, обладающий высоким уровнем специализации. В составе нефрона выделяют почечный клубочек с капсулой Шумлянского-Боумена и систему почечных канальцев.

В почке имеется 1,2-1,3 млн. клубочков, каждый из которых содержит около 50 капиллярных петель с анастамозами. Таким образом, почечный клубочек рассматривается как конгломерат петель капилляров. В его составе выделяют юкстамезангиальную и периферическую (мочевую) зоны. Перифе­рическая часть капилляра покрыта гломерулярной базальной мембраной (ГБМ), слоем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства.

Самой сложной и важной в функциональном отношении структурой почечного капилляра является мезангий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и перимезангиальной ГБМ. Не­большое количество мезангия располагается под эндотелием. При электрон­ной микроскопии мезангиальный матрикс напоминает материал базальной мембраны и обличается от нее рисунком ткани и наличием пучков тонких волокон, заключенных в фиброзную сетку. Мезангиальный матрикс состоит, в основном, из микрофибрилл, которые образуют сильно переплетенную трехмерную сетку, и является важным компонентом сократительной системы мезангия. Помимо скелетной функции (роль ствола) мезангий является также и сложной функциональной частью клубочка. Здесь находятся рецепторы, которые тесно связаны с юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА).

Итак, структура нефрона очень сложна и в высокой степени подчинена дифференцированной его функции.

Особенности кровеносной системы почек.

В почке выделяют два функционально различных круга кровообраще­ния: большой

(кортикальный) и малый (юкстамедуллярный). Кортикальный круг представ­лен сосудами коркового вещества - это междольковые артерии, приносящие артериолы и «чудесная сеть» основной массы гломерул, выносящие сосуды и постгломерулярная капиллярная и венозная сети коры. Юкстамедуллярный -укороченный круг кровообращения, связан с особым строением и своеобра­зием функции ЮГА. Обычно, до 90% крови протекает по кортикальному и около 10% по юкстамедуллярному пути.

Почечный кровоток мало чувствителен к колебаниям системного арте­риального давления - в пределах систолического АД от 80 до 180мм рт.ст. он остается постоянным.

По современным представлениям стабильный почечный кровоток является основой их гомеостатических функций. Падение АД ниже 60мм рт.ст. ведет к прекращению процессов клубочковой фильтрации.

Лимфатическая система почек функционально подчинена реабсорб-ционной работе канальцев и является вторым звеном почечной реабсорбции. Эта система проводит транспорт реабсорбированных компонентов и, прежде всего, белков и воды. В одну минуту в почках образуется 1 мл лимфы, т.е. столько же, сколько и вторичной мочи. Достаточный лимфатический дренаж обеспечивает как нормальную экскреторную (диуретическую) функцию по­чек, так и метаболизм почечной ткани.

По своим функциональным характеристикам почки являются важ­нейшим органом гомеостаза. Они, в частности, участвуют в регуляции сле­дующих процессов:

1. Поддержание постоянства объема жидкости, ее осмотической кон­центрации и ионного состава (основные параметры водно-солевого обмена).

2. Поддержание постоянства кислотно-основного состояния (КОС).

3. Экскреция продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ (собственно выделительная функция).

4. Экономия или экскреция в зависимости от состава внутренней сре­ды организма различных органических и неорганических соедине­ний - глюкозы, аминокислот, ионов.

5. Метаболизм белков, липидов и углеводов.

6. Расщепление и выведение биологически активных веществ (вклю­чая и гормоны).

7. Инкреторная функция почек (неэкскреторная) выражается наличием ренин-ангиотензиновой системы, калликреин-кининовой и системы почечных простагландинов (А-1 и Е-2), системы витамина Д,эри-тропоэтинов и ингибиторов эритропоэза, а также, в связи с продук­цией урокиназ - активация фибринолиза. В почках также выявлена продукция антипрессорного фактора - Грольмана.

Как же почки способны обеспечивать все эти сложные гомеостатиче-ские функции?

Это обеспечивается активными почечными процессами - клубочковая фильтрация, реабсорбция и секреция в почечных канальцах и, синтез новых соединений.

Клубочковая фильтрация - в 1 мин. через почки проходит около 1200 мл крови и образуется 120 мл фильтрата. У новорожденных это количе­ство в 4 раза меньше и только после 2-х лет достигает уровня взрослых.

В принципе, процесс фильтрации обусловлен физическими факторами:

гидростатическим капиллярным давлением равным около 106 мм рт. ст., внутрипочечным давлением - 15 мм рт. ст. и коллоидноосмотическим давле­нием крови - 26 мм рт. ст. Градиент давления - эффективное фильтрационное давление - составляет около 65мм рт. ст. Существенно, что его постоян­ство поддерживается за счет миогенной регуляции кровотока в приносящей артериоле клубочка.

Вещества с молекулярной массой до 5000 фильтруются беспрепятст­венно, при относительной молекулярной массе более 70000 фильтрация через неповрежденный клубочек не происходит.

Повышение симпатической активности при испуге, боли, физических на­грузках, прогрессирующей сердечной недостаточности повышает сопротив­ление в почечных сосудах и снижает почечный кровоток, клубочковая фильтрация снижается вследствие влияния катехоламинов на эфферентные артериолы.

Каковы же нарушения процессов клубочковой фильтрации? Возможны как уменьшение, так и увеличение объема клубочковой фильтра­ции. Наиболее клинически значимо уменьшение такой фильтрации, что мо­жет быть связано с падением системного артериального давления - коллапс, шоковые состояния, сердечная недостаточность. В этих условиях снижается гидростатическое давление в приносящей артериоле клубочков, что ведет к уменьшению эффективного фильтрационного давления и к ограничению площади фильтрации. При шоковых состояниях дополнительное значение имеет и болевой компонент в снижении фильтрации. При нарушении сердеч­ной деятельности наряду с падением гидростатического давления развивают­ся и застойные явления, что приводит к повышению внутрипочечного давле­ния.

В патогенезе снижения клубочковой фильтрации имеет значение и су­жение почечной артерии в связи, например, со склеротическими нарушения­ми, поскольку при этом уменьшается объем почечного кровотока. Фильтра­ция снижается также при повышении онкотического давления плазмы крови,

например, при обезвоживании или парентеральном введении белковых пре­паратов. Нарушения оттока мочи - стриктуры мочеточников или уретры, ги­пертрофия простаты, почечнокаменная болезнь, приводя к возрастанию внутрипочечного давления, также уменьшают фильтрацию. Имеет значение и повреждение фильтрующей мембраны при воспалительных и иммунных заболеваниях. При этом, в связи с деполимеризацией основного вещества проницаемость возрастает с развитием гематурии и протеинурии, но после­дующее склерозирование выраженно снижает число активно функциони­рующих клубочков (уменьшение «рабочей поверхности» фильтрации).

Во всех случаях, когда уменьшается клубочковая фильтрация, снижа­ется активность экскреторной функции почек и развивается ретенционная азотемия.

Возможно также и увеличение объема клубочковой фильтрации. При лихорадке, в связи с рефлекторным ограничением циркуляции крови на пе­риферии тела возрастает почечный кровоток и, соответственно, фильтрация. Увеличение фильтрации, обусловленное падением онкотического давления, отмечается при введении большого количества жидкости в организм или при разжижении крови во время спадения отеков.