Синдром Чедиака – Стейнбринка – Хигаси
Специфический дефект. Потеря нейтрофилами способности высвобождать лизосомальные ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса.
Клинические особенности. Характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями, которые вызваны, прежде всего, стрепто- и стафилококками. У таких больных нейтрофилы содержат гигантские лізосоми, которые хранят способность сливаться с фагосомами, но теряют способность высвобождать ферменты, которые содержатся в них. Как следствие этого развивается нарушение переваривающей способности микроорганизмов.
При імуно-лабораторному обследовании оказывается нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной функции В- и Т-клітин, а также уровня комплемента. Отмечается дефицит естественных киллеров. Нарушение хемотаксиса связано с нарушением стабильности микротрубочек цитоскелету (Табл. 8, 9).
Лечение симптоматическое, с использованием соответствующих антибиотиков. Прогноз неблагоприятен. Как правило, смерть наступает не позже 7 годов от рано возникающих опухолей или тяжелых бактериальных инфекций. Тип наследования – аутосомный-рецессивен.
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба).
Специфический дефект. Снижена продукция интерферона гамма Т-хелперами 1-го типа. Повышена продукция IgE >1000 МЕ/МЛ при наличии в анамнезе дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с “холодным” течением; высвобождается гистамин который нарушает хемотаксис нейтрофилов.
Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными абсцессами кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторными гнойными отитами с холодным течением, хронической экземой. Абсцессы получили название холодных из-за отсутствия нормальной воспалительной реакции. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в т.ч. деструктивных (в 50%) с исходом в пневмоцеле (в 50%), абсцессы печени. Характерными соматическими признаками являются атипичный “атопический дерматит”, диспластические черты лица, спонтанные переломы трубчатых костищ (Табл. 8).
План обследования
Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
| - Концентрация общего IgE в сыворотке | |
| - Анализ крови клинический | |
| - Анализ мочи | |
| - Определение группы крови и резус-фактора | |
| - RW, ВИЧ | |
| - Бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам | |
| - Общий белок и белковые фракции | |
| - Трансаминазы АсАТ, АлАТ | |
| - Маркеры вирусов гепатита В и С | |
| - С-реактивный белок | |
| - Сывороточные иммуноглобулины А, М, G |
Дополнительные лабораторные исследования:
| - Субпопуляции лимфоцитов | |
| - Хемотаксис нейтрофилов |
Обязательные инструментальные исследования:
| - ЭКГ | |
| - Рентгенография органов грудной клетки | |
| - Рентгенография придаточных пазух носа | |
| - ФВД | |
| - УЗИ органов брюшной полости |
Дополнительные инструментальные исследования
| - Компьютерная томография органов грудной клетки | |
| - Компьютерная томография органов брюшной полости | |
| - Рентгенография трубчатых костей |
Консультации специалистов (по показаниям)
| Отоларинголога; окулиста; хирурга; пульмонолога |
При иммуно-лабораторном обследовании оказывается нарушение хемотаксиса нейтрофилов при сохранении их поглощающей и переваривающей активности. При этом уровень сывороточного IgE резко повышен (>1000 МЕ/МЛ), что может сопровождаться еозінофілією. По современным данным, один из главных дефектов при этой патологии заключается в том, что Т-хелпери 1-го типа не могут продуцировать гамма-інтерферон. Это приводит к повышению функции Т-хелперів 2-го типа и гиперпродукции IgE. Последний вызывает высвобождение гистамина, который блокирует развитие воспаления; кроме того гістамін блокирует развитие хемотаксиса нейтрофилов, которые являются еще одним характерным признаком синдрома Джоба (Табл. 9).
Лечение симптоматическое, антибактериальное. Больные с Сг-ige требуют постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, необходимой даже в период ремиссии инфекционных проявлен, в сочетании с антимикотическими антибиотиками в возрастной дозировке.
Для лечения атопического дерматита применяются стероидные мазы и кремы (гидрокортизон, целестодерм, бетновейт, адвантан элоком, синалар и др.).
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) (Шифр МКБ-10 D 89.8)
ХГБ - первичный иммунодефицит фагоцитарного звена, характеризующийся наследственным нарушением бактерицидной функции нейтрофилов, в основе которого лежит неспособность последних вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для кислород-зависимого киллинга фагоцитированных микроорганизмов.
При хронической гранульоматозной болезни происходит нарушение функции НАДФ-оксидазной системы фагоцитов, которое приводит к незавершенному фагоцитозу с образованием гранульом.
Локализация в хромосоме: Хр 21.1., реже – в хромосоме7qII-23.
Преобладающий тип наследования - Х-сцепленное (80% больных - мужского пола), однако существует также аутосомно-рецессивная форма заболевания.
Клинические проявления: Болезнь обычно начинается в раннем детстве, но изредка ее проявление задерживается к подросткового возраста. Наблюдаются гнойные инфекции кожи, подкожно жировой клетчатки, лимфатических узлов, деструктивные пневмонии, остеомиелиты, абсцессы печени. Характерны рецидивирующие инфекции, обусловленные грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (Staph. aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas). Вирусные и паразитарные инфекции не свойственны. Наблюдаются различные виды грибковой инфекции из родов Aspergillus, вызывающие пневмонии или диссеминированные инфекции, и Candida, поражающая преимущественно слизистые оболочки и мягкие ткани. Клиническая картина включает задержание физического развития, BCG-ит. Отмечаются также ринит, дерматит, поносы, перианальные абсцессы, стоматит, остеомиелит, абсцессы мозга, нарушения проходимости желудочно-кишечного и мочеполового трактов (образование гранулем) (Табл. 8, 9).
План обследования
Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
| - хемилюминесценция | |
| - анализ крови клинический | |
| - анализ мочи | |
| - бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам | |
| - общий белок и белковые фракции | |
| - трансаминазы АсАТ, АлАТ | |
| - ГТТП, билирубин и его фракции | |
| - С-реактивный белок | |
| - RW, ВИЧ | |
| - Сывороточные иммуноглобулины А, М, G, Е | |
| - Субпопуляции лимфоцитов |
Обязательная инструментальная диагностика:
| - Рентгенография органов грудной клетки | |
| - УЗИ органов брюшной полости | |
| - ЭКГ | |
| - ФВД |
Дополнительные лабораторные исследования:
| - НСТ-тест | |
| - Хемотаксис нейтрофилов | |
| - Количественное определение внутриклеточной бактерицидности |
Дополнительные инструментальные исследования:
| - Компьютерная томография органов грудной клетки | |
| - Компьютерная томография органов брюшной полости | |
| - Рентгенография придаточных пазух носа |
Консультации специалистов (по показаниям)
| хирурга; отоларинголога; окулиста; пульмонолога |
При иммунологическом исследованиив НСТ-тесте оказывается нарушение кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов. Функция В- и Т-клеток, а также уровень комплемента остаются в пределах нормы (Табл. 9).
Медикаментозная терапия. Больные с ХГБ требуют постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, необходимой даже в период ремиссии инфекционных проявлений. Больным назначают постоянно триметоприм-сульфаметоксазол (септрин, бактрим, ориприм), благодаря его свойству проникать через клеточную мембрану и усиливать бактерицидную активность фагоцитов, либо чередование пероральных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, оксихинолонов и др.) в сочетании с антимикотиками. Противогрибковая терапия: при инфекции грибами рода Aspergillus - амфотерицин В (фунгизон) 1мг/кг/сут 6 месяцев; при инфекции грибами рода Candida - итраконазол (орунгал) в возрастной дозировке. При возникновении инфекционных осложнений больные, как правило, нуждаются в парэнтеральной противомикробной терапии, интенсивность которой может достигать многомесячного применения одновременно 2-3 препаратов (при абсцессах легких и внутренних органов). Нередким инфекционным осложнением являются грибковые поражения легких, внутренних органов, в этом случае применяется парентеральная противогрибковая терапия. Местные антисептики (бриллиантовый зеленый, хлоргексидин) - по показаниям.
В примере 5 представлена иммунограмма больной С., 19 лет. Больная с детского возраста часто болеет пневмониями, пиелонефритом, циститом, наблюдается рецидивирующий хронический фурункулез, под кожей туловища и конечностей имеются инфильтраты (гранулемы) размерами 1х1,5 см, оперирована по-поводу абсцесса левой ягодичной области, имеется дисбактериоз III степени. Поставлен диагноз хроническая гранулематозная болезнь, больная регулярно проходит курсы иммуномодулирующей терапии, при обострении инфекционного процесса получает антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. На иммунограмме отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, нормальное количество и соотношения T- и B-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов в пределах нормы, незначительное увеличение уровня IgM, резкое снижение НСТ-теста, включая и его резерв, свидетельствующее о значительном снижении активности фагоцитов.
Пример 5. Пациентка С., 19 лет.
| Показатель | Результат | Норма | |||||||||||
| Гемоглобин | Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л | ||||||||||||
| Эритроциты | 3,8 | Ж - 3,7 – 4 ,7, М – 4,0 – 5,1 • 1012 /л | |||||||||||
| Тромбоциты | 150 – 320 • 109 /л | ||||||||||||
| СОЭ | 2 – 15 мм /ч | ||||||||||||
| Лейкоциты | 4 – 9 Г/л | ||||||||||||
| Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500 | П\я 1 – 4 % 80-400 | С\я | Эоз. 0,5 – 5% 80-370 | Баз. 0 – 1% 20-80 | Мон. 3 – 9% 90-720 | Лимф. 25 – 37% 1600-3000 | БГЛ 1-5% 80-500 | Плаз. 0 – 1% 20-80 | |||||
| Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ) | Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ ) | ||||||||
| Т- лимф CD-3 | % | 50 – 80 | Ig G | 8,0-18,0 г\л | |||||||||
| Абс. число | 1000-2200 | ||||||||||||
| Т- хелп CD-4 | % | 33-46 | Ig M | 2,2 | 0,2-2,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 309-1571 | ||||||||||||
| Т- цитотокс CD-8 | % | 17-30 | Ig A | 2,8 | 0,3-3,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 282-999 | ||||||||||||
| ИРИ | CD4 /CD8 | 1,4 | 1,4-2,0 | ЦИК | 30 – 50 ед. опт. плотн. | ||||||||
| NK-клетки CD-16 | % | 12 – 23 | Поглотительн активность | ФИ | 60 – 80% | ||||||||
| Абс. число | 72-543 | ФЧ | 2,5 | 1,5 – 3,5 | |||||||||
| В-лимф CD-22 | % | 17-31 | НСТ -тест | Сп | До 10% | ||||||||
| Абс. число | 109-532 | Инд | - | ||||||||||
| РБТЛ | Сп. | - | До 10% | рез | ³16% | ||||||||
| Инд. | 50-70% | Комплемент | СН-50 | 30 – 60 гем. ед/мл | |||||||||
Дефицит экспрессии молекул адгезии.
Специфический дефект. Нарушение адгезии и хемотаксиса фагоцитов в результате снижения экспрессии субъединицы (95 kD) беты молекул адгезии LFA-1, Мо-1, р150, 95.
Локализация дефекта в хромосоме: 21q 22.3.
Нарушение экспрессии молекул адгезии может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным, в частности связанным с применением таких препаратов, как саліцилати, этанол, адреналин, кортикостероиды. Нарушение экспрессии молекул адгезии может также наблюдаться у больных сахарным диабетом, міотонічну дистрофией, при обширных ожогах, в новорожденных.
Клинико-лабораторні данные: 1) рецидивирующие кожные абсцессы; 2) поражение желудка и кишок; 3) пневмония; 4) целлюлит; 5) лейкоцитоз (15-20 х106 в 1 л); 6) отсутствие гноя; 7) широкий спектр причинных микроорганизмов (Табл. 8, 9).
Лечение: антибактериальное, симптоматическое.
В таблице 4 приведены основные молекули адгезії, нарушение экспрессии которых может быть причиной рецидивирующих инфекционных заболеваний.
Таблица 4. Молекули адгезії на поверхности фагоцитирующих клеток, которые принимают участие в реализации их функций