Алгоритм постановки диагноза хронической сердечной недостаточности
Постановка диагноза хронической сердечной недостаточности возможна при наличии двух ключевых критериев:
§ Характерных симптомов сердечной недостаточности (главным образом одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек).
§ Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких–либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).
Определение хронической сердечной недостаточности. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях
1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке).
2. Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое).
3. Положительный ответ на терапию хронической сердечной недостаточности.
Следует подчеркнуть, что симптомы хронической сердечной недостаточности могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой фракции выброса левого желудочка) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не сердечной недостаточности, а коронарной недостаточности. По аналогии с фракцей выброса левого желудочка, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.
В сомнительных случаях подтверждением диагноза сердечной недостаточности может служить положительный ответ на терапию (в частности, на применение диуретиков).
При установлении диагноза хронической сердечной недостаточности следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
Примерный алгоритм постановки диагноза хронической сердечной недостаточности представлен в таблице.
Табл. Определение вероятности присутствия сердечной недостаточности и причины её развития. >>> 
| Оценочный параметр | Диагноз СН | Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз | ||||||
| Требуется обязательно | Поддерживает | Опровергает | ||||||
| Типичные симптомы | +++ | ++ (при отсутствии) | ||||||
| Типичные признаки | +++ | + (при отсутствии) | ||||||
| Дисфункции сердца по одной из визуализирующих методик (обычно ЭхоКГ) | +++ | +++ (при отсутствии) | ||||||
| Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию | +++ | +++ (при отсутствии) | ||||||
| ЭКГ | +++ (в случае нормы) | |||||||
| Рентгенография | При кардиомегалии или застое в легких | + (в случае нормы) | Заболевания легких | |||||
| Общий анализ крови | Анемия\Вторичная полицитемия | |||||||
| Биохимический анализ крови и анализ мочи | Заболевания почек, печени\Диабет | |||||||
| Содержание в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов (по возможности | + (при увеличении) | +++ (в случае нормы | ||||||
| + - небольшая значимость; +++ - существенная значимость | ||||||||
Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом: предъявляемые больным жалобы и/или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для хронической сердечной недостаточности. Опорными точками в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности являются: § Характерные симптомы сердечной недостаточности или жалобы больного. § Данные физикального обследования (осмотр, пальпация,аускультация) или клинические признаки. § Данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл.). Табл. Критерии, используемые при определении диагноза хронической сердечной недостаточности. >>>
Патогенез | ||||||||
| ||||||||
| Диагностика клиническая | ||||||||
| ||||||||
| Причины симметричных отеков ног | ||||||||
| ||||||||
| Классификация функциональная (NYHA, 1994) | ||||||||
|
Классификация хронической недостаточности кровообращения предложена Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко и Г. Ф. Лангом и утверждена на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. В ней выделяют три стадии ХСН.
Стадия I- начальная: скрытаяНК, проявляющаяся только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, повышенной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не изменены, трудоспособность понижена.
Стадия II- период А: слабовыраженные нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения; период Б: глубокие нарушения гемодинамики и в большом, и в малом круге кровообращения, выраженные признаки ХСН в покое.
Стадия III - конечная (дистрофическая) с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и функции всех органов, развитием необратимых изменений структуры органов и тканей, потерей трудоспособности.
} Цели лечения:
} 1. Предотвращение развития симптомной хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).
} 2. Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости,тахикардии, отечного синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.
} 3. Замедление прогрессированя болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) – для стадий I-III.
} 4. Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).
} 5. Улучшение прогноза заболевания - продление жизни (для стадий I-III).
Медикаментозная терапия
1-Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:
} иАПФ показаны всем больным хронической сердечной недостаточностью (при любой этиологии и стадии процесса).
} иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, то есть позволяют достичь всех шести целей в лечении хронической сердечной недостаточности.
} Эти препараты эффективны от самых начальных стадий хронической сердечной недостаточности, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, до самых поздних стадий декомпенсации.
иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца.
| Показания | Возможные побочные действия | Симптомы передозировки | Начальная доза/Кратность приема | |||||
| Каптоприл | АГ, ХНМК, ИБС, ХПН | Кашель, Импотенция, с-мСтивенса-Джонсона | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 12,5 мг / 2–3 раза | ||||
| Эналаприл | АГ, ХНМК, ИБС, ХПН, СД | Кашель, с-мСтивенса-Джонсона | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 2,5 мг / 1 раз | ||||
| Периндоприл | ХНМК, АГ (?) | Кашель, Импотенция, креатинина, с-мСтивенса-Джонсона | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА, Смерть | 1 мг / 1 раз | ||||
| Лизиноприл | АГ, ХНМК | Импотенция, Кашель, с-мСтивенса-Джонсона | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 5 мг / 1 раз | ||||
| Фосиноприл | АГ, ХНМК | Кашель, креатинина, с-мСтивенса-Джонсона, Фотосенсибилизация | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 5 мг / 1 раз | ||||
| Квиp]]наприл | АГ, ХНМК | Кашель, Импотенция, креатинина, с-мСтивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 2,5 мг / 1 раз | ||||
| Трандолаприл | АГ, ХНМК, ИБС | Кашель, Импотенция, креатинина, с-мСтивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация | Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА | 0,5 мг / 1 раз | ||||
2 -К положительным свойствам β–АБ при хронической сердечной недостаточности относится способность
} Уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов (наступающую как в результате некроза, так и в результате апоптоза).
} Уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов.
} При длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики.
} Повышать плотности и афинностьβ–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с хронической сердечной недостаточностью.
} Уменьшать гипертрофию миокарда.
} Снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения β–АБ у больных с хронической сердечной недостаточностью. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β–АБ больных с хронической сердечной недостаточностью.
} Уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности.
} Несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий.
} Оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
| Показания к применению β-адреноблокаторов | Побочныеэффекты β-адреноблокаторов | Абсолютные противопоказания к применению β-адреноблокаторов | Состояния, требующие особой осторожности при применении β-адреноблокаторов* |
| Ø - артериальная гипертония, в т. ч. вторичная (из-за поражения почек, повышенной функции щитовидной железы, беременности и других причин); Ø - сердечнаянедостаточность; Ø - ишемическаяболезньсердца; Ø - аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.); Ø - синдромудлиненногоинтервала QT. | ►Кардиальные (выраженная синусовая брадикардия, остановка синусового узла, А-В блокады, снижение систолической) ►Неврологические (депрессия, кошмарные сновидения, бессонница, дисфория) ►Желудочно-кишечные (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) ►Бронхоконстрикция (у лиц с бронхиальной астмой, ХОЗЛ) ►Кожные реакции ►Слабость, утомляемость, сонливость ►Сексуальная дисфункция (снижение потенции) ►Увеличение риска развития инсулин-индуцированной гипогликемии, маскировка симптомов гипогликемии ►Похолодание конечностей, синдром Рейно ► Выраженная гипотензия ►Гипертриглицеридемия, снижение уровней липопротеидов высокой плотности ►Гепатотоксичность ** | ►Индивидуальная гиперчувствительность ►Бронхиальная астма и ХОЗЛ с бронхообструкцией (либо требующие применения бронходилататоров) ►А-В блокада П-Ш ст. (при отсутствии ИВР) ►Брадикардия с клиническими проявлениями ►Синдром слабости синусового узла ►Кардиогенный шок ►Тяжелые поражения периферических артерий ►Гипотензия с клиническими проявлениями | ►Сахарный диабет (в особенности больные, получающие инсулин) ►ХОЗЛ без бронхообструкции ►Поражения периферических артерий с небольшой или умеренной перемежающейся хромотой ►Депрессии ►Дислипидемии ►Бессимптомная дисфункция синусового узла, А-В блокада I ст. |
}
| Поколение | Свойства | Препараты | Применение |
| 1-е | Не селективные | Пропранолол (анаприлин), тимолол, пиндолол, надолол, соталол, окспренолол, алпренолол | АГ; напряжения и нестабильная стенокардия; синусовая тахикардия наджелудочковая, тахисистолическая форма мерцания предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, эссенциальный тремор, тиреотоксический криз. |
| Суточные дозы(мг) / кратность приема | Пропранолол (анаприлин)40–160 (2–3)р. Пиндолол 5–40 (2)р. Надолол 40–160 (1–2)р. | ||
| 2-е | Кардиоселективные | Атенолол(, бисопролол (конкор), метопролол, бетаксолол (локрен) | АГ; профилактика приступов стенокардии; синусовая тахикардия; профилактика наджелудочковыхтахиаритмий. |
| Суточные дозы(мг) / кратность приема | Атенолол 25–100 (1–2)р Метопролол 50–200 (2)р | ||
| 3-е | С дополнительным вазодилатирующим эффектом (расслабляют кровеносные сосуды) | Лабеталол, карведилол, небиволол | АГ (в монотерапии и комбинации с диуретиками) ХСН,ИБС |
| Суточные дозы(мг) / кратность приема | Лабетолол200–800 (2)р Метопролол (50–200 (2)р |
3- Антагонисты альдостерона:
} С середины 60–х годов, на протяжении почти 40 лет, спиронолактонz:\guides\41508\( Верошпирон , Верошпилактонz:\guides\39487\) в дозах 100– 300 мг/сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.
} В период достижения компенсации применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. При этом требуется тщательный контроль уровня калия и креатинина; длительно такая комбинация применяться не должна.
| Препарат | Основной эффект | Применение |
| I. Салуретики: 1) петлевые: фуросемид (лазикс) | Мощный диурез, снижение ОЦК и АД, разгрузка сердца, выведение ядов | Выраженные отеки различного происхождения, гипертонический криз, отравление выводимыми через почки ядами |
| этакриновая кислота (урегит) | Выраженный диуретический эффект, ототоксичность | Гиперкальциемия, отеки различного происхождения, асцит |
| буметамид (бумекс) | Вызывает относительную гипернатриемию | Отеки, связанные с сердечной недостаточностью |
| Торсемид | Оказывает пролонгированное действие, не выводит калий, не вызывает феномен отмены | Отеки, артериальная гипертензия, отеки при циррозе печени |
| 2) тиазидовые: дихлортиазид (гидрохлортиазид, гипотиазид) | Снижение АД, умеренный диурез, снятие диуреза при несахарном диабете | Артериальная гипертензия, умеренные отеки, несахарный диабет, гиперкалиемия, глаукома |
| бендрофлуметазид (натуретин) | Медленное гипотензивное действие | Артериальная гипертензия, отеки |
| бентиазид (наклекс) | Медленное гипотензивное | Отеки, артериальная гипертензия |
| Другие: гидрофлуметиазид; метиклоазид (эндурон); политиазид (ренез); трихлортиазид хлоротиазид (диурил); циклотиазид (ангидрон); циклометиазид | - | - |
| Тиазидоподобные: клонамид (бринальдикс) | Вызывает повышение венозного тонуса | Артериальная гипертензия у больных, склонных к ортостатической гипотонии |
| хлорталидон (гигротон) | - | - |
| инданамид (арифон) | Вызывает снижение периферического сопротивления, антигипертензивный эффект в меньших дозах, чем необходимо для диуретического эффекта. Эффект через 1-2 недели и нарастает к 8-й неделе | Артериальная гипертензия, отеки |
| Метолазон | Эффективен даже при сниженной клубочковой фильтрации, не вызывает гипокалиемии | - // - |
| 3) калийсберегающие: а) антагонисты альдостерона: | - | - |
| спиронолактон (верошпирон); | Медленное развитие эффекта (2-5 суток), малоэффективен при нормальном уровне альдостерона | Гиперальдостеронизм, артериальная гипертензия, сердечные отеки, гипокалиемия |
| б) блокаторы натриевых каналов | Умеренный диурез, угнетение секреции ионов калия в дистальных отделах нефрона | Умеренные отеки, гипокалиемия |
| II. Гидродиуретики (акваретики): а) осмотические: маннит; | Дегидратация тканей, мощный диурез, обеспечение загрузки нефрона, выведение ядов | Отек мозга, отек легких, лечение анурии, отравлений |
| мочевина; | - | - |
| калия ацетат; | - | Отеки, связанные с нарушением кровообращения |
| б) антагонисты вазопрессина: | - | - |
| Демеклоциклин | Препятствует действию вазопрессина, увеличивает выведение свободной воды | Повышенная инкреция воды |
| III. Другие диуретические средства: | - | - |
| а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид) | Диуретический эффект при метаболическом алкалозе, отхаркивающий эффект | Отеки |
| б) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит) | - | Отеки (эффект слабый), глаукома, эпилепсия |
| в) ртутные диуретики (меркузал, промерен, новурит) | Высокотоксичные препараты, не применяются в настоящее время | - |
| Препарат | Разовая доза (мг) | Продолжительность действия (часы) |
| Петлевые Фуросемид Этакриновая кислота Буметанид | 20–80 25–100 0,5–5 | 4–6 12 4–6 |
| Тиазидные и тиазидоподобные Гидрохлортиазид Хлорталидон Индапамид | 12,5–25 12,5–25 1,25–2,5 1,25–2,5 1,5 | 12–18 18–24 24 24 24 |
| Калийсберегающие Спиронолактон Амилорид Триамтерен | 25–100 5–10 50–150 | 8–12 24 12 |
4- Сердечные гликозиды проявляют следующие эффекты:
} Усиливают и укорачивают систолу (систолическое, кардиотоническое действие)
} Удлиняют диастолу
} Подавляют возбудимость синусового узла, возбудимость мио-
} карда предсердий и желудочков повышается.
} Угнетают автоматизм синусового узла5. Замедляют атриовентрикулярную проводимость
} Суживают сосуды брюшной полости, расширяют сосуды по-
} чек, кожи, мозга.
} Обладают диуретическим действием, что обусловлено улуч-
} шением работы сердца, увеличением клубочковой фильтра-
} ции, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных
} канальцах.
} Снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилатацию
} Строфантин — получен из растения строфант, вводится внутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.05% раствора (0.5мг).
} Коргликон — получен из майского ландыша, вводится внутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.06% раствора (0.6 мг).
} Дигоксин(ланикор) — получен из наперстянки шерстистой,применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по 0.25 мг и в ампулах по 1 и 2 мл 0.025% раствора (0.25 и 0.5 мг).
} В настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксинz:\guides\40754\обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью
} Предикторами успеха лечения гликозидами больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом является низкая фракция выброса (<25 %), большие размеры сердца ,неишемическая этиология сердечной недостаточности. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с бета-адреноблокаторами, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.
Показания к госпитализации:
} Госпитализация показана больным с сердечной недостаточностью (или при подозрении на таковую), если присутствует хотя бы один из нижеприведенных факторов:
◦ Клинические и электрокардиографические признаки острой сердечной недостаточности.
◦ Отек легких или сердечная астма.
◦ Насыщение крови кислородом ниже 90% (не связанное с легочной патологией).
◦ Анасарка.
◦ Симптоматическая гипотензия или обморочные состояния.
} Антагонисты ангиотензина-II
| Препарат | Дозировка в табл. (мг) | Суточная доза (мг)/кратность приема | Применение |
| Лосартан | 12,5; 50 | 50 – 100 / 1 | |
| Валсартан | 80; 160 | 80 – 160 / 1 | Хроническая сердечная недостаточность • Перенесенный инфаркт миокарда • Диабетическая нефропатия • Гипертрофия левого желудочка • Фибрилляция предсердий • Метаболический синдром • Кашель при приеме ИАПФ. |
| Кандесартан | 8 – 16 / 1 | ||
| Эпросартан | 300; 400 | 600 – 800 / 1 | |
| Ирбесартан | 75; 150; 300 | 150 – 300 / 1 |