Б.Данные лабораторных и инструментальных исследований
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование лечебного учреждения_____________________________________________
_____________
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
Отделение __________________________________________________Палата____________
Переведён в отделение _________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)
Группа крови_________________________Резус принадлежность_____________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов________________________
_____________
_____________
1.Ф.И.О.______
_____________
2.Пол_________
3.Возраст(полных лет, для детей: до года - полных месяцев, до месяца- дней)___________
_____________
4.Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть); написать адрес, № телефона, для приезжих – указать адрес родственников_______________________________________
__________________________
5.Место учёбы для учащихся, детское учреждение для детей; род и группа инвалидности для инвалидов_________________________________________________________________
_____________
6.Кем направлен больной________________________________________________________
_____________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть),
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз: основное заболевание_______________________________________
__________________________
осложнения___________________________________________________________________
__________________________
9.Сестринский диагноз________________________________________________________
______________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Причины обращения (мнение больного о своём состоянии и ожидаемый результат)___________
_____________
2.Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал (подчеркнуть)
3.Жалобы в настоящий момент__________________________________________________________
4.С какого времени считает себя больным_________________________________________________
Уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием (имелись ли психологические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)
_____________________
_____________________
Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер___________________
__________________________________________
Течение заболевания (последовательность проявления и развитие отдельных симптомов, период обострения и ремиссия; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноз и т.д.)_________
_____________________
_______________________________________________________________
5.Перенесённые заболевания и операции__________________________________________________
_____________________ 6.Аллергоанамнез (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, вазомоторный ринит и др.)__________________
_____________________
7.Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента)__________
__________________________________________
8.Эпидемиологический анамнез (перенесённые инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)___________________
__________________________________________
9.Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)________________________
_____________________
10.Профессионально-производственные условия___________________________________________
11.Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)______________________
_____________________
12.Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)_________________
_____________________
13.Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками)______
_____________________
14.Отношение к процедурам____________________________________________________________
_____________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
А) Физические данные
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое (подчеркнуть)
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)
3. Положение в постели :активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4 Телосложение_______
5. Рост_________________________________________Вес___________________________________
6.Тип конституции_____
7.Состояние кожи и слизистых оболочек:
цвет ___________________тургор кожи ______________________влажность__________________
дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)___________________
_____________________
8. Лимфатические узлы (увеличены)______________________________________________________
9. Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
10.Дыхательная система:
изменение голоса________________________________ЧДД_______________________________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)
характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть)
экскурсии грудной клетки: симметричность (да, нет)
наличие и характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая (подчеркнуть)
перкуссия легких: ясный легочный, коробочный звук, притупление, тупость (подчеркнуть)
11.Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)___________________________
_____________________
артериальное давление на обеих руках: левая ________________правая______________________
отёки______________
12.Система органов пищеварения и брюшной полости:
аппетит : неизменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)
рвота и характер рвотных масс________________________________________________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси слизи, крови, гноя (подчеркнуть)
осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десны нёбо, акт глотания) __________________________
____________________
живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)_____________
_____________________
пальпация живота ___________________________________________________________________
_____________________
Пальпация печени и определение степени её увеличения __________________________________
13.Мочевыделительная и половая системы:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно (подчеркнуть)
половые органы (наружный осмотр)___________________________________________________
14.Эндокринная система: видимое увеличение щитовидной железы, экзофтальм (подчеркнуть)
15.Нервная система:
психическое состояние ______________________________________________________________
вегетативная нервная система (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)___________
зрачковые рефлексы ________________________нарушение походки__________________________
тремор ________________________________порезы, параличи_______________________________
Б.Данные лабораторных и инструментальных исследований
Кровь: _______________
_____________________________________________________________
Моча: _______________
____________________
Кал: _________________
_______________________________________________________________
Рентгенологическое исследование: _______________________________________________________
____________________
УЗИ: ________________
____________________
Другие методы исследования: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________
В.Клинический диагноз (врачебный)
_____________________________________________________________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Ф.И.О. пациента____________________________
Отделение ____________________________________________________________Палата_______________________________
| Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства (действия) сестры | Выполнение (периодичность, кратность, частота оценки) | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности ухода |
Сестра (подпись)_______________________________________________
Врач (подпись)_________________________________________________
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ
Ф.И.О. пациента____________________________
Отделение ____________________________________________________________Палата_______________________________
| Лекарства для внутреннего употребления | Дата | Инъекции | Дата | Прочие назначения (режим, процедуры, анализы, подготовка к исследованию, консультации) | Дата | |||
| Назначе ния | Отмены | Назначения | Отмены | Назначения | Отмены | |||
Врач (подпись)_____________________________________________________
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Ф.И.О. пациента_____
Отделение _____________________________________Палата_______________________________
| ДАТА | ||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||
| Д П АД Т° | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| 60 140 200 41° | ||||||||||||||
| 50 120 175 40° | ||||||||||||||
| 40 100 150 39° | ||||||||||||||
| 30 90 125 38° | ||||||||||||||
| 20 80 100 37° | ||||||||||||||
| 10 70 75 36° | ||||||||||||||
| 0 60 50 35° | ||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||
| Осмотр на педикулез Режим | ||||||||||||||
| Диета | ||||||||||||||
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||
| Сознание | ||||||||||||||
| Прием пищи (самостоятельно, необходима помощь) | ||||||||||||||
| Аппетит | ||||||||||||||
| Сон | ||||||||||||||
| Головная боль | ||||||||||||||
| Настроение | ||||||||||||||
| Объем движений | ||||||||||||||
| Кожа | ||||||||||||||
| Пальпация живота | ||||||||||||||
| Посетители | ||||||||||||||
| Инъекции (с/д) | ||||||||||||||
| Лекарства внутрь (с/д) | ||||||||||||||
| Осложнения при введении лекарств |
Условные обозначения:
| - большие отклонения от нормы | - небольшое отклонение от нормы | - норма |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
| Проблемы во время пребывания в стационаре | Рекомендации при выписке | |
| Цели | Мероприятия при долечивании на дому | |
Сестра (подпись)___________________________________________
Врач (подпись)_____________________________________________
Сестринские диагнозы
1. Снижение двигательной активности
2. Нарушение координации движения
3. Повышенная двигательная активность
4. Негативное отношение пациента к постельному режиму
5. Высокий риск травмы
6. Боли при движении
7. затруднение дыхания
8. Кашель
9. Удушье
10. Одышка
11. Неэффективное очищение дыхательных путей
12. Зловонная мокрота
13. Повышенный риск заболеваний органов дыхания
14. Отёки
15. Аритмия
16. Боли в области сердца
17. Кровохарканье
18. Сердцебиение учащенное
19. Повышенная утомляемость
20. Общая слабость
21. Пониженное питание
22. Повышенное питание
23. Нарушение вкусовых ощущений
24. Понижение аппетита
25. Нарушение глотания
26. Тошнота
27. Рвота
28. Отрыжка
29. Изжога
30. Запоры
31. Понос
32. Вздутие живота
33. Головные боли
34. Боли после приёма пищи
35. Острая задержка мочи
36. Хроническая задержка мочи
37. Недержание мочи
38. Учащенное мочеиспускание
39. Болезненное мочеиспускание
40. Положительный диурез
41. Отрицательный диурез
42. Преобладание ночного диуреза
43. Боли в поясничной области
44. Повышенная температура тела
45. Пониженная температура тела
46. Обезвоживание
47. Снижение иммунитета
48. Кровоточивость дёсен
49. Боли в горле
50. Боли в костях
51. Выпадение волос
52. Ломкость ногтей
53. Увеличение лимфатических узлов
54. Тяжесть в подреберье
55. Отказ от приёма лекарств
56. Социальная самоизоляция
57. Попытка к самоубийству
58. Беспокойство
59. Пониженное чувство собственного достоинства
60. Изменение сексуального поведения (повышенное, пониженное, извращенное)
61. Нарушение слуха (снижение слуха, глухота, глухонемота)
62. Нарушение зрения
63. Нарушение вкусовых ощущений
64. Повышенная чувствительность к боли
65. Нарушение чувствительности кожи
66. Нарушение обоняния
67. Невнимательность, повышенная концентрация внимания на не жизненно важные обстоятельства
68. Отсутствие памяти
69. Снижение памяти
70. Снижение интеллекта
71. Нарушение пространственной ориентации
72. Нарушение временной ориентации
73. Страх
74. Беспокойство
75. Безразличие
76. Эйфория
77. Отрицательное отношение к личности медицинского работника
78. Отрицательное отношение к какой-нибудь личности (соседу по палате, родственнику, жене, мужу и т.д.)
79. Отрицательное отношение к манипуляциям
80. Отрицательное отношение к исследованиям
81. Чувство одиночества
82. Чувство отчаяния
83. Чувство безвыходности
84. Дефицит знаний, навыков и умений по самообразованию
85. Дефицит заботы о своем здоровье
86. Дефицит желания следить за собой
87. Склонность к самолечению
88. Недоверие к назначенному лечению
89. Неуверенность в качестве проводимого лечения
90. Отказ от приёма лекарственных средств