Поражение слизистых оболочек

Классификация сифилиса.

1. После инкубационного периода отмечают:

2. Сифилис первичный серонегативный.

3. Сифилис первичный серопозитивный.

4. Вторичный свежий сифилис.

5. Вторичный рецидивный сифилис.

6. Третичный активный сифилис.

7. Третичный скрытый сифилис диагностируют у боль­ных, не имеющих клинических проявлений болезни, но в прошлом перенесших активные проявления третич­ного периода.

8. Скрытый сифилис. К этой группе относят больных, у ко­торых нет клинических проявлений болезни, но поло­жительные серологические реакции.

9. Сифилис плода.

10. Ранний врожденный сифилис.

11. Ранний врожденный сифилис скрытый.

12. Поздний врожденный сифилис.

13. Поздний врожденный сифилис скрытый.

14. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного ор­гана).

15. Сифилис нервной системы.

16. Спинная сухотка.

17. Прогрессивный паралич.

Первичный период сифилиса

Твердый шанкр, или первичная сифилома, представляет собой эрозию или поверхностную блюдцеобразную язву круглых или овальных очертаний, с ровными краями, рез­ко отграниченными от окружающих тканей. Образуется на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. В основании первичной сифиломы пальпируется отчетливо выраженное уплотнение в виде более или менее тонкой пластинки либо в виде узловатого, массивного хря­щевой плотности инфильтрата. Воспалительных явлений в окружности нет. Гладкая, ровная поверхность первичной сифиломы имеет цвет серого мяса и покрыта скудным се­розным отделяемым, придающим ей своеобразный зер­кальный блеск. Нередко в центральной части, реже на всей

поверхности шанкра образуется плотный налет серовато-желтого цвета. Иногда в центре видны мелкие геморрагии. Не осложненная первичная сифилома не вызывает болевых ощущений и пальпация ее безболезненна. Диаметр первичной сифиломы в среднем 10-20 мм, но изредка составляет около 2-5 мм. Шанкры, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту, поэтому величина их в течение некоторого времени остается по­стоянной.

Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах. Из вне половых локализаций наиболее часты шанкры на краевой кайме губ, околососочковом кружке молочной железы, на миндалинах.

Существуют атипичные формы шанкра:

Шанкр-амигдалит — специфический амигдалит, харак­теризующийся увеличением и уплотнением небной минда­лины без образования эрозии или язвы, но сопровождаю­щийся болезненностью и затруднением при глотании. Од­ностороннее поражение, отсутствие лихорадки и других общих явлений, плотность миндалины, одностороннее увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов помогают поставить правильный диагноз.

Шанкр-панариций — локализуется на дистальной фа­ланге (обычно указательного пальца). Палец представляет­ся синюшно-красным, отечным, булавовидно вздутым. На тыльной поверхности этой фаланги располагается глубо­кая язва с дном, покрытым некротически-гнойным распа­дом, с неровными, изъеденными, иногда нависающими краями. Больные испытывают резкие «стреляющие» боли. Увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы при пальпации тоже болезненны.

Индуративный отек — своеобразная форма поражения лимфатических капилляров кожи, изредка развивающаяся в первичном периоде сифилиса на половом члене и коже мошонки у мужчин и на малых и больших половых губах у женщин. Индуративный отек может возникнуть как при нали­чии эрозивной или язвенной первичной сифиломы на этих участках, так и без нее, представляя в таких случаях ати­пичную первичную сифилому. Пораженный орган значи­тельно увеличивается в размерах, кожа становится плот­ной, слегка синюшной или сохраняет нормальную окраску При надавливании ямки не остается. Пальпация безболез­ненна. Индуративный отек держится стойко несколько не­дель и разрешается крайне медленно даже под влиянием противосифилитической терапии. Существуют и другие атипично протекающие разно­видности твердого шанкра: щелевидный шанкр, баланит Фоллькмана.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА. К осложнениям от­носят баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, па­рафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Чаще всего наблю­дается присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной: вокруг шанкра развиваются острые вос­палительные явления, а отделяемое с его поверхности ста­новится серозно-гнойным. При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка или весь внутренний лис­ток крайней плоти. В осложненных шанкрах обнаружение бледной трепонемы затруднено. У мужчин шанкры в венечной борозде или на внутрен­нем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Бо­лее тяжелое осложнение — гангренизация первичной сифи­ломы в результате присоединения инфекции фузоспириллезом у ослабленных больных и алкоголиков. В таких случа­ях на поверхности твердого шанкра образуется грязно-чер­ный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра. По­сле отторжения струпа образуется обширная язва. Гангре­низация сопровождается общими явлениями, обусловлен­ными интоксикацией и порой явлениями септикопиемии. Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев. Чем больше величина шан­кра и чем значительнее выражено уплотнение в его основа­нии, тем дольше он существует и медленнее разрешается.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. Поражение бли­жайших к месту локализации первичной сифиломы лим­фатических узлов почти всегда сопутствует ей, возникая обычно на 5-7 день после ее появления. Лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни и даже голубиного яйца и приобретают плотно-эластическую консистенцию. Не спаиваясь ни между собой, ни с окружающими тканя­ми, узлы свободно подвижны. Кожа над ними не изменена, имеет нормальную окраску, пальпация безболезненна. Ре­гионарный аденит разрешается очень медленно даже при специфическом лечении. Поражение лимфатических сосудов не является обяза­тельным и наблюдается чаще всего у мужчин на спинке по­лового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного без­болезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Иногда по ходу тяжа прощу­пываются небольшие четкообразные утолщения. В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и других, отдаленных от входных ворот инфекции, доступных ощупыванию лимфатических узлах — развивается по лиаденит.

Следует обратить внимание на отсутствие признаков воспаления при увеличении лимфатических узлов в пер­вичном периоде сифилиса. Гиперплазия лимфридной тка­ни с появлением большого количества плазматических клеток свидетельствует о том, что это увеличение в основ­ном служит симптомом интенсивного антителообразования в ответ на массивное антигенное раздражение.

ДИАГНОЗ:как бы типична ни была клиническая выра­женность первичной сифиломы, диагноз обязательно дол­жен быть подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом шанкра или в пунктате регионарных лимфа­тических узлов.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Клинические проявлениявторичного периода характеризуются преимущественным поражением кожи и види­мых слизистых оболочек и в меньшей степени изменения­ми внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы. Кожные поражения вторичного периода морфологически разнообразны: они могут быть пятнистыми, па­пулезными и значительно реже пустулезными.

Первое высыпание вторичного периода, возникающее в результате массовой гематогенной диссеминации блед­ных трепонем, имеет, как правило, распространенный и симметричный характер. Обычно в это время обнаружи­ваются также остатки первичной сифиломы, регионарный аденит и полиаденит.

Рецидивные высыпания в большинстве случаев менее обильны и ярки, чем при вторичном свежем сифилисе. Час­то ограничены лишь отдельными участками кожного по­крова, нередко сгруппированы или располагаются в форме колец, дуг, гирлянд. Число высыпанных элементов почти закономерно уменьшается с каждым последующим реци­дивом вторичного периода.

Всем вторичным сифилидам свойственны общие признаки:

1. Своеобразный цвет. Лишь в самом начале они имеют яркую розовую окраску. В дальнейшем цвет их приоб­ретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым.

2. Фокусность. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических сы­пей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга.

3. Полиморфизм. Нередко отмечается одновременное вы­сыпание различных вторичных сифилидов, или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появле­ния одинаковых элементов, находящихся в разных ста­диях развития.

Доброкачественное течение. Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи злокачественного сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов, высыпание их не сопро­вождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в частности зудом, частым при различных кожных заболеваниях.

ПЯТНИСТЫЙ СИФИЛИД — наиболее частое поражение кожи в начале вторичного периода. Характеризуется высы­паниями пятен ярко-розового цвета (розеол). Сифилити­ческая розеола имеет округлую форму, не шелушится, не вызывает зуда. Высыпания розеол в основном локализуют­ся на боковых поверхностях туловища. Ярко-розовые в первые дни розеолезные пятна приобретают затем блекло-розовый цвет. При диаскопии они исчезают, а затем появ­ляются вновь. Лишь при надавливании на длительно суще­ствующие пятна на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложе­нием гемосидерина. Пятна располагают раздельно и только крайне редко частично сливаются. Иногда розеолезные пятна могут слегка возвышаться над уровнем кожи. Про­державшись без лечения в среднем 3-4 недель, розеолезная сыпь исчезает, не оставляя следов.

ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД — является столь же частой формой поражения кожи вторичного периода, как и розеолезный, но встречается чаще как проявление вторичного рецидивного сифилиса.

ЛЕНТИКУЛЯРНЫЙ ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД. Характе­ризуется высыпанием плотных, круглых, резко ограничен­ных узелков с плоской поверхностью величиной с чечеви­цу. Цвет папул вначале блекло-розовый, позднее принима­ет буровато-красный или синюшный оттенок, особенно на конечностях. Субъективные расстройства отсутствуют, но при надавливании на папулы тупым зондом больные ис­пытывают боль.

При разрешении папул на гладкой их поверхности по­является незначительное шелушение в форме воротничка (воротничок Биетта), вначале в центре, затем по перифе­рии. В отдельных случаях на поверхности папул появляет­ся обильное, похожее на псориатическое, серебристо-белое шелушение. Отсутствие терминальной пленки, точечного кровотечения и наклонности сифилитических папул к пе­риферическому росту и образованию бляшек отличают их от чешуйчатого лишая. При вторичном свежем сифилисе папулы в большом числе симметрично рассеяны на коже туловища и конеч­ностей, нередко также на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Высыпание лентикулярного сифилида происходит постепенно и достигает полного развития приблизительно к концу 2-й недели, после чего стойко дер­жится 1-2 месяца. По разрешению папул на их месте, как правило, остается выраженная, но постепенно исчезающая пигментация.

МИЛИАРНЫЙ ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД. Это редкая разновидность характеризуется высыпанием на коже туло­вища и конечностей конусообразных узелков медно-крас­ного или фиолетового цвета величиной от макового зерна до булавочной головки. Узелки подрыты небольшим коли­чеством мелких чешуек. Чаще всего они появляются при рецидивном сифилисе и имеют наклонность к группиров­ке. Милиарный папулезный сифилид без лечения сущест­вует много недель, иногда сопровождается умеренным зу­дом. По разрешению папул нередко остаются точечные пигментированные рубчики. Наблюдается преимущест­венно у ослабленных больных.

МОНЕТОВИДНЫЙ ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД. Отличается значительной величиной папул, достигающих размеров в диаметре 1-1,5 см, и выраженностью инфильтрата. Папулы округлой формы, с плоской поверхностью буровато-вет­чинного или синюшно-красного цвета. Появляются обыч­но в небольшом числе, сгруппированы, иногда в сочетании с лентикулярными папулами, чаще при вторичном реци­дивном сифилисе. Нуммулярные папулы довольно стойки, а после их рассасывания на долгое время остаются темные пигментные пятна, со временем бесследно исчезающие.

БЛЯШКОВИДНЫЙ ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД. Является результатом слияния лентикулярных и монетовидных папул в крупное с плоской гладкой поверхностью образо­вание с фестончатыми краями. Бляшки достигают разме­ров ладони и более, а их цвет, консистенция и этапы эволюции аналогичны таковым у нуммулярных папул. Появ­ляются бляшки главным образом в крупных складках кожи, особенно часто в аногенитальной области у женщин, преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе. Образование крупных бляшек вне складок кожи наблюда­ется крайне редко. Все виды папул при локализации в кож­ных складках под влиянием влажности, тепла, постоянно­го раздражения могут подвергаться мацерации. При этом покрывающий папулу роговой слой набухает, разрыхляет­ся, становится мутно-белым, непрочным, утрачивает свою защитную функцию. Через мацерированный роговой слой проникает на поверхность тканевая серозная жидкость с большим количеством бледных трепонем. Такие мокнущие папулы отличаются высокой контагиозностью. При отсут­ствии лечения дальнейшее воздействие раздражающих факторов на мокнущие папулы приводит к повреждению и отторжению итерированного рогового слоя с образова­нием эрозивных сифилитических папул. В таких случаях видны резко отграниченные от здоровой кожи сохранив­шимся белесоватым, несколько возвышающимся папулез­ным ободком круглые или овальные эрозии с ярко-крас­ной влажной поверхностью. Эти особенности и лишь не­значительные субъективные расстройства позволяет по­ставить правильный диагноз, который подтверждается I обнаружением в отделяемом бледных трепонем. Более дли­тельное и интенсивное воздействие перечисленных раз­дражающих факторов, особенно в сочетании с отсутстви­ем элементарных гигиенических навыков, обильными вла­галищными выделениями и т.п., может обусловить изъяв­ление мокнущих папул. Неглубокие круглые язвы, дно которых обычно покрыто грязно-серым налетом, резко отграничены от окружающей здоровой кожи и приподня­ты над ее поверхности. По их периферии видны остатки не распавшегося па­пулезного инфильтрата. Они более болезненны, чем эрозированные папулы, и столь же контагиозны.

Вегетирующие папулы (или широкие кондиломы).Возникают из нуммулярных папул и сифилитических бля­шек вследствие постоянного раздражения в кожных склад­ках и на половых органах. При этом поверхность папул в результате разрастания соединительно-тканных сосочков кожи становится неровной, бугристой, бородавчатообразной, окрашенной в результате мацерации и разрыхления рогового слоя в грязно-серый цвет. Опухолевидные широ­кие кандиломы могут достигать значительных размеров, эрозироваться, мокнуть. Вегетирующие папулы нередко возникают на половых органах или в области заднего про­хода изолированно и служат особенно частой причиной половых контактных заражений.

ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ.Харак­терно, что папулы не возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виде небольшой величины за­стойно-красных пятен, при ощупывании которых опреде­ляется выраженная плотность. Последовательно на их по­верхности (сначала в центре, затем по периферии) скапли­ваются плотные чешуйки. Папулы могут располагаться изолировано, образовывать кольцевидные фигуры, сли­ваться в сплошные бляшки, покрываться мощными на­слоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминаю­щих мозоли.

ПУСТУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД.Является наиболее редкой формой поражения кожи вторичного периода сифилиса. Возникает либо самостоятельно, либо в комбинации с дру­гими сифилидами, чаще всего папулезными.

УГРЕВИДНЫЙ СИФИЛИД.Обычно возникает как пер­вое генерализованное высыпания вторичного периода, иногда сочетаясь с другими формами сифилидов. Если уг­ревидные сифилиды появляются сразу в большом количе­стве, то они могут сопровождаться умеренной лихорадкой

и незначительными общими явлениями. Элементы сыпи вначале имеют вид ярко-розовых, слегка конусовидных па­пул, увенчанных небольшой пустулой. Затем пустула под­сыхает в корочку, а воспалительный инфильтрат становит­ся буровато-красным и резко ограниченным. При посте­пенном высыпании отдельные элементы находятся в раз­ных стадиях развития. От вульгарных, юношеских, угрей угревидный сифилид отличается отсутствием явлений се­бореи, локализацией по всему кожному покрову, наличием папулезного инфильтрата в основании элементов, другими признаками сифилитической инфекции.

ОСПЕННОВИДНЫЙ СИФИЛИДчаще является симпто­мом вторичного свежего сифилида, обычно сопровождает­ся лихорадкой и недомоганием. Характерно высыпание полушаровидных пустул диаметром около 0,5 см, окружен­ных темно-красным венчиком. Через несколько дней цен­тральная часть пустулы засыхает, образуя корочку и запа­дает, а красный венчик превращается в буровато-красный инфильтрированный валик. Число элементов постоянно увеличивается, и сыпь может существовать без лечения 1,5-2 месяца. Натуральная и ветряная оспа отличаются от * оспенновидного сифилида более острым и тяжелым течением, начальной локализацией на лице, отсутствием во­круг пустул валика инфильтрата, а также отсутствием дру­гих симптомов сифилиса.

СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ИМПЕТИГОобычно сочетается с распространенным папулезным сифилидом. Локализуется чаще на волосистой части головы, на коже лица. Сифили­тическое импетиго может быть проявлением злокачествен­ного сифилиса, и тогда многочисленные элементы сыпи покрывают весь кожный покров. Характерно высыпание нуммулярных папул, в центре которых образуется пустула, быстро засыхающая с образованием корки. От вульгарного импетиго сифилитическое отличается отсутствием на­клонности элементов к периферическому росту и слиянию, наличием вокруг корок валика резко ограниченного.

фильтрата буровато-красного цвета, а также безболезнен­ностью.

СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ЭКТИМА. Является обычным сим­птомом злокачественного сифилиса. Высыпания появля­ются на фоне выраженной лихорадки, интоксикации и других общих нарушений. От прочих вторичных сифилисов отличается деструкцией кожи с образованием язв. Эктимы обычно состоят из 10-25 элементов, локализуются чаще на передней поверхности голеней, реже — на коже лица и туловища, как правило, сочетаясь с другими вто­ричными сифилидами. Начинается эктима с возникнове­ния ограниченного темно-красного пятна или инфильтра­та, в центре которого образуется глубокая пустула величи­ной с чечевицу. В дальнейшем пустула засыхает в серовато-бурую плотную, как бы вдавленную в кожу корку, вокруг которой формируется узкий валик плотного медно-крас­ного цвета инфильтрата. Обладая наклонностью к перифе­рическому росту, эктимы увеличиваются в диаметре до 3-5 см и более. После удаления корки видна глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтова­то-серым распадом и отделяющим кровянисто-гнойную жидкость, в которой бледные трепонемы обычно не обна­руживаются. Узкий валик плотного инфильтрата отграни­чивает язву от окружающей здоровой кожи. Сифилитиче­ская эктима болезненна. При осложнении ее вторичной инфекцией боли могут стать сильными. Эктима существу­ет несколько месяцев. После заживления остается гладкий рубец, вначале пигментированный, затем постепенно при­обретающий перламутрово-белый цвет. От вульгарной эк­тимы сифилитическая отличается отсутствием в окружно­сти разлитого покраснения кожи и наличием вокруг язвы узкого инфильтрированного валика.

СИФИЛИТИЧЕСКАЯ РУПИЯпредставляет собой разно­видность эктимы. Отличается от последней многократно повторяющимся распадом и постепенным периферическим ростом и ростом в глубину первоначально возникшего инфильтрата, в силу чего образующаяся корка принимает слоистый конусообразный вид, напоминая устричную ра­ковину; язва под коркой глубокая.

СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ОБЛЫСЕНИЕ

Мелкоочаговое облысение. На волосистой части голо­вы, особенно в области висков и затылка, образуется мно­жество мелких величиной с копеечную монету неправиль­но круглых очертаний плешин, не разрастающихся и не сливающихся между собой. Кожа на облысевших участках не изменена. Значительно реже наблюдаются плешины в области бороды, бровей и выпадение ресниц.

Диффузное облысение характеризуется остро возникаю­щим общим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи. Сифилитическое облысение развивается в течение первого года болезни, чаще всего в период свежих высыпаний, реже во время рецидива, однако выявляется обычно по разрешении кожной сыпи в соответствии со сроком выпадения волос после прекращения их роста. Че­рез 2-3 месяца волосы полностью отрастают. Крайне редко при локализации на голове сифилитических эктим и рупий образуется необратимая рубцовая алопеция.

Патогенезсифилитических алопеции неодинаков. Мелкоочаговое облысение возникает в результате прямого воздействия бледных трепонем на волосяной фолликул и развития вокруг него воспалительных явлений, временно нарушающих питание волос. Диффузная форма является следствием предполагаемой интоксикации или поражения сифилитической инфекцией нервной и эндокринной сис­тем, регулирующих функцию волосяного фолликула.

ПИГМЕНТНЫЙ СИФИЛИД возникает обычно у больных вторичным рецидивным сифилисом через 6 месяцев от мо­мента заражения, реже — позднее. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин. Локализуется преимущественно на коже шеи, реже — в об­ласти передней аксиллярной складки, еще реже — на коже туловища и конечностей. Вначале на соответствующих участках появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возни­кают белесоватые, гипопигментированные пятна. Пятна имеют относительно правильные круглые очертания и у разных больных различную величину. Количество их мо­жет быть небольшим, иногда же столь велико, что пятна отделяются друг от друга только узкой гиперпигментированной полоской, а местами даже сливаются.

Поражения слизистых оболочек, в частности полости рта, зева, гортани, наблюдаются во вторичном периоде си­филиса очень часто.

ПЯТНИСТЫЙ СИФИЛИД слизистых оболочек отмечает­ся чаще всего на слизистых оболочках зева и мягкого неба. Здесь высыпают четко ограниченные пятна синюшно-красного цвета. Иногда они сливаются, образуя разлитое покраснение, отчетливо отграниченное от здоровой слизи­стой оболочки. Субъективные расстройства отсутствуют или выражаются лишь в чувстве незначительной сухости. Эрозивный сифилид слизистых оболочек характеризуется высыпанием немногочисленных мелких эрозий круглых или овальных очертаний красного или серовато-белого цвета, резко отграниченных от здоровой слизистой обо­лочки, безболезненных, мягких на ощупь. В отделяемом этих эрозий много бледных трепонем.

ПАПУЛЕЗНЫЙ СИФИЛИД слизистых оболочек наиболее частая форма поражения. Папулы величиной с чечевицу, насыщенного темно-красного цвета, плоские, резко огра­ниченные, незначительно возвышающиеся над уровнем кожи, плотноваты на ощупь. Постепенно разрастаясь, от­дельные папулы могут достигать 15-20 мм в диаметре, сли­ваясь в более крупные бляшки фестончатых очертаний.

Вследствие мацерации покрывающего эпителия цен­тральная часть папул быстро принимает белесоватую окра­ску, периферическая часть сохраняет первоначальный цвет и выделяется в виде темно-красного венчика. Просущест­вовав некоторое время в таком виде, папулы постепенно разрешаются или подвергаются дальнейшим изменениям. Мацерированный эпителий отторгается, и на поверхности папул образуются эрозии, а при чрезмерном их раздраже­нии — язвы. Типичной особенностью эрозированных и изъявившихся папул является то, что они резко отграни­чены от здоровой слизистой оболочки окружающим их венчиком инфильтрата темно-красного цвета.

Наиболее часто папулы локализуются на миндалинах, мягком небе, губах, реже на деснах, слизистой оболочке носа, языке. Папулы языка располагаются чаще по его краю.

Поражение костей и суставов.В раннем вторичном периоде, иногда даже в конце первичного периода изредка отмечаются костные боли, усиливающиеся в ночное время, без каких-либо объективных изменений костей. Обычно они ощущаются в длинных трубчатых костях нижних ко­нечностей. Еще реже во вторичном периоде возникают периоститы и остеопериоститы костей черепа, большеберцовых костей и других в виде небольших, не резко ограни­ченных, плотной консистенции припухлостей, болезнен­ных при пальпации и сопровождающихся мучительными ночными болями. В дальнейшем воспалительный ин­фильтрат рассасывается, крайне редко оссифицируется. Поражение суставов выявляется в форме артралгий, глав­ным образом в коленных и плечевых суставах, реже в фор­ме острого и подострого гидрартроза, сопровождающего­ся повышением температуры тела, резкими болями в сус­тавах, умеренным их припуханием и небольшим выпотом. Поражение суставов наблюдается обычно при вторичном свежем сифилисе и быстро проходит под влиянием специ­фического лечения.

Словарь терминов:

1. Сифилид — высыпание при сифилисе.

2. Розеола — пятно розового цвета.

3. Широкие кондиломы — вегетирующие папулы.

4. Рецидив — возврат болезни.

5. Латентный период — скрытый период. .

6. Алопеция — облысение.

7. Лейкодерма — белые пятна, чередующиеся с более тем­ными.

Третичный период

Третичный период не является неизбежным этапом в течение сифилиса, даже у нелеченых больных. Клиниче­ские проявления третичного сифилиса обычно имеют ло­кализованный характер и в отличие от вторичного перио­да значительно чаще обнаруживаются, помимо кожи и слизистых оболочек, во внутренних органах, двигательном аппарате и центральной нервной системе. Поражения от­личаются деструктивным характером и в большей или меньшей степени нарушают функцию органа, в котором развились.

Между вторичным и третичным периодами существу­ет скрытая стадия, исчисляемая годами, а иногда десятка­ми лет. В этот латентный период трепонемы существуют в организме в виде цист и L-форм. Дальнейшее течение забо­левания зависит от характера иммунитета. Для развития третичного сифилиса благоприятными факторами явля­ются детский возраст, старость, хронические инфекции, алкоголизм, травмы, отсутствие или недостаточное лече­ние сифилиса в прошлом.

Третичные сифилиды имеют следующие особенности:

1. малозаразительны;

2. не имеют распространенного характера;

3. изъязвляются и приводят к разрушениям тканей;

4. поражая жизненно важные органы, они могут привес­ти к летальному исходу;

5. протекают по типу инфекционных гранулем, оставляя рубцы;

6. у 30% больных они сопровождаются отрицательным КСР, поэтому диагноз ставится на основании клиниче­ской картины и специфических реакций (РИБТ и РИФ).

Поражение кожи

Бугорковый сифилидхарактеризуется высыпанием плотных, заложенных в толще дермы и возвышающихся над уровнем кожи полушаровидных синюшно-красных бу­горков величиной от конопляного зерна до крупной горо­шины. Возникая на ограниченных участках кожи, они тес­но группируются, но не сливаются между собой. Дальней­шее течение бугорков может быть различным. В одних случая на их поверхности появляется незначительное ше­лушение, они принимают буроватый оттенок; продержав­шись в таком виде несколько месяцев, бугорки постепенно уплощаются, уменьшаются в размерах и исчезают, остав­ляя после себя поверхностные атрофические рубцы, окру­женные пигментированной каемкой.

В других случаях бугорок распадается с образованием небольшой язвы, окруженной по периферии узким вали­ком инфильтрата и нередко покрытой темно-коричневой корочкой.

Язвы бугоркового сифилида неглубокие, имеют обычно круглую форму, края обрезаны, не подрыты, дно выполне­но зеленовато-желтым некротическим распадом. После за­живления язв остаются небольшие, слегка втянутые рубцы, окруженные пигментной каемкой. Для бугоркового сифи­лида характерны множественные мелкие рубцы, разделен­ные узкими полосками здоровой кожи, сгруппированные на ограниченном участке.

У отдельных больных вследствие высыпания по пери­ферии новых бугорков очаги поражения постепенно увеличиваются в размерах, как бы ползут, занимая обширные участки кожи. При таком серпигинирующем бугорковом сифилисе поражение принимает пестрый вид. Бугорковый сифилид может локализоваться на любом участке кожного покрова. Субъективные расстройства отсутствуют.

Гумма.В начале развития представляет собой узел плотно-эластической консистенции величиной с лесной орех или голубиное яйцо, заложенный в толще подкожной клетчатки, безболезненный и подвижный. Постепенно уве­личившись, гумма становится размером с грецкий орех и даже с куриное яйцо. В это период она прорастает дерму и несколько выступает над кожей. Последняя над гуммой принимает синюшно-красную окраску. В дальнейшем гум­ма развивается по-разному. Чаще всего центральная часть ее некротизируется, размягчается, и в центре узла начина­ет определяться флюктуация. Затем кожа, покрывающая центральную часть, омертвевает, превращается в струп, из-под которого выделяется незначительное количество клей­кой жидкости, напоминающий гуммиарабик. Затем некро­тические массы отторгаются, и образуется язва, окружен­ная валом плотного, резко ограниченного инфильтрата застойно-синюшного цвета. Язва круглой или овальной формы имеет значительную глубину, отвесные, как бы вы­битые пробойником, края. Дно язвы покрыто остатками некротической массы желтоватого цвета и отделяет немно­го гноя. Очень медленно дно язвы очищается от некроти­ческих масс и покрывается грануляциями. После заживле­ния язвы остается своеобразный рубец, более плотный и втянутый в центре — на месте язвы и более тонкий по пе­риферии — на месте разрешившегося инфильтрата.

Поражение слизистых оболочек

В третичном периоде сифилиса специфические измене­ния наблюдаются на мягком и твердом небе, слизистой обо­лочке носа, реже — на задней стенке глотки и языке. Сли­зистая оболочка носа поражается, как правило, в области перегородки носа, причем чаще патологический процесс переходит на слизистую оболочку вторично с хряща и кос­ти. На перегородке носа образуется плотный, ясно ограни­ченный, синюшный инфильтрат, значительно суживаю­щий просвет полости носа. В дальнейшем он распадается, что выражается в появлении гнойного отделяемого, засы­хающего в гнойно-кровянистые корки, под которыми на­ходится язва, окруженная валиком плотного инфильтрата. При исследовании зондом на дне язвы ощущается шерохо­ватая поверхность некротизированной кости. Последую­щее отделение секвестра ведет к образованию перфорации, захватывающей как костную, так и хрящевую часть пере­городки.

Гуммозное поражение слизистой оболочки твердого неба также обычно развивается вторично вследствие рас­пространения процесса в кости и надкостнице.

На мягком небе либо высыпают изолированные бугор­ки, распадающиеся с образованием небольших язв, остав­ляющих после заживления сгруппированные рубчики,
либо возникает сплошная, резко ограниченная инфильт­рация. Гуммозное поражение мягкого неба выражается в
образовании ограниченных гуммозных узлов или разли­той инфильтрации.

Для гуммозного поражения задней стенки глотки ха­рактерно образование ограниченного синюшно-красного инфильтрата, распадающегося в малоболезненную язву. Гуммозное поражение языка встречается в форме ограни­ченного или разлитого глоссита. Поражения внутренних органов

Поражения сердечно-сосудистой системыв настоя­щее время составляют свыше 90% всех случаев позднего висцерального сифилиса. Самым частым из них является сифилитический мезаортит. Обычно поражается восходя­щая часть аорты. В результате расслоения и разрушения мышечных и эластических пластов уменьшается прочность стенки и наступает постепенное ее расширение. По­следовательно инфильтрат замещается соединительной тканью и осложняется атероматозом. Осложнениями аор­тита могут быть аневризма, недостаточность аортальных клапанов, сужение устьев венечных артерий.

Поражение печени

Очаговый гуммозный гепатит. В печени, преимущест­венно в ее периферических отделах, образуются множест­венные различной величины гуммозные узлы. Одним из ранних симптомов являются боли в правом подреберье. Характерна лихорадка, чаще неправильного, ремитирую­щего типа. Печень увеличена, неравномерно бугриста. Кон­систенция печени вначале не очень плотная, выступающие гуммы имеют более плотную консистенцию.

Милиарный гуммозный гепатит. При этой форме в пе­чени образуется большое количество мелких гуммозных очажков или отмечается диффузная инфильтратрация во­круг кровеносных сосудов между дольками. Последова­тельно инфильтрат некротизируется или разрешается, за­мещаясь рубцовой тканью.

Хронический эпителиальный сифилитический гепатит. В его основе лежит дистрофически-дегенеративное изме­нение печеночных клеток с последующим развитием со­единительной ткани и исходом в цирроз.

Поражение почекможет быть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза и гуммозных процессов. Ограни­ченные гуммозные узлы протекают под видом опухоли и распознаются с трудом. При распаде гуммы и прорыве в лоханку выделяется густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов и клеточ­ного детрита.

Поражение легкихвыражается в образовании или от­дельных гуммозных узлов, симулирующих опухоли, или разлитой гуммозный перибронхиальной инфильтрации с последующим фиброзом, а также в виде рассеянных мел­ких гуммозных очажков.

Поражение желудка и кишечникахарактеризуются разлитой гуммозной инфильтрацией стенки или образо­ванием ограниченных гуммозных узлов. Третичные пора­жения желудка сопровождаются выраженными диспепси­ческими расстройствами, потерей массы тела, а при рент­генологическом исследовании выявляется дефект напол­нения или симптом «ниши». По разрешении гуммозных узлов образуются рубцы, которые могут вызвать сужение кишок.

Поражение яичекобусловлено образованием ограни­ченных гуммозных узлов или диффузного инфильтрата в паренхиме самого яичка. Пораженный орган увеличива­ется в размерах, становится плотным, тяжелым. При огра­ниченной форме поверхность яичка бугриста, при диффуз­ной — гладкая ровная. Пальпация безболезненна. Беспоко­ит лишь ощущение тяжести в результате растяжения се­менного канатика. Ограниченные гуммы могут вскрывать­ся через кожу мошонки. При разрешении диффузного ин­фильтрата яичко уменьшается в размерах, атрофируется.