Протокол диагностики и лечения острой ревматической лихорадки у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им.Н.И.ПИРОГОВА

„Утверждено”

на методическом совещании

кафедры педиатрии №2

„_30_” __08__2016р.

Протокол №1

Заведующий кафедры

проф. Дудник В.М.

______________________

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль
Содержательный модуль	№2
Тема занятия 4	Дифференциальная диагностика кардиомегалии у детей. Воспалительные заболевания сердца. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности.
Курс
Факультет	Медицинский №2

Винница 2016

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМИ:В структуре сердечно-сосудистой патологии в последние годы возрос удельный вес неревматических поражений миокарда. Неревматические кардиты могут возникать у практически здоровых детей и иметь быстро прогрессирующее течение с развитием сердечной недостаточности и аритмии, примерно у трети детей вследствие перенесенного миокардита развивается дилятационная кардиомиопатия. Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки, актуальность данной проблемы остается высокой в связи с циркуляцией стрептококка группы А в популяции планеты, а также распространенностью латентного и затяжного течения ревматизма с высокой вероятностью при этом формирования у больных приобретенных пороков сердца. Сохраняют свою актуальность такие воспалительные заболевания сердца как инфекционный эндомиокардит и перикардит. Таким образом, знание клинических признаков воспалительного процесса в миокарде, умение провести дифференциальную диагностику с невоспалительными поражениями сердца, знание принципов терапии и неотложной помощи при острой сердечной недостаточности, лечение и профилактика хронической СН необходимо в практике врача. Изложенное определяет актуальность изучения данной темы.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Определять возможные причины развития и объяснять основные патогенетические механизмы развития кардиомегалий ревматического и неревматического генеза у детей.

2. Проводить клиническое обследование больных и выделять основной синдром при острой ревматической лихорадке, неревматическом кардите, инфекционном эндокардите, перикардитами.

3. Определять тактику ведения больных с острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитами

4. Составлять план обследования ребенка с острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитами, интерпретировать полученные результаты.

5. Проводить дифференциальную диагностику острой ревматической лихорадки, неревматического кардита, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

6. Ставить диагноз и назначать лечение детям с острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитамию

7. Осуществлять прогнозы (для жизни, для здоровья, для работоспособности) детям с острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитами.

8. Оказывать неотложную помощь детям при острой сердечной недостаточности, обусловленной острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитами

9. . Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности.

10. Выбирать рациональную схему диспансеризации детей с острой ревматической лихорадкой, неревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом, перикардитами

11. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами субординации в детской кардиоревматологии.

3. БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция):

Название предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия, гистология	Знание анатомических и гистологических особенностей ССС у детей.
Нормальная и патологическая физиология	Знание особенностей развития воспалительных процессов ревматического и неревматического генеза в организме детей.
Биохимия	Знание клинических изменений биохимических показателей крови у детей с поражением ССС ревматического и неревматического генеза.
Пропедевтика детских болезней	Умение собрать характерные жалобы, виявить клинические синдромы у детей с поражением ССС ревматического и неревматического генеза. Умение собирать анамнез, выявить особенные жалобы, провести клиническое обследование детей с поражением ССС.
Фармакология	Владение знаниями об основных группах лекарственных препаратов, использующихся при лечении поражения ССС ревматического и неревматического генеза.
Социальная медицина и организация здравоохранения	Умение использования знаний о структуре оказания медико-санитарной помощи детскому населению для надлежащего использования ресурсов системы здравоохранения в плане профилактики и лечения.
Внутрипредметная интеграция	Умение давать клиническую оценку изменениям показателей общеклинического, биохимического и иммунологического исследования сыворотки крови, интерпретировать данные инструментальных методов обследования.

4.ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
Острая ревматическая лихорадка	Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающиеся в связи с острой стрептококковой инфекцией (стрептококк группы А) у предрасположенных к нему лиц.
Неревматический кардит	Это воспалительное заболевание неревматической этиологии с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентными клетками.
Инфекционный эндокардит	Воспалительное заболевание эндокарда инфекционной этиологии, что обусловлено инвазией возбудителя с его локализацией на клапанных структурах эндокарда, эндотелии в зоне магистральных сосудов, прилегающих к сердцу, которое сопровождается, как правило, бактериемией с поражением различных органов и систем организма.
Острый перикардит	Воспаление висцерального и париетального листьев перикарда, что проявляется фиброзными изменениями и/или накоплением жидкости в полости перикарда.
Сердечная недостаточность	Это мультифакториальное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержку кровообращения в соответствии с потребностями организма, или при котором имеет место несостоятельность сердца перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс и сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови при наличии нормального или увеличенного венозного возврата.

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Ведущие клинические симптомы и синдромы заболеваний системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

2. Современные взгляды на этиологию и патогенез кардиомегалий ревматического и неревматического генеза у детей.

3. Классификация острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов.

4. Основные клинические синдромы острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

5. Дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов, первичной и вторичной кардиомиопатии у детей.

6. Лабораторно-инструментальная диагностика острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

7. Современные подходы к лечению острой ревматической лихорадки, неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, перикардитов у детей.

8. Оказание неотложной помощи при острой СН. Лечение и профилактика хронической СН.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Работа с тестовыми заданиями.

2. Работа студентов в палатах у постели больных детей с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

3. Интерпретация дополнительных методов обследования.

4. Клинический разбор больных с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

5. Решение ситуационных задач.

6. Назначение лечения, каждому отдельному ребенку с кардиомегалиями ревматического и неревматического генеза.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ

ШИФР МКБ-Х I00-I02 Острая ревматическая лихорадка

І00Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца

І01Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

І02Ревматическая хорея

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией (стрептококк группы А) у склонных к нему особ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

(Т.Д.Джонс, 1944, пересмотрены Американской ассоциацией кардиологов и рекомендованы ВОЗ, 1992)

Большие критерии:

- кардит

- полиартрит

- малая хорея

- анулярная эритема

- подкожные ревматические узелки

Малые критерии:

а) Клинические:

- перенесенный ревматизм или ревматическая болезнь сердца

- артралгии

- лихорадка

б) Параклинические:

- показатели острой фазы воспаления

- скорость оседания эритроцитов;

- С-реактивный белок, лейкоцитоз;

- Удлинение интервала P-R на ЭКГ

Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию:

- повышение титров антистрептококковых антител

- посев из зева стрептококков группы А

- недавно перенесенная скарлатина

Наличие 2 больших критериев и признаков перенесенной стрептококковой инфекции или 1 большого, 2 малых и подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз ревматической лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ

1-й этап - стационар. Всем пациентам с острой ревматической лихорадкой показана госпитализация с выполнением постельного режима на протяжении первых 2-3 недель заболевания с постепенным последующим расширением двигательного режима, назначение диеты, содержащей достаточное количество полноценных белков с ограничением приема хлорида натрия, жидкости, увеличением содержания калия, магния и витаминов в рационе.

- Этиотропная терапия осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000 - 4 000 000 ЕД у детей старшего возраста и подростков и 600 000 - 1 000 000 ЕД у детей младшего возраста на протяжении 10-14 дней с последующим переходом на использование дюрантных форм препаратов - бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Бициллин-5 назначается в дозах 1 500 000 ЕД для подростков и 400 000 - 600 000 ЕД для детей 1 раз в 2 недели, а бензатин бензилпенициллин 600 000 - 800 000 ЕД детям и 1 500 000 - 2 400 000 ЕД подросткам внутримышечно каждые 2 недели. У случаях аллергических реакций на препараты пенициллина показано назначение макролидов.

- Патогенетическое лечение - нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалицилловая кислота, индометацин, диклофенак натрия, нимесулид и др.). Ацетилсалицилловая кислота (аспирин) назначается в средних дозах (для детей до 12 лет 0,2 г/кг/сутки, не более 1-2 г за 3-4 приема, подросткам - до 3-4 г в сутки). При тяжелом кардите - преднизолон 1-2 мг/кг/сутки за 3 приема 2-4 недели с постепенной его отменой и последующим переходом на аспирин.

- При наличии симптомов недостаточности кровообращения – соответственная терапия. При лечении хореи - покой, тишина, по показаниям – фенобарбитал, препараты брома, другие средства по рекомендациям детского невролога.

2-й этап курации больного предусматривает направление в специализированный ревматологический санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, которое начато в стационаре.

3-й этап - осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия. Вторичная профилактика - предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания с формированием новых пороков – осуществляется в условиях диспансерного наблюдения путем регулярного введения пролонгированных пенициллинов - бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Если у больного есть аллергия на пенициллины, вторичная профилактика осуществляется макролидами циклами по 10 дней каждого месяца. Детям, перенесшим ревматизм без кардита, вторичная профилактика проводится до 18-летнего возраста, при наличии кардита - до 25 лет и больше. При сформированном пороке сердца - вторичная профилактика ревматизма проводится пожизненно.

ДИАГНОСТИКИА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙШИФР МКХ-Х І05-І09