Вакцинация особых групп населения

Наличие противопоказаний, особенно временных (относительных), как и других отклонений в состоянии здоровья не означает полного отвода от прививок - речь идет о подборе вакцины, времени вакцинации, лекарственном «прикрытии». Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадяшая вакцинация», проводя «подготовку к вакцинации», что создает иллюзию опасности вакцин для таких детей. Эти термины использовать не следует, поскольку выделение таких групп имеет целью обеспечение их безопасной вакцинацией. Эта цель достигается лечением острых состояний, достижением ремиссии, когда будет возможно провести вакцинацию. А назначение «общеукрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т. д. с целью подготовки к вакцинации «ослабленного ребенка» лишь создает видимость активности, подвергая ребенка риску инфекции. При хронических заболеваниях, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить ребенка, а затем назначить или продолжить лечение.

Острые состояния

Липам с острыми заболеваниями плановую вакцинацию обычно возможно провести через 2-4 недели после выздоровления: решение о вакцинации лечащий врач базирует на оценке состояния, при котором возникновение осложнений маловероятно. Так, остаточные явления пневмонии на рентгенограмме через 2-3 недели после начала болезни при ее гладком течении не должны препятствовать вакцинации.

При нетяжелых ОРВИ и ОКИ прививки проводятся сразу же после нормализации температуры, а если это нужно по эпидпоказаниям или же ввиду отъезда ребенка-при субфебрильной температуре и отсутствии выраженного нарушения общего состояния.

Перенесших менингит и другие тяжелые заболевания ЦНС прививают через 6 месяцев от начала болезни - после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие’

’ Приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375.

125 бет

эотивопоказания к вакцинации и прививки особых групп

Плановая вакцинация проводится после стихания обострения хронической болсзни в периоде ремиссии - полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддерживаюшего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером неактивной стадии болезни и возможности проведения вакцинации, помимо клинических и лабораторных данных, может быть гладкое течение ОРВИ, например, у больного с хроническим гломерулонефритом. По эпидпоказаниям прививают и на фоне активной терапии - сопоставив риск возможного осложнения вакцинации и возможной инфекций.

Лица, давшие реакции на предыдущие дозы вакцины

Вакцину, вызвавшую сильную реакцию (Т° >40.0 , отек >8 см, коллаптоидную ре-шшю. «пронзительный крик», фебрильные судороги <3 дней после прививки, синдром Гийена-Барре <6 нед. после предыдущей прививки, содержащей столбнячный амтоксин) или осложнение, повторно не вводят. Тем не менее, во многих случаях, дальнейшие прививки возможны.

Если речь идет об АКДС и Бубо-Кок. последующую вакцинацию можно провести либо АаКДС. либо АДС. Если реакция имела характер аллергической, прививку проводят на фоне преднизо.юна внутрь (1,5-2 мг/кг/сут - 1 день до и 2-3 дня после вакцина-кии). Детям, давшим фебрильные судороги, не противопоказана АКДС (но лучше ввести АаКДС) с назначением при повышении температуры парацетамола по 15 мг/кг, при необходимости на 2-3-й дни - не более 60 мг/кг/сут) (см. также раздел 2.5)

При развитии реакции на АаКДС, ограничения менее строгие: ее повторно не вво-дят, только если реакция имела характер аллергической немедленного типа. При высоком риске заражения коклюшем считается возможным [21] повторно вводить АаКДС, даже если на предыдущую ее дозу ребенок давал судороги, пронзительный крик, коллаптоидную реакцию. В случае реакции наАДСилиАДС-Мвакцинацию по эпидпоказаниям завершают на фоне преднизолона.

Живые вакцины (ОПВ. Ж KB, ЖИВ, корь-паротит-краснуха) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно. Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики, желатину или яичный белок, последующее введение этих вакцин противопоказано. Это же относится и к сходным по составу вакцинам (например. ЖПВ детям, давшим реакцию на ЖКВ, не вводят), однако, вакцины, не содержащие причинного аллергена ввести можно (например, краснушную вакцину, не содержащую яичный белок, детям, давшим реакцию на ЖКВ или другие содержащие его вакцины). Такому ребенку, однако, следует поставить пробы с целью исключения аллергии к другим компонентам вакцины (антибиотики, желатину).

Тромбицитопенияпосле первой дозы вирусных моновакцин, ди- или тривакцины требует индивидуальной оценки тяжести имевшего место эпизода и риска инфекции.

Недоношенные дети

Недоношенные дети с возраста 1 мес. дают адекватный ответ на вакцины, а частота реакций у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Их прививают всеми вакцинами в обычных дозах посте стабилизации состояния при адекватной прибавке веса.

Глубоко недоношенных детей следует начать прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности появления апноэ в ответ на введение вакцины, хотя введение АаКДС группе детей гесташюнного возраста <37 недель в возрасте 1 мес. не сопровождалось большей частотой эпизодов апноэ и брадикардии по сравнению с контрольной группой [90]. Недоношенным детям, особенно с БЛД и врожденными пороками сердца, целесооб-

126 бет

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

разно проведение профилактики PC-вирусной инфекции ежемесячными введениями па-ливизумаба (Синагис) - моноклональных анти-РС-вирусных антител (см. раздел 3.20).

Если у матери отсутствует HBsAg. детей с весом >2 000 г следует прививать ВГВ при рождении, детей с весом 1 500-2 000 г. в отсутствие видимой патологии можно привить сразу после рождения или отложить прививку до возраста 1 мес. Детей с весом <2 000 г., родившиеся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, можно начать прививать ВГВ в возрасте 1 мес.

Если мать - носитель HBsAg, то недоношенных детей с любым весом следует привить, т.к. риск при этом меньше, чем риск заражения. Детей с весом <2 000 г. прививают одновременно с введением ГВИГ (дозы - см. Табл. 2.4).

Если HBsAg статус матери не известен, детей любого веса прививают в течение 12 часов после родов, детей с весом <2 000 г. прививают вместе с ГВИГ. При выявлении HBsAg у матери ребенка весом >2 000 ГВИГ вводят в течение 7 дней после родов.

БЦЖ-М не вводится детям с весом ниже 2 000 г, с распространенными изменениями на коже, а также больным, но они должны получить прививку в отделении 2-го этапа. Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.), вакцинируются обычно.

Дети с внутриутробной инфекцией

Диагноз внутриутробной инфекции, проявляющейся острым заболеванием сразу после рождения, естественно, требует отсрочки вакцинации. БЦЖ. При хронической врожденной инфекции - краснушной и ЦМВ, которые могут обусловить видимые при рождении или позже дефекты, противопоказанием к прививке могут быть только активные проявления болезни, т.к. прививки не могут ухудшить уже имеюшиеся дефекты. Дети с синдромом врожденной краснухи могут не ответить наведение краснушной вакцины, даже если они серонегативны; серопозитивных детей прививать нет смысла.

Часто болеющие дети

Частые ОРВИ у ребенка не свидетельствуют о наличии иммунодефицита и не должны отводиться от прививок, которые проводят через 5-10 дней после очередного ОРВИ, в т.ч. на фоне остаточных катаральных явлений; ожидание их полного окончания часто сопровождается началом следующей инфекции. «Подготовка» таких детей (витамины, «адаптогены» и т.д.) не усиливает иммунный ответ, который обычно не отличается от такового у редко болеющих. Бактериальные лизаты способствуют урежению ОРВИ. их назначают нередко вместе с гриппозными вакцинами.

Оперативные вмешательства

Поскольку операция представляет собой стрессовое воздействие, иммунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3-4 недели, не следует. Прививки желательно провести не позже, чем за 1 месяц до плановой операции. Против гепатита В вакцинируют перед операцией, требуюшей большого объема гемотрансфузии по экстренной схеме 0-7-21 день - 12 мес

.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным

Инкубация острой инфекции не нарушает вакцинальный процесс, вакцинация де-тей, контактировавших с больными другой инфекцией, опасений вызывать не должна. С учетом рекомендации ВОЗ, Приказы МЗ РФ не относят контакт с инфекцией к противопоказаниям для вакцинации (кроме вакцинации БЦЖ). Приостановка плановых

127 бет

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

прививок на период карантина по гепатиту А согласно СП 3. 1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» может быть оправдана чисто организационными соображениями.

Вакцинация и введение препаратов крови

Иммуноглобулин человека, плазма и кровь содержат антитела, инактивирующие живые вакцины, они же защищают не привитого ребенка от управляемой инфекции, як что соблюдение интервалов, приведенных в Табл. 4.3, безопасно. К вакцине желтой .шхорадки антител в отечественных препаратах крови нет, поэтому эту прививку не откладывают. Наличие антител не влияет на приживаемость ОПВ, как и на результаты использования инактивированных вакцин (специфические иммуноглобулины вводят на месте с вакцинами (гепатит В. бешенство). Трансфузионный анамнез следует собирать в возрасте 1 года и 6 лет - перед введением живых вакцин.

Табл. 4.3. Интервалы между введением

препаратов крови и живых вакцин [21]

Препараты крови	Лена	Интервал
ИГ профилактика: гепатит А столбняк ПСЧИ гепатит В HBIg жорь ВВП. бешенство 1MB	1 доза 250 Ед 0,06 мл/кг 1 доза 2 дозы 12-20Ед/кг 150 мг/кг	3 мес. 3 мес. 3 мес. 5 мес. 6 мес. 6 мес 8 мес
Отмытые эритроциты Эритроцитарная масса Цельная кровь Плазма, тромбомасса	10 мл/кг 10 мл/кг 10 мл/кг 10 мл/кг	3-5 мес. 6 мес. 7 мес.
ЗВИГ - замещение при ИД ВВИГ-ИТП ЗВИГ - синдром Кавасаки	300-400 мг/кг 400мг/кг 2000 мг/кг	8 мес. 8 мес. 11 мес.

Если получившему живую вакцину ребенку вводят ИГ, плазму или кровь ранее,

чем через 2 нед., он должен получить повторную прививку через интервал, при- веденный в Табл. 4.3, т.к. эффективность первой прививки может быть снижена.

Беременность

Перед беременностью женщина должна быть полностью вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя риск для плода не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинировать не привитую беременную следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или при контакте с управляемой инфекцией:

• в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином;

• в случае введения краснушной или ветряночной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;

• вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не ранее 4-го месяца беременности;

• АДС-М может быть введен при контакте с больным дифтерией;

• вакцинация против гриппа проводится сплит- или субъединичными вакцинами;

• вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;

• вакцинации против гепатита В не противопоказана;

• в первой половине беременности противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС'.

' Приказ МЗ РФ №174 от 17.05.99

128 бет

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

Кормление грудью

Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, т.к. с молоком выделяется только вирус краснушной вакцины; инфицирование ребенка наблюдается редко и протекает бессимптомно.