Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛ)

-Нет-

Осиплость голоса,

лающий кашель,

затруднение вдоха

-Есть

Нет ОСЛ

ОСЛ

Ингаляция нафтизина

(интраназальное

введение)

Нет

-Есть-

Отечная форма

Оставить дома с рекомендациями

Актив ДОСМ1Р

V Обтурационная форма		Инфильтративная форма
	г		л	Г
Смотри протокол «ОДН»		Преднизолон 2 мг./кг. в/м
	г			г
		Смотри протокол «ОДН»
Госпитализация в инфекционное ЛОР отделение

*ДОСМП - Детское отделение скорой медицинской помощи при поликлинике

101.протокол: ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, фазу же появляется кашель, который является эффективным и безопас­ным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирова­ния - средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной об­струкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

Основные симптомы ИТДП:

• внезапная асфиксия;

• "беспричинный", внезапный кашель, часто приступообразный.
Кашель, возникший на фоне приема пищи;

• при инородном теле в верхних дыхательных путях одышка ин-
спираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная;

• свистящее дыхание;

• возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом
слизистой оболочки дыхательных путей;

• при аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с
одной или обеих сторон;

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, пред­ставляющей угрозу для их жизни.

202

Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле
_________ дыхательных путей

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Осмотр и очистка ротоглотки, удаление инородного тела, если оно видно

Проба на проходимость дыхательных путей

Дыхательные пути проходимы

Дыхательные пути не проходимы

Вызов в помощь ПРБ*

До 1 года

Возраст ребенка?

Старше! года

Хлопки по спине в положении лежа на

животе на предплечье врача

Абдоминальные толчки

или приём Геймлиха в

зависимости от состояния

пострадавшего

Проба на проходимость

дыхательных путей после

осмотра ротоглотки

Дыхательные пути проходимы

Дыхательные пути не проходимы

Оксигенотерапия ,при необходимости ДВЛ

Коникотомия или трахеостомия

Госпитализация в реанимационное

отделение

* ПРБ - Педиатрическая реанимационная бригада

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
_______________ (продолжение) ____________

Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать ал­горитму:

1. Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем
или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.

При отсутствии положительного эффекта выполните поддиаф-рагмально-абдоминальные толчки.

2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните подди-
афрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании.

• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади по­
страдавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его ру­
ками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее боль­
шим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пу­
почной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхва­
тите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообраз­
ным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадав­
шего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока
инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет
дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом
вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на
левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро,
причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца
приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спи­
не младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть
достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации
инородного тела, тем легче его удалить.

• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удале­
нию инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняют­
ся так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца
или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения ком­
прессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину
пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких
толчков в эту точку.

204

• Толчки в эпигастральную область - прием Геймлиха - можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (пе­чень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите осно­вание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистя­щий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2. Пострадавший без сознания.

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку ос­нованием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупоч­ной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчко­образными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кро­вообращение).

При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстне­видный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление меж­ду этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра тра­хеи, применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовид­ный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить не­сколько игл.

205

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
_______________ (продолжение)_______________

1. Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте проб­
ный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстанов­
ления проходимости дыхательных путей зафиксируйте трубку конико­
тома или иглу пластырем.

2. Если дыхательные пути остаются непроходимы, это свидетель­
ствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения ко-
никотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного
тела в правый главный бронх.

3. Для этого необходимо уложить пациента на спину, под плечи
подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в
процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инст­
румент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую
расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки
плюс 2 см.

4. После выполнения любой из манипуляций контролируйте вос­
становление проходимости дыхательных путей, либо по появлению са­
мостоятельного дыхания, либо по возможности - проведения ИВЛ.

5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении
ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100 % кислород, в зависимости
от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недоста­
точность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть
большим во вдыхаемой смеси.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоско­пию.

206

102.протокол: МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для генерализованной формы менингококковой инфекции ме-нингококцемии характерен ИТШ, хотя он встречается и при других ин­фекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встреча­ется перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка. Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую температуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов температура повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка. В этот период может появляться единичная полиморф­ная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже ти­пичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и эк-химозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.

Следует отметить, что вплоть до развития терминального со­стояния (декомпенсация по 2 и более системам) ребенок может сохра­нять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тя­жести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тка­ней. Степень ИТШ определяют по уровню АД.

Степень шока	УровеньАД в мм рт.ст.
I	Нормальное или повышено
II	70-9A
III	40-70
IV	Ниже 40 или не определяется

103. протокол: Терапия инфекционно-токсического

1. Доступ к вене.

2. Гидрокортизон в/в, если нет гидрокортизона - преднизолон.
Доза гормонов зависит от степени шока:

I степень - 8-10 мг/кг по преднизолону;

II степень - 10-12 мг/кг по преднизолону;

III степень - 12-15 мг/кг по преднизолону;

IV степень - 15-16 мг/кг по преднизолону.

3. Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих рас­
творов из расчета 30-40 мл/кг час. Следует помнить, что инфузионную
терапию следует проводить под контролем АД через каждые 10 минут.
Если А/Д стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15
мл/кг час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать
А/Д, то ребенка переводят на ИВЛ.

4. Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не
удается поднять и стабилизировать АД, то необходимо подключить ва-
зопрессоры (адреноагонисты). Доза адреноагонистов титруется, но не
должна превышать для адреналина 1 мкг/кг/мин, для мезатона 40
мкг/кг/мин, для допамина - 20 мкг/кг/мин.

5. При нестабильной гемодинамике рекомендуется ощелачи-
вающая терапия.

Больной транспортабелен только при условии стабильной гемо­динамики и после пробы на перекладывание.

Если в клинике менингококковой инфекции ведущими клиниче­скими симптомами являются нарушение сознания, судороги, лихорадка, менингиальные симптомы, то это означает, что у больного ведущим яв­ляется менингоэнцефалит - другая генерализованная форма менинго­кокковой инфекции. Терапия - доступ к вене, симптоматическая инфу-зионная в режиме дегидратации + лазикс.

Госпитализация.

208

Лечебно-Т^ктичеСКйе мероприятия при ИТШ

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИИ ШОК

Вызов в помощь ПРБ *

Катетеризация периферической вены. Глюкокортикоиды -10 мг/кг по преднизолону. Инфузионная терапия из

расчета до 40 мл/кг/час (полиглюкин, физраствор). Через 20 минут эпинефрин 1 мкг/кг/мин (доза титруется).

г

Артериальное давление через 30 мин. от начала терапии

Нормализовалось

Снижено на 15% от возрастной нормы

Левомицетин 25

мг/кг в/м

Госпитализация после

пробы на перекладывание

На фоне продолжающейся терапии - интубация трахеи

после атропина и перевод больного на ИВЛ.

Глюкортикоиды 5 мг/кг по
_____ преднизолону.____

Введение левомицетина 25 мг/кг в/м

После нормализации А Д и пробы на перекладывание

госпитализация в реанимационное отделение

ПРБ - Педиатрическая реанимационная бригада

104.протокол: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОКИ)

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых ки­шечных инфекциях (ОКИ), относятся:

1. Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, со­
провождающееся нарушениями гемодинамики и ЦНС. Неотложная по­
мощь проводится по двум направлениям — медикаментозная терапия и
физические методы (см. «Лихорадка»).

Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).

2. Дегидратационный шок (эксикоз). Неотложная терапия опре­
деляется типом (табл. 3) и степенью эксикоза (табл. 4).

Наши рекомендации

Таблица	3. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)
Показатели (система, орган)	Тип дегидратации