Кровотечение и способы его остановки

С кровотечением постоянно приходится сталкиваться в оператив­ной хирургии, так как ни одна операция, сопровождаемая нару­шением целости тканей, не проходит без повреждения сосудов и потери крови. Чем крупнее сосуды, тем угроза кровотечения и его последствий имеет более неблагоприятное влияние на орга­низм.

В зависимости от источника возникновения кровотечение мо­жет быть артериальным (алая кровь вытекает в виде пульсирую­щей струи, которая прекращается после прижатия центрального конца сосуда); венозным (цвет струи темно-вишневый, течет иногда прерывисто синхронно дыханию, уменьшается после при­жатия периферического участка сосуда), капиллярным (кровь течет равномерно со всей поверхности раны) и паренхиматозным {возникает при повреждении легких, печени, селезенки, почек, характеризуется обильным вытеканием крови; как и капилляр­ное, оно является смешанным). Кроме того, различают кровоте­чение наружное — при повреждении целости покровов и внут­реннее— при излиянии крови во внутренние замкнутые полости организма; наконец, скопление крови в межтканевых промежут­ках квалифицируют как внутритканевое (интерстициальное) кро­вотечение; если при этом в межтканевых промежутках возникает полость, то образуется гематома.

По времени появления кровотечение бывает первичным, воз­никающим сразу же после повреждения сосуда, и вторичным, если оно развивается в результате ослабления и соскальзывания лигатуры или распада тромба. Кровотечение, которое может про­изойти вследствие разъедания стенки сосуда при распаде окру­жающих тканей, называется аррозионным. При длительном и тугом наложении кровоостанавливающего жгута может возник­нуть повреждение вазоконстрикторов; развивающееся кровотече­ние после снятия жгута называют паралитическим.

Профилактика кровотеченияможет быть осуществлена при­менением средств общего действия, повышающих свертываемость крови, и местным воздействием на сосуды оперируемой области.

Рис. 44. Кровоостанавливающий жгут (а) и места его нало­жения (б)

Для повышения свертываемости крови хорошим средством яв­ляется заблаговременное переливание совместимой крови: круп­ным животным 500—1000 мл, мелким до 300 мл. Свертываемость крови повышается, кроме того, от внутривенной инъекции 10%-ного раствора кальция хлорида в количестве 100—150 мл круп­ным и 2—4 мл мелким животным, нормальной лошадиной сыво­ротки, вводимой подкожно или внутривенно лошадям (100— 150 мл).

Обескровливание оперируемой области достигается при по­мощи кровоостанавливающего жгута — резиновой трубки или ре­зиновой тесьмы с крючком на одном конце и цепочкой на другом (рис. 44, а). Его легче всего применить на конечностях. Непосред­ственно перед операцией жгутом обвивают конечность несколько раз выше места операции, где сосудисто-нервные пучки распола­гаются среди мышц и не могут быть повреждены в результате давления. Наилучшие места для наложения жгута — участки не­посредственно над запястным и заплюсневым суставами (б). Жгут можно с успехом заменить холщовым бинтом, полотенцем и др.

При наложении жгута следят за пульсом дистально от жгута и прекращают затягивать его, как только исчезнет пульсация. Жгут накладывают на 1—2 ч (зимой уменьшают наполовину). Если этот срок необходимо продлить, то на некоторое время жгут ослабляют, а затем затягивают и закрепляют вновь. Снимают жгут при медленном ослаблении. Обильное послеоперационное кровотечение, возникающее после снятия жгута, останавливают повторным его наложением на 5—10 мин.

Временная остановка кровотечения.При кровотечении из не­больших сосудов наиболее простой способ остановки его — вре

менное прижатие сосуда через ткани пальцем или в ране тампо­ном. Это легко сделать на артерии рога, пястных артериях и др. При кровотечении из ветвей сонной артерии иногда ее обнажают и временно накладывают на нее артериальный зажим. Кровоте­чение из ветвей брюшной аорты и подвздошных сосудов у круп­ных животных можно остановить прижатием их через стенку прямой кишки.

Надежное средство временной остановки кровотечения — на­ложение кровоостанавливающего жгута, а также захватывание на короткий срок и перекручивание кровоточащего сосуда гемо-статическим пинцетом. После временной остановки кровотечения следует немедленно принять срочные меры к окончательной его остановке.

Окончательная остановка кровотеченияможет быть осущест­влена применением механических, физических, химических и био­логических средств, причем первые наиболее надежны.

Механические способы. Наиболее простой из них — тампонада. Марлевыми тампонами, прикладываемыми к крово­точащей поверхности, легко останавливается капиллярное крово­течение. При обильном кровотечении из полостей их заполняют тампонами из марли и марлевыми бинтами. Для этого особенно пригоден тампон Микулича — квадратная салфетка соответству­ющей величины из сложенной вдвое марли, в центре которой пришита либо марлевая тесемка, либо укреплена нитка. Корн­цангом салфетку вводят в полость, затем осторожно наполняю! марлево-ватными тампонами, стараясь равномерно распределить их, чтобы создать соответствующее давление на кровоточащие сосуды; тесемку тампона выводят за пределы раны. Нередко для удержания этого большого тампона в ране края ее сближают временными швами, которые снимают на 2—4-й день. Тампон извлекают за конец тесемки после предварительного освобожде­ния его от мелких тампонов. Для лучшего отделения тампонов их увлажняют раствором перекиси водорода.

Скручивание сосуда (торзирование)—один из наиболее рас­пространенных способов механической остановки кровотечения. При этом чаще пользуются кровоостанавливающими пинцетами Кохера и Пеана (рис. 45). Первый из них имеет на концах своих браншей зубцы, которые легко захватывают сосуд вместе с тка­нями. У второго зубцы отсутствуют, что позволяет захватить культю сосуда изолированно, не повреждая ее дополнительно. Захватив культю сосуда пинцетом, ее слегка подтягивают и, сде­лав несколько оборотов вокруг продольной оси, пинцет снимают. Иногда в процессе операции сильно кровоточащие сосуды зажи­мают пинцетами и оставляют их в ране на некоторый срок; перед снятием их перекручивают.

Рис. 45. Кровоостанавливающие пинцеты:

а — Пеана; б — Кохера; в — артериальный зажим

При кровотечении из крупного сосуда в глубине раны, когда его нельзя остановить другими способами, наложенный пинцет оставляют в ране на 12—24 ч, а иногда даже и на несколько дней. Таким же способом можно останавливать кровотечение из семенного канатика.

Лигатура сосуда — самый действенный способ остановки кро­вотечения. Он состоит в перевязывании ниткой (шелк или кет­гут) кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накла­дывают лигатуру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ни­ток оставляют длиной 0,5 см. Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лигатуры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей. В исключительных случаях применяют перевязку сосуда на протяжении, то есть вдали от места кровотечения. Для этого приходится обнажать магистральный сосуд в центральном на­правлении от места кровотечения (рис. 46).

Физические способы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Холод в виде обливаний, при­мочек и орошений холодной водой со льдом, а иногда с глиной

Рис. 46. Способы перевязки сосудов:

а — лигатура кровоточащего конца сосуда: б — подведение лигатуры иглой Дешана под сосуд при перевязке и рассечении на протяжении; в — перевязка магистрального ствола на протяжении; г — обкалывание сосуда

применяют при кровотечениях в полости суставов, в толщу тка­ней и др. Пользуются также пузырем с ледяной водой. В каче­стве тепла в ветеринарной практике можно широко использовать раскаленный металл, которым прижигают кровоточащий уча­сток. Возникающий при этом струп от обугливания тканей спо­собствует образованию и удержанию тромбов (см. раздел «При­жигание»). Кровотечение на небольших поверхностях останав­ливают электроножом. Иногда на кровоточащие поверхности •прикладывают тампоны с горячей водой.

Химические способы основаны на применении фарма­кологических веществ местного действия. Например, тампонами наносят на раненую поверхность 3%-ный раствор перекиси водо­рода, скипидар (Осторожно! Ожог кожи!) и др. При операциях в полости носа и околоносовых синусах, на гортани и перенхи-матозных органах применяют тампоны, пропитанные адренали­ном 1 : 2000 или 10—20%-ным раствором антипирина.

Биологические способы в первую очередь оказывают общее действие, повышая свертываемость крови. Для этого ис­пользуют в основном лошадиную сыворотку. Употребляют ее местно с применением тампонов. Кроме того, благодаря нали­чию тромбокиназы гемостатическое действие оказывают также перенесенные на кровоточащие поверхности кусочки сальника, жировой ткани, мышцы, фасции. Для укрепления их подшивают кетгутом. Кроме того, сам по себе кетгут из-за содержащейся в нем тромбокинетической субстанции — действенное средство остановки кровотечения. Его мотки помещают на кровоточащие участки, в раны, анатомические полости, где их удерживают путем сближения (швамы) краев ран или стенок полостей. Для остановки кровотечения предложены гемостатические губки, содержащие тромбопластическое вещество и пенициллин (био­логический антисептический тампон).

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Для закрытия операционных и случайных ран кожи или стенок полостей с целью восстановления их целости и создания условий для благоприятного течения процесса заживления избирают один из существующих способов соединения живых тканей. Ткани соединяют путем наложения ниточных и скрепочных швов (кровавые методы) или же бескровными методами без применения шовного материала. Закрытию не подлежат раны с признаками развивающейся раневой инфекции, при наличии инородных тел, мертвых обрывков тканей и механического за­грязнения.

Материалы и инструменты для соединения тканей. Для сое­динения мягких тканей применяют нерассасываемые нитки (шелковые, льняные, лавсановые, дакроновые) и рассасываемые (кетгут, нити из окцелона), а также металлические скобки и хирургический клей циакрин. Шовные нити бывают моно- и по-лифиламентарными.

Для проведения шовного материала через ткани используют хирургические иглы. Они бывают прямыми и изогнуты­ми, круглыми и трехгранными, имеют пружинящее вилкообраз­ное ушко. Иглы круглого сечения используют при операциях на внутренних органах, а трехгранные — при наложении швов на кожу, мышцы, фасции. Для проведения нитей вокруг сосудов и других органов имеются лигатурные иглы с массивной ручкой и расширенным острием, в центре которого расположено ушко. А. Ковач предложил иглу, в рукоятке которой вмонтирована катушка с шовным материалом, что позволяет накладывать швы на кожу при однократной зарядке иглы нитью. В настоя­щее время для разового использования применяются иглы с вмонтированными в них нитками, толщина которых не превы­шает диаметра самой иглы (рис. 47).

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент ее проведения через ткани и передачи движения руки хирурга на иглу. Наиболее распространены иглодержатели Тро-янова, Матье, Гегара (рис. 48), отличающиеся конструкцией замка. Иглу зажимают браншами иглодержателя в средней его уплощенной части. При введении нити в иглу иглодержатель удерживают в правой руке, прижав большим пальцем конец нити, а левой рукой проводят ее под иглой. Затем, перебросив нитку через конец иглодержателя, проводят ее через прорезь ушка иглы. Иглу заряжают так, чтобы один ее конец был коро­че другого на 6—8 см (рис. 49).

Хирургические пинцеты используют для фиксации краев раны при проведении через них иглы с шовным материа­лом.

Рис. 47. Хирургические иглы:

а — изогнутая; б — полукруглая, в — прямая; г — кишечная; д — глазная, е -для шва с валиками, ж - лигатурные Дешана; з, и — травматические

Рис. 48. Иглодержатели:

•и — Матьс; б - Гегара, в — Троянова

Рис. 49. Техника введения ни­ти в иглу

__

Рис. 50. Виды узлов: а — хирургический; б — морской

Виды узлов и техника их за­вязывания. Наложение шва за­вершается завязыванием узла. От качества выполнения этого этапа зависит прочность шва и течение процесса заживления раны. Узел должен быть неболь­шим и способным фиксировать концы шовного материала так, чтобы он не распускался, а шов­ный материал не прорезал бы

тканей и не сдавливал последних. Этим требованиям в наиболь­шей мере отвечают морской и хирургический узлы (рис. 50). При наложении морского узла концы нитей в первой и второй петле проводят в противоположных направлениях. Хирургиче­ский узел от морского отличается двойным перекручиванием первой петли. Предложено несколько технических приемов за­вязывания узлов. На рисунке 51 показаны этапы наиболее рас­пространенного способа завязывания узлов указательным пальцем по Н. В. Садовскому: А — способ завязывания первой петли; Б — способ завязывания второй петли. Используют так­же технику завязывания морского узла двумя руками по К. Ам­ману (рис. 52), и способ завязывания узлов в глубине раны при помощи кровоостанавливающего пинцета (рис. 53).

Виды швов и техника их наложения. 3 зависимости от физи­ко-механических свойств тканей, характера функциональных отправлений органа и степени нарушения его целости предложе­но много разновидностей хирургических швов. Все они могут быть отнесены к двум основным видам: прерывистым и непре­рывным. По срокам наложения различают первичные швы„ накладываемые на свежую рану в первые часы после ранения, после первичной хирургической обработки, и вторичные, накла­дываемые на гранулирующие раны. Хирургические швы быва­ют съемными и погружными. Съемные швы накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки, их снимают после сращения тканей. Погружные швы остаются в глубине тканей, где рассасываются, инкапсулируются или прорезываются в про­свет полого органа. На стенку полого органа или полости тела накладывают однорядные или многорядные (многоэтажные) швы. Швы, накладываемые с целью временного сближения кра­ев раны, для удержания в ней тампонов, дренажей и др., назы­вают провизорными.

На кожу накладывают следующие прерывистые швы..

Простой узловой шов накладывают отдельными нитями дли­ной 15—25 см каждая. Края раны фиксируют хирургическим пинцетом; иглу, зажатую иглодержателем, вкалывают на рас-

Рис. 51, Техника завязывания узлов no H. В. Садовскому: а — первая петля, б — вторая петля

а 5

Рис. 52. Завязывание узла по Амману 78

_

Рис. 53. Завязывание узла при помощи кровоостанавливающего пинцета

стоянии 0.5—1,5 см от краев раны, и, действуя одновре­менно пинцетом и иглой в противоположных направ­лениях, прокладывают тка­ни на одной стороне раны; на другой стороне таким же образом проводят иглу из­нутри раны наружу. Стежки накладывают на расстоянии 0,75—1,5 см один от друго­го. После наложения каж­дого стежка нити завязыва­ют, обеспечивая точно сопо­ставление краев раны без чрезмерного усилия. Узлы следует располагать сбоку раны, на стороне укола иг­лы (рис. 54).

Ситуационный шов ис­пользуют при ушивании

длинной раны с непрямолинейными краями. Первый стежок на­кладывают в средней части раны, затем в каждой части раны накладывают еще по одному стежку, потом зашивают отдель­ные участки (рис. 55, а).

Петлевидный шов способен предотвратить прорезывание тка­ней. Его накладывают на лоскутные раны кожи, дефекты мышц, апоневрозы, находящиеся под большим напряжением (б).

Шов с валиками предназначен для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев. Толстые прочные-шелковые нити вводят в ушко иглы так, чтобы оба конца нити были одинаковой длины. Проведя петлю на противоположную сторону раны, освобождают ее из иглы через пружинящую вырезку ушка. В петли всех стежков, расположенные на одной стороне раны, и между концами нитей на другой стороне поме­щают кусочки резиновой трубочки или марлевые валики, концы нитей завязывают (в).

Шов с образованием кожной складки целесообразен после выполнения операции при пупочной грыже. После наложения на кожу узлового шва над последним сближают две параллельные складки кожи, прошивают их отдельными стежками узлового шва, располагая под складками марлевую прослойку (рис. 56). Скобки Мишеля в ветеринарной практике накладывают у мелких животных, а также на коже век и сосков вымени у круп­ных животных. Каждая скобка, имеющая острые загнутые кон­цы, накладывается при помощи специального пинцета (рис. 57).

Ряс. 54. Узловатый шов и способы его наложения:

о. 17 правильно; в, ,• —неправильно

Рис.55. Виды прерывистых швов:

и ситуационный: б — петлевидный; в— шовс валиками

Рис. 56. Шов с образованием кожной

складки

Рис 57. Скобки Мишеля

Рис.58. Непрерывные швы: