Биохимические маркеры повреждения миокарда

Распространенность ИБС, тяжесть ее прогноза и трудности диагностики ранних форм заболевания определяют важность этой проблемы. В методических рекомендациях, основанных на клиническом опыте, авторы представили острые формы ИБС, объединенные в понятие «острый коронарный синдром».

Методические рекомендации предназначены для врачей поликлиник, интернов и студентов медицинских вузов.

ВВЕДЕНИЕ

Понятие «острые коронарные синдромы» получило распространение во второй половине 80-х годов прошлого столетия — после того как общность морфологического субстрата нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда стала общепризнанной.

Острые формы ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q, инфаркт миокарда) — события, непосредственно предшествующие внезапной смерти. Все эти остро развивающиеся состояния у больных ишемической болезнью сердца имеют общую морфологическую основу — разрыв атеросклеротической бляшки, реже только нарушение целостности эндотелия и тромбоз в месте разрыва или дефекта эндотелия. Внутрисосудистые феномены, наблюдающиеся при перечисленных клинических разновидностях острой коронарной болезни сердца, различаются только количественно, а именно: степенью и длительностью тромботической окклюзии коронарного сосуда. Эти острые состояния могут переходить одно в другое: нестабильная стенокардия может завершиться инфарктом миокарда, инфаркт миокарда сопровождаться ранней постинфарктной стенокардией. Часто между ними нельзя провести четкое разделение, например, между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q. Поэтому естественно объединение их в одну группу острых коронарных синдромов, которая включает нестабильную стенокардию и развивающийся инфаркт миокарда.

Таким образом, острый коронарный синдром (ОКС) — это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда (ОИМ), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС). Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ОИМ или НС.

Актуальность проблемы ОКС определяется также его распространенностью. О распространенности острого коронарного синдрома позволяют судить следующие данные. В Великобритании в 1995 году зарегистрировано 120000 случаев инфаркта миокарда и 80000 случаев нестабильной стенокардии; 120000 пациентов были госпитализированы с подозрением на обострение ишемической болезни сердца. В США в 1991 году отмечено 570000 случаев госпитализации больных с диагнозом нестабильной стенокардии, а длительность их пребывания в стационаре в целом составила 3,1 млн. дней (Моисеев B.C., 1998). Распространенность инфаркта миокарда в Российской Федерации в 1997 году составляла 149,0 на 100 тыс. населения, а в 1998 году - 207,0 на 100 тыс. (Сыркин А.Л., 1998).

Средняя госпитальная летальность от инфаркта миокарда по России в 1997 году достигла 15,7%, в 1998 году - 15,5% (Сыркин А.Л., 1998). Несмотря на достигнутые успехи в лечении инфаркта миокарда за последние годы, которые позволили снизить госпитальную летальность от аритмий при инфаркте миокарда, общая летальность остается высокой (Амосова Е.Н., 1998; Сумароков А.В., Моисеев B.C., 1995; Antman E.N., Braunvald E., 1996). Риск смерти в ближайший месяц после перенесенного ОКС у этих больных составляет 2—5%, а в течение года — 4—15%. Риск развития острого инфаркта миокарда 5—15%. Социальное значение этой проблеме придает

частота повторных госпитализаций в течение года — 26—35% (White M.).

Таким образом, острый коронарный синдром является одним из наиболее частых оснований для госпитализации больных в кардиологические отделения и блоки интенсивной терапии (Грацианский Н.А., 1996).

Большое значение придается своевременной диагностике и адекватному лечению острого коронарного синдрома. Предложенные рекомендации по лечебной тактике у больных с острым коронарным синдромом позволят улучшить качество жизни и трудовой прогноз у данной категории пациентов.

В практике встречаются две категории больных:

1. Больные с подозрением на острый коронарный синдром с наличием дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST свидетельствуют об острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей).

2. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, предполагающими острую ишемию миокарда. У таких пациентов нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или преходящие депрессии интервала ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ. У этих больных ЭКГ при поступлении может быть и вариантом нормальной. Стратегия ведения данных больных заключается в устранении ишемии и клинических симптомов, наблюдении с использованием серии электрокардиограмм, динамических эхоскопических исследований, повторном определении маркеров некроза миокарда (тропонина и MB КФК). В условиях амбулаторного и клинического обследования также необходимо проведение суточного ЭКГ-мониторирования с целью выявления больных с безболевыми ишемическими изменениями на ЭКГ.

ДИАГНОСТИКА ОКС

В верификации диагноза наибольшую специфичность имеют маркеры некроза миокарда (тропонины и MB КФК), результаты серийного снятия ЭКГ и ЭКГ-мониторирования, данные эхоКГ-исследования.

Наличие критериев, в том числе клинических и электро­кардиографических, позволяет врачу своевременно принять решение и прогнозировать осложнения (стратификация риска).

Клинические проявления острых коронарных синдромов разнообразны. Традиционно выделяют несколько клинических вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангинозная боль в покое, впервые возникшая тяжелая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовав­шей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III классу стенокардии по классификации Канадс­кого Сердечно-Сосудистого Общества (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо). Нередки и атипичные проявления острых коронарных синдромов (боль, возникающая преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющая боль в грудной клетке, нарастающая одышка), особенно среди молодых (25— 40 лет) и более пожилых (старше 75 лет) больных, пациентов, страдающих сахарным диабетом, у женщин. Кроме того, при первичном осмотре может остаться нераспознанной так называемая вариантная стенокардия.

Факторами риска неблагоприятного исхода ишемической болезни сердца являются:

• высокий класс и длительное существование стенокардии;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• снижение функции левого желудочка (ФВ < 50%);

• застойная сердечная недостаточность;

• молодой возраст пациента при наличии внезапной смерти у близких родственников (особенно по мужской линии);

• гипертоническая болезнь;

• сахарный диабет.

Электрокардиография

Зарегистрированная в покое ЭКГ является ключевым методом оценки состояния больных с острым коронарным синдромом. В идеале регистрацию ЭКГ следует проводить во время симптомов проявления болезни и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии. Для пациента очень важно иметь «последние» ЭКГ, поэтому врачу поликлиники и стационара следует об этом по­мнить. Наиболее надежными ЭКГ-признаками нестабильной коронарной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Иногда при приступах ишемии отмеча­ются преходящие блокады ножек пучка Гиса. Следует принять во внимание, что полностью нормальная ЭКГ у больных с подозрительными симптомами не исключает наличия острого коронарного синдрома. Стандартная ЭКГ в покое не отражает адекватно динамическую природу коронарного тромбоза и ишемии миокарда. Почти две трети всех эпизодов ишемии у больных с нестабильной стенокардией «немые» и, следовательно, скорее всего не будут выявлены с помощью обычной ЭКГ.

Биохимические маркеры повреждения миокарда

Сердечные тропонины Т и I (как маркеры некроза миокарда) из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционных «сердечных» ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК) или ее изофермент — MB КФК. Высокое относительное повышение тропонинов, являющееся следствием низкой концентрации их у здоровых лиц, позволяет выявить повреждение миокарда примерно у трети больных нестабильной стенокардией, не имеющих повышения MB КФК.

Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение MB КФК и тропонина происходит позже. Тропонин может оставаться повышенным в течение одной или двух недель и это может осложнить диагностику повторного некроза у больных с недавним инфарктом миокарда. Создающиеся в настоящее время количественные (point-of-care) тесты для быстрого определения одного или нескольких маркеров (тропонин Т, тропонин I, MB КФК и миоглобин) будут способствовать ранней диагностике и оценке прогноза.

Тропонины Т или I должны быть определены при поступлении и измерены повторно через 6—12 ч.

Миоглобин и/или MB КФК должны определяться при недавнем (менее 6 ч) появлении симптомов (как ранние маркеры инфаркта миокарда) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед.) инфаркта миокарда для выявления его рецидива.

Сочетание клиники повторяющихся приступов боли и одышки у больных с повышенным уровнем тропонинов предполагает неблагоприятный краткосрочный и отдаленный прогноз (высокий риск развития инфаркта миокарда и сердечной смерти) по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Кроме того, выявление пациентов с повышенным содержанием тропонинов имеет значение для выбора лечения у больных с нестабильной коронарной болезнью.

Эхокардиография

Важным прогностическим показателем у больных с коронарной болезнью является систолическая функция левого желудочка, которая определяется с помощью эхокардиографии. Во время ишемии может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением ее нормальной сократимости после исчезновения ишемии. Для оценки прогноза и выбора адекватной терапии важно выявление дисфункции левого желудочка и других состояний.