Показания к хирургическому лечению

Лечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца каса­ются в первую очередь основного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это ревматизм, и при подозрении на его активность проводят курс проти­воревматической терапии. Это касается и более редких пороков (вследст­вие инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и др.).

При уменьшении активности процесса всегда следует ставить во­прос о хирургической коррекции. Возможности хирургического лечения митрального стеноза включают митральную комиссуротомию, реже - про­тезирование митрального клапана. При отсутствии противопоказаний -выраженной сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболе­ваний - всем больным с выраженным митральным стенозом показана опе­рация. Проведение операции желательно в молодом возрасте (20-40 лет), так как позже, особенно у лиц старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного вмешательства при митральном стено­зе зависит от некоторых морфологических особенностей порока сердца. Так, при выраженном митральном стенозе воронкообразного типа с грубой деформацией створок клапана или при массивном отложении солей каль­ция проводят не комиссуротомию, а протезирование клапана. Протезиро­вание митрального клапана в целом сложнее и летальность после него вы­ше, чем после комиссуротомии, приблизительно в 2-4 раза.

При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а также при преобладающей его недостаточности хирургическое лечение заключается в протезировании клапана. Показнием к операции при недос­таточности клапана является порок, при котором регургитация в левое предсердие составляет 30-50 % выброса из левого желудочка. Результаты оперативного лечения "чистой" митральной недостаточности зависят от ее происхождения: они значительно лучше при ревматическом пороке и хуже у больных митральной недостаточностью в результате ИБС. Применяют клапаны различных конструкций, в частности, шариковые и лепестковые, изготовленные из разных материалов. Все чаще используют клапаны - био­логический протез, причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты.

При аортальных пороках, как стенозе, так и недостаточности клапана, чаще всего оперативное лечение заключается в его протезировании. Лишь у молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальци-фикации створок и при двустворчатом аортальном клапане делают простую комиссуротомию, которая дает хорошие результаты при малом риске. Замена клапана показана у больных с признаками нарушения гемодинамики при аор­тальном пороке, в том числе без существенных жалоб, но с выраженной ги­пертрофией, нарушением функции левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией. Результаты операции у больных без признаков сердечной недостаточности приблизительно соответствуют результатам протезирования митрального клапана. При сердечной недостаточности, в том числе острой, послеоперационная летальность у больных с аортальным пороком приблизи­тельно в 2-3 раза выше, чем у больных с митральным пороком.

В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще проводят их одномоментное протезирование. Однако риск опера­ции существенно повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать протезирование двух клапанов с комиссуротомией.

Через 2-6 нед после операции на сердце у 10-25 % больных возникает так называемый посткардиотомный синдром: повышается температура тела, ощущаются боли в грудной клетке, часто за грудиной, связанные с плевритом или перикардитом, может выслушиваться шум трения перикарда, иногда в нем накапливается жидкость. Изменения в легких протекают по типу пневмонита с одышкой, кашлем, иногда с отделением мокроты с примесью крови. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие признаки воспалительного про­цесса. Эти проявления не связаны с обострением ревматизма и инфекционного эндокардита Для исключения этих двух заболеваний исследуют антистрепто­кокковые антитела, делают посев крови. По-видимому, этот синдром, в сущно­сти, близок к постинфарктному. При нем показано лечение стероидными гор­монами - преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут с постепенным ее снижением при улучшении состояния больного; в легких случаях ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств.

Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом ле­чении пороков сердца у женщин в связи с возможностью беременности или, в крайнем случае, в ранний ее период (в течение первых 3 мес). При выраженной сердечной недостаточности, высокой активности ревмати­ческого процесса, токсикозе беременности показано ее прерывание. При сохранении беременности у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение рационального режима с умеренной двигательной активностью без переутомления, полноценное питание с ограничением поваренной соли, при задержке жидкости - прием мочегонных, назначение лёгких седативных средств. При нарастании признаков сердечной недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар. Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева сечения. Для пре­дупреждения инфекционного эндокардита женщинам с пороком сердца в день родов и 3 дня после них проводят терапию антибиотиками.

Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не планируется, при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуют общий режим с некоторым ограничением физической нагрузки (избегать физических перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют полноценное питание с достаточным содержанием белков, при задержке жидкости - ограничение поваренной соли. Развитие сердечной недоста­точности и аритмии требуют лечения по общим правилам.