Внутрибольничные инфекции (ВБИ)

Распространение: Среди госпитализированных больных ВБИ встречаются за рубежом от 3 % до 21,4 % (в среднем у 8,4 %), в от­делениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 20 -45 %. В нашей стране по данным официальной регистрации ежегод­но выявляется 50 000 - 60 000 случаев ВБИ, в тоже время по рас­четным данным их количество должно быть около 2,5 млн. случаев, т.е. 7 % среди госпитализированных больных. По данным ВОЗ в структуре ВБИ ведущее место занимают инфекции мочевыводящей системы (30-40 %), затем инфекции дыхательных путей (15-20 %) и инфекции в области хирургического вмешательства (15-17 %).

Степень опасности: Нарушения санитарно-гигиенического и противо-эпидемического режима в лечебных учреждениях (ЛПУ), которые чаще проявляется в ЧС, приводят к росту заболеваемости ВБИ. Наслаиваясь на травму, ожог, ради&активное или химическое поражение, инфекционное заболевание и др., ВБИ утяжеляют тече­ние основного заболевания, увеличивают время лечения больного и могут приводить к летальным исходам.

Этиология: перечень возбудителей ВБИ включает предста­вителей различных таксономических групп, относящихся к бактери­ям, вирусам, грибам, простейшим.

1. Бактерии представлены как аэробными так и анаэробны­ми видами. Анаэробная инфекция, как правило, развивается за счет активизации эндогенной флоры макроорганизма при операциях и травмах кишечника, у онкологических больных. Встречается и экзо­генное попадание возбудителей особенно во время травм и ранений, при проведении медицинских манипуляций. Аэробные бактериии, вызывающие ВБИ принадлежат, в основном, к условно-патогенным микроорганизмам и могут также являться представителями нор-

мальной микрофлоры организма человека. К ним относятся стафи­лококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитический и др.), эн­терококки, стрептококки, грамотрицательные бактериии семейства энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер и др.), псевдомонады, неферментирующиеся грамотри­цательные бактерии и т.д. ВБИ, как правило, вызываются внутри-госпитальными штаммами (ВГШ) грамположительных и грамотри-цательных бактерий, которые приобрели ряд признаков, отличаю­щих их от внегоспитальных штаммов. ВГШ адаптировались к суще­ствованию в стационарах, у них более высокая устойчивость по от­ношению к неблагоприятным факторам внешней среды - высуши­ванию, действию УФ-лучей, дезинфицирующих препаратов (при заниженных концентрациях дезинфектантов ВГШ могут не только сохраняться, но и размножаться в них). Множественная лекарствен­ная устойчивость к антибиотикам и химиопрепаратам за счет нали­чия R-плазмиды, которая может передаваться от одной бактериаль­ной клетки к другой. ВГШ способны преодолевать барьеры неспе­цифической резистентности организма. У них наблюдается исклю­чительная пластичность метаболизма (могут сохраняться и размно­жаться на объектах окружающей среды, в растворах лекарственных препаратов). Для ВГШ характерна атропность к тканям (воспали­тельный процесс возникает в любой ткани выстилающий орган или в месте попадания или при гематогенном распространении). Этио­логическими агентами ВБИ могут быть и патогенные бактерии (ши-геллы, коринебактерии, сальмонеллы и др.)

2. Вирусы - вызывают как спорадические заболевания, так и
вспышки. В стационарах регистрируются вирусные гепатиты А, В,
С, грипп и другие ОРВИ, энтеровирусные инфекции, ротавирусная
инфекция, цитомегалии, герпес, краснуха, корь и ряд других.

3. Грибы - в настоящее время возросла роль грибов в этио­
логии ВБИ. Основное значение играют грибы рода Candida, регист­
рируются также ВБИ вызванные аспергиллами, криптококками,
кокцидиоидами и др.

4. Паразитарные микро и макроорганизмы, простейшие -
криптоспоридии, плазмодии, чесоточный клещ, головная, платяная
и лобковая вошь.

Источник инфекции: больные с различными формами про­явления инфекционного процесса от бессимптомного носительства и легких стертых форм, до тяжелых клинических форм, как среди пациентов, поступивших или находящихся в стационаре, так и сре-

ди медицинского персонала. Особенно велика роль медицинских работников в стационарах закрытого типа с ограниченным посеще­нием больных (родильные дома). Наиболее значимы как источник инфекции лица с вяло протекающей патологией урогенитального тракта (пиелонефрит, цистит), кишечника (колиты, энтероколиты). Неравномерное созревание патологических фокусов создает труд­ности в выявлении источника инфекции. Необходимо многократное бактериологическое обследование с интервалом в 5-7 дней. Немало­важную роль играют лица с воспалительными поражениями кожи и подкожной клетчатки, лица с хронической патологией ЛОР-органов (тонзиллиты, бронхиты, ларингиты, риниты и др.)

Механизм, пути и факторы передачи: распространение ВБИ происходит как естественными, так и искусственным механизмами передачи.

К естественным механизмам при ВБИ относятся фекально-оральный, аспирационный, контактный, реже - трансмиссивный.

1. Фекально-оральному механизму соответствуют алимен­
тарный (пищевой) и водный пути передачи. Водный путь реализует­
ся крайне редко, только в тех ситуациях, когда имеет место терри­
ториальное неблагополучие по качеству воды (аварийные ситуации
на водопроводных и канализационных сетях). Пищевой путь может
быть связан с пищеблоком ЛПУ - классические пищевые вспышки
возникающие при поступлении недоброкачественных продуктов
питания или в результате вторичного инфицирования (нарушение
технологических процессов). Передача алиментарный путем может
происходить и через жидкие лекарственные формы употребляемые
per os (физиологический раствор, раствор глюкозы, отвары трав и
другие препараты). :

2. Аспирационный механизм передачи с воздушно-
капельным и воздушно-пылевым путем передачи реализуется при
инфекциях вирусной и бактериальной природы, распространяю­
щихся через воздух (грипп, ОРВИ, ветрянная оспа, дифтерия, рота-
вирусная инфекция, легионеллез и др.). Этому способствуют дефек­
ты системы вентиляции и кондиционирования воздуха. Инфициро­
ванный воздух с помощь так называемых "неорганизованных" по­
токов может перемещаться по всему зданию с попаданием даже в
"стерильные" зоны (операционные). Заболевания могут быть связа­
ны с вдыханием инфицированного водного или пылевого аэрозоля
при использовании аппаратов искусственного дыхания, наркозной

аппаратуры, увлажнителей кислорода (кислородные контуры), при физиотерапевтических процедурах (ингаляции).

3. Контактный механизм передачи с контактно-бытовым пу­тем играет ведущею роль в распространении ВБИ, вызываемых гра-мотрицательными бактериями. Грамотрицательные микроорганиз­мы обладают способностью интенсивного размножения и накопле­ния во влажных условиях (щетки для мытья рук, растворы дезин-фектантов при заниженной концентрации активного вещества, влажные полотенца для рук, ветошь и т.д.). Факторами перадачи являются руки медицинского персонала, медицинский инструмен­тарий и аппаратура, перевязочный материал, белье, предметы ухода за больными и др.

Артифициальный (искусственный) механизм передачи реа­лизуется при;

- инвазивных диагностических процедурах (забор крови, эн­
доскопические исследования, пункции,зондирование, биопсии)

- инвазивных лечебных процедурах (инъекции, трансфузии,
оперативные вмешательства, интубация, катетеризация, трансплан­
тация тканей и органов, иглоукалывание)

- неинвазивных лечебных процедурах (ингаляции, бальнео­
логические процедуры, физиотерапевтические процедуры)

- неинвазивных диагностических процедурах (мануальное
обследование, стоматологическое обследование).

Характеристика эпидемического процесса: выраженной се­зонности при ВБИ нет, заболевания и вспышки возникают на про­тяжении всего года и связаны с нарушениями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Эпидемиологическое обследование очага: проводится с це­лью установления места инфицирования больного (занос, заражение в ЛПУ, отсутствие связи с ЛПУ); источника инфекции, путей и фак­торов передачи, границ очага, контактных.

Клиника: инкубационный период и клинические проявления будут зависить от этиологии ВБИ, места локализации воспалитель­ного процесса, наличия одного или нескольких патологических фо­кусов, иммунного статуса и возраста больного, сопутствующих за­болеваний.

Лабораторная диагностика: применяются бактериологиче­ские, вирусологические, паразитологические, серологические и мо-лекулярно-биологические методы диагностики. Расшифровка этио­логической структуры ВБИ имеет важное значение для выбора ра-

циональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуа­ции в стационаре и организации целенаправленных мероприятий. Для установления этиологического агента проводится:

- исследование патологического материала с количествен­
ным определением микроорганизмов;

- идентификация и внутривидовое типирование;

- определение спектра чувствительности к антибиотикам,
химиопрепаратам;

- определение специфических антител в динамике в сыво­
ротке крови

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к ус­ловно-патогенным микроорганизмам и часто являются представите­лями нормальной микрофлоры организма человека для подтвержде­ния их роли как этиологического агента необходимо сочетание ряда признаков:

- выделение данного микроорганизма из патологического
фокуса в монокультуре или его доминирование в ассоциации

- массивность выделения (количественные методы)

- обнаружение данного микроорганизма при повторных ис­
следованиях

- наличие специфических иммунологических сдвигов в ор­
ганизме больного.

Лечение: после выявления возбудителя ВБИ проводится этиотропная терапия с учетом чувствительности к антибактериаль­ным или химиопрепаратам. Применение антибиотиков с профилак­тической целью неоправданно, т.к. неизвестно разовьется или нет ВБИ у данного больного, и если оно возникнет, то какой этиологии будет. Следует соизмерять пользу от применения с риском возник­новения токсических и аллергических реакций. Широкое и бескон­трольное применение антибактериальный препаратов привело к формированию резистентных штаммов, имеющих устойчивость к 15-20 антибитикам (P.aeruginosa). Профилактическое применение антибиотиков применяется при проведении хирургических опера­ций относящихся к категории "загрязненных" (Ш группа). Перед или во время операции однократно вводится антимикробный препа­рат, обеспечивающий адекватную концентрацию в тканях. В после­операционном периоде антибиотики не назначают. При "грязных" операциях (IV группа) с гнойно-воспалительными процессами ан­тимикробные средства используются для лечения (с учетом чувст­вительности).

Меры борьбы и профилактики включают:

Организационные мероприятия: рациональная организация лечебного процесса (сокращение сроков пребывания больного в стационаре, назначение инвазивных процедур строго по показани­ям); введение должности госпитального эпидемиолога в ЛПУ, ос­новной функцией которого является проведение эпидемиологиче­ского надзора за ВБИ; создание комиссии по профилактике ВБИ в которую входят кроме врача эпидемиолога заместитель главного врача по лечебной части, главная (старшая) медицинская сестра, врач бактериолог или химиотерапевт и ряд других специалистов.

Паспортизация ЛПУ позволяет выявить недостатки матери­ально-технической базы.

Важную роль в профилактике играют архитектурно-планировочные решения зданий. Размещение отделений по этажам, на одном этаже, разобщение "чистых" и "грязных" в отношении инфекций отделений.

В комплексе мер по нейтрализации источников инфекции необходимо предусмотреть ранее выявление инфекционной патоло­гии у больных при поступлении в стационар (тщательный осмотр в приемном отделении на предмет выявления инфекционного заболе­вания) и во время пребывания в отделении (своевременный перевод или изоляция лиц с начальными проявлениями инфекции). Выявить больных среди медицинского персонала как с острыми, так и хро­ническими воспалительными процессами позволяет диспансериза­ция сотрудников. Последующее лечение очагов инфекции предот­вратит заражение пациентов.

Для разрыва путей и факторов контактно-бытовой передачи необходимо соблюдать санитарно-гигиенический режим, включаю­щий дезинфекционный режим, соблюдение правил личной гигие­ны, тщательную обработку рук медицинского персонала, использо­вание одноразового инструментария, белья и др. Организация цен­тральных стерилизационных отделений (ЦСО) позволяет обеспе­чить ЛПУ стерильным инструментарием, бельем, перевязочным ма­териалом.

Для прерывания воздушно-капельной (воздушно-пылевой) передачи необходимо контролировать работу вентиляционной сис­темы, кондиционеров, увлажнителей. Использование ламинарных установок обеспечивает подачу стерильного воздуха; общую мик­робную обсемененность воздуха удается снизить при использовании переносных рециркуляционных воздухоочистителей.

Контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режи­ма на пищеблоке позволяет предупредить пищевые вспышки в ЛПУ. Современные аптечные линии, централизованная поставка стерильных лекарственных растворов предупреждает передачу ин­фекции пищевым путем (через жидкие лекарственные формы).

Для предупреждения профессиональных случаев заражения медицинского персонала проводят вакцинацию против инфекций, занос и распространение которых наиболее часто встречается в раз­ных типах стационаров (гепатиты В, А, дифтерия, корь, краснуха и др.). Обследование медицинских работников на ряд инфекций пре­дусмотрено нормативными документами (ВИЧ-инфекция, ИППП, гепатиты В Си др.). В связи с неблагоприятной эпидемической си­туацией и высокой вероятностью заноса в стационар нужно обсле­довать медицинский персонал на туберкулез с помощью реакции Манту.

Серьезное внимание должно уделяться профессиональной подготовке сотрудников ЛПУ по вопросам эпидемиологии и профи­лактики ВБИ.

Соблюдение мер личной безопасности при контакте с кро­вью и выделениями больных, при работе с колюще-режущими ин­струментами, использование перчаток, масок, пластиковых экранов и других средств индивидуальной защиты для предотвращения по­падания заразного материала на кожу и слизистые оболочки меди­цинских работников позволяет предупредить профессиональные случаи заражения.

Поскольку большинство ВБИ вызываются условно-патогенными микроорганизмами, при которых основную роль игра­ет иммунный статус человека лицам относящимся к группам риска целесообразно назначать препараты повышающие состояние неспе­цифических защитных сил организма.