Второй этап - постановка сестринских проблем

Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в Америке, в середине 50-х гг. и было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестрин­ских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, на­считывает 114 единиц.

Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненнофажных потребностей в связи с заболеванием или травмой. Дру­гими словами, сестринский диагноз - симптомный или синдромный диаг­ноз, во многих случаях это - жалобы пациента.

Например, при медицинском диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, ли­хорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всег­да лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.

НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ:

Нарушение удовлетворения потребностей

ЕСТЬ, ПИТЬ

ДЫШАТЬ

ВЫДЕЛЯТЬ

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ

ТЕЛА

СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ

Возможные проблемы пациента

- нарушение глотания

- снижение аппетита

- жажда

- одышка

- недержание мочи

- частый жидкий стул

- неукротимая рвота

- лихорадка

- нарушение сна

- дефицит досуга

Приведите свои собственные примеры.

Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие не­обходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

Различие медицинского и сестринского диагнозов

Врачебный диагноз

- выявление конкретного заболева­ния, сущности патологического процесса, происходящего в орга­низме, например, воспаление легких

- в основе - нарушение функций различных органов и систем и их причины, то есть патофизиологи­ческие и патологоанатомические изменения

- не изменяется (если нет врачеб­ной ошибки)

- формулируется в терминах врачеб-

ной компетенции

Сестринский диагноз

- - описание внешней, ответной ре­акции пациента на наличие пато­логического процесса в организ­ме. Например, одышка (как одно из проявлений воспаления лег­ких)

- в основе - нарушение удовлетво­рения основных человеческих по­требностей как результат нару­шения функций, то есть, пред­ставления, главным образом, са­мого пациента о его состоянии здоровья, его ощущения и жало­бы

- подвижен, часто меняется

- формулируется в терминах сест­ринской компетенции

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой, лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными обстоятельствами.

Классификация сестринских проблем; Ы&

1) физиологические

2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

Некоторые примеры:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- недостаточное или избыточное питание,

- снижение защитных функций организма,

- острая или хроническая боль,

- отеки или обезвоживание,

- застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, ды­хательная недостаточность, кровохарканье,

- сердечная недостаточность,

- запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообра­зование в кишечнике),

- острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

- нарушение целостности кожного покрова,

- нарушение глотания,

- кожный зуд,

- недостаточная самогигиена,

- обессиливание,

- нарушение речи, памяти, внимания,

- лихорадка,

- дефицит самоухода.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕ­МЫ:

- дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о ра­циональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жиз­ни...);

- страх, тревога, беспокойство;

- дефицит досуга;

- дефицит семейной поддержки;

- дефицит общения;

- недоверие медперсоналу;

- отказ от приема лекарства;

- неэффективное исполнение лечебной схемы;

- нарушение представления о своем внешнем облике;

- неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания у одного из ее членов;

- дефицит внимания к будущему ребенку;

- конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

- страх смерти;

- чувство "ложной вины" перед близкими из-за своего заболевания;

- чувство ложного стыда.

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- социальная изоляция;

- беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на ин­валидность.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

1) НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, оте­ки, дефицит досуга.

2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного се­стринского ухода).

Примеры потенциальных сестринских проблем:

риск возникновения пролежней у неподвижного пациента; риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жид­ким стулом;

риск падений и травм у пациента с головокружением; риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарст­венных средств;

риск суицидальной попытки (самоубийство).

Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или воз­можные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состоя­ния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: "Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния этого больного?"

Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы пациен­та.

Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени^ и сил медсестры, их не должно быть много - не более 2-3-х. Следует помнить, что приори­тетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент, то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым му­чительным.

Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухуд­шению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у непо­движного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улуч­шает сон, аппетит и настроение пациента.

ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРИОРИТЕТ­НОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Постановка целей необходима по двум причинам:

1) указание направления для индивидуального сестринского вмеша­тельства,

2) использование для определения степени эффективности вмеша­тельства.

Требования к постановке целей:

1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2) Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой це­ли.

По срокам существует 2 вида целей:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.

Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсест­ры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения ин­сулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю. Каждая цель включает 3 компонента:

1) действие;

2) критерии: дата, время, расстояние;

3) условие: с помощью кого/чего-либо.

Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью косты­лей 10 метров через неделю. Здесь "пациент пройдет" - действие, "в при­сутствии сестры с помощью костылей" - условие, "10 метров через неде­лю" - критерий.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представ­ляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме па­циента.

Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуа­цию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

ВНИМАНИЕ! План обязательно должен быть конкретным, недо­пустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Другими словами, если Вы планируете провести беседу с пациентом, Вы должны записать тезисы этой беседы.

Например, по приоритетной проблеме пациента "острая боль в живо­те" цель может быть сформулирована следующим образом: поддерживать боль на уровне терпения все время до операции.

План:

1) Медсестра придаст пациенту удобное положение, облегчающее боль.

2) Медсестра обеспечит прием болеутоляющих средств каждые два часа, в соответствии с назначением врача.

3) Медсестра обучит пациента технике релаксации (расслабление).

4) Медсестра применит словесное внушение и отвлечение.

При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться со­ответствующим СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, если под стандартом понимать перечень научно обоснованных мероприятий, обес­печивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам".

Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели:

Краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально).

Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета № 3

2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные про­дукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.

3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефека­цию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак),

4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту

5) обеспечить прием слабительных и постановку опорожнительиых клизм по назначению врача

6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской доку­ментации

7) обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендо­вать расширение режима двигательной активности.

Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но следует помнить, что в стандарте невозможно предусмотреть все разнообразие клинических ситуаций, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".

Например, включение в рацион большого количества овощей и фрук­тов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника, много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков, а расширение двигательной активности - пациенту с запо­рами и травмой позвоночника.

Формальные стандарты облегчают работу медсестры, но никогда не заменят ее самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны лишь на работу в ТИПИЧНОЙ ситуации - со сред­нестатистическим, а не с конкретным пациентом. От медсестры при со­ставлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко приме-

нять стандарт в реальной практической ситуации. Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь аргументировать свою точку зрения.

Методы возможных сестринских вмешательств, то есть какого рода сестринская помощь может планироваться медицинской сестрой:

- оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни;

- выполнение технических манипуляций;

- оказание психологической помощи и поддержки;

- обучение и консультирование пациента и членов его семьи;

- профилактика осложнений и укрепление здоровья;

- меры по спасению жизни;

- создание терапевтической среды, благоприятной для удовлетворе­ния основных потребностей человека, в частности, потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и других. Напри­мер: медсестра познакомит пациента с человеком, который успешно перенес предстоящую ему операцию, тем самым способствуя удо­влетворению потребности избегать опасности.

Акцент сестринского вмешательства - это всегда дефицит способ­ности пациента поддерживать свое состояние, то есть функционировать независимо.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать свои действия с пациентом, заручиться его поддерж­кой, одобрением и согласием.

Одновременно медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяя пути их дости­жения.

План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса, что обеспечивает:

1) продуманность, последовательность, систему в оказании сестрин­ской помощи;

2) преемственность и координацию ухода между сестрами-координа­торами и сестрами-манипуляторами;

3) легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмеша­тельств:

- зависимые;

- независимые;

- взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

- такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить, правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.

Прояснение указаний входит в компетенцию медсестры. Сестра, вы­полняющая неверное или ненужное предписание, профессионально не­компетентна и ответственна за последствия ошибки.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

- действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициати­ве, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача.

Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,

2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,

3) обучение и консультирование пациента и его семьи,

4) организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

- сотрудничество с врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или ин­структором ЛФК, когда действия сторон одинаково важны для до­стижения конечного результата.

Примером может служить случай реанимационных мероприятий. Кто важнее - тот, кто осуществляет искусственную вентиляцию легких или тот, кто выполняет непрямой массаж сердца?

ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

- оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;

- обследование ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре. Всем ли доволен пациент? Что хотелось бы изменить? Как переносит процедуры? Считает ли, что к нему достаточно внимательны?

- активный поиск и оценка новых проблем. Вчера Вашего пациента больше всего беспокоила бессонница, а сегодня у него сильнейшая головная боль, и Вы должны реагировать на это.

Систематический процесс оценки требует от медсестры умения мыс­лить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнуты­ми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации к осуществлению сестринского процесса расписывается и проставляет дату. Например:

Цель: пациент будет уметь измерять артериальное давление самому себе к 5.09

Оценка: пациент измерил артериальное давление и оценил его резуль­таты правильно 5.09. Цель достигнута. Подпись медсестры.

Когда стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выяс­нить причину, для чего весь непосредственный сестринский процесс по­вторяется заново в поисках допущенной ошибки. В результате может быть изменена сама цель с тем, чтобы сделать ее более реалистичной, могут быть пересмотрены сроки, могут быть внесены необходимые коррективы в план сестринской помощи.

Например, при обучении измерению артериального давления мед­сестра обнаруживает: пациент не видит обозначения на шкале тонометра либо плохо слышит, что не позволяет ему контролировать результаты измерения. Из-за неполной базы данных, собранных на I этапе, сформу­лирована нереалистичная цель. Медсестра ставит новую цель - обучить членов семьи пациента, и в соответствии с этим - пересматривает сроки и намечает план обучения.

Таким образом, сестринский процесс - необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная лич­ность, активно сотрудничающая с медперсоналом.

ПРЕИМУЩЕСТВА ВНЕДРЕНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

1) системность, тщательная продуманность и спланированность пре­доставляемого сестринского ухода;

2) индивидуальность, учет конкретной клинической, личностной и социальной ситуации пациента;

3) научность, возможность широкого использования стандартов про­фессиональной деятельности;

4) активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспе­чении ухода;

5) эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосре­дотачиваемых на основной проблеме пациента;

6) повышение компетентности, независимости, творческой актив­ности медсестры, а, значит, престижа профессии в целом;

7) универсальность метода.

Сестринский процесс есть способ (метод) организации деятельности медсестры, содержание этой деятельности не имеет принципиального зна­чения. Это значит, что метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован в стациона­рах, поликлиниках, хосписах, Домах ребенка, отделениях интенсивной те­рапии и так далее, а также не только по отношению к каждому отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА! ЗАПОМНИТЕ!

Именно сестринский процесс обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, предоставит качественный уход пациентам в лечебно-профилактических учреждениях