Документация приёмного отделения
| N п/п | Поступле- ние | Фамилия, имя, отчество пациента. | Дата рождения | Постоянное место жительст- ва или адрес родственников, близких и номер телефона | Какой организацией здравоохранения был направлен или кем доставлен | Наименование (номер) обслуживающей амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения | Диагноз направившей организации здравоохранения | Наименование отделения, куда госпитализирован пациент, № мед. карты | |
| дата | время | ||||||||
Продолжение таблицы
| Несостоявшаяся госпитализация | Фамилия, инициалы врача приемного отделения | |||
| Причина отказа, принятые меры ( время осмотра, жалобы, данные объективного осмотра, данные обследований), сопровождение, рекомендации по лечению и другое | отказано | Место перенаправления | ||
| первично | повторно | |||
Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в стационар.
Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентах, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении организации здравоохранения, один на всю организацию здравоохранения.
В журнал записывается каждый пациент, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Графы 2 - 10 заполняются в приемном отделении на пациентов, поступающих в стационар.
Графы 11 - 14 заполняются в приемном отделении на пациентов, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. Для пациентов, которым отказано в госпитализации, необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры:
· данные врачебного осмотра,
· оказанная амбулаторная помощь,
· рекомендации,
· место перенаправления,
· а также факт и вариант сопровождения.
Несостоявшейся госпитализацией считаются все случаи отказа в госпитализации в течение текущего года по поводу заболевания, указанного в направлении.
При наличии в стационаре электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации может заполняться автоматизированно.
1) «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у).
Форма N 003/у-07МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ______________________ наименование организации здравоохранения
Виды транспортировки Требования службы(подчеркнуть): чрезвычайных ситуацийна каталке, на кресле, может идти ------------------+--------------- ¦Носилочный (дата)¦Ходячий (дата)¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------
-----------+------+----T---------- ¦Водитель ¦ДА ¦НЕТ ¦ ¦ -----------+------+----+---------- категория
Медицинская карта стационарного пациента N _______________________
Отделение ______________ N _______ ______________ N _______ ______________ N _______ ______________ N _______
Фамилия: _________________________________________________________________Имя: _________________________________________________________________Отчество: _________________________________________________________________
ДИАГНОЗ основного заболевания (проставляется после выписки)_________________________________Код по МКБ 10----+---T--- ----+---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+---+---- ----+----
Дата поступления: ______ ___________ _____ день месяц год Дата выписки: ______ ___________ _____ (смерти) день месяц год
------------------------¦Архив N ¦+----------------------+¦Год ¦------------------------
Место подклеивания направления на госпитализацию ---------------------------------------------------------+-----------------¦ Информация ¦Подпись пациентদ ¦Дата ¦+--------------------------------------------------------+----------------+¦ Разрешаю предоставлять информацию о факте ¦ ¦¦госпитализации, состоянии здоровья, диагнозе ¦ ¦¦заболевания, прогнозе, результатах обследования и ¦ ¦¦лечения следующим лицам (Ф.И.О., степень родства): ¦ ¦¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦+--------------------------------------------------------+----------------+¦ С правилами внутреннего распорядка стационара для ¦ ¦¦пациентов ознакомлен, обязуюсь выполнять ¦ ¦¦ Предупрежден, что за нарушение запрета курения ¦ ¦¦в зданиях больницы пациент подлежит выписке (приказ ¦ ¦¦МЗ РБ N 603-А от 28.12.2000 г.) ¦ ¦¦ С порядком и путями эвакуации из здания при ¦ ¦¦чрезвычайных ситуациях ознакомлен ¦ ¦+--------------------------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦+--------------------------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦---------------------------------------------------------+----------------- Сведения о передаче информации о пациенте ---------------------+------------+----------+----------+------------------¦ Куда передана ¦NN телефонов¦ Дата и ¦ Ф.И.О. ¦Ф.И.О. и подпись ¦¦ ¦ ¦ время ¦принявшего¦ передавшего ¦¦ ¦ ¦ передачи ¦информацию¦ информацию ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦МВД (РОВД, ГАИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦ГЦГиЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦Прокуратура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦БРНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦Родители, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦родственники, соседи¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+------------+----------+----------+-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------+------------+----------+----------+------------------ -----------------------------+---------------------------------------------¦ Вирусным гепатитом ¦Побочное действие лекарств (непереносимость)¦¦ болел(а), не болел(а) ¦ ------------------------------------------ ¦¦ (подчеркнуть) ¦ ------------------------------------------ ¦+----------------------------+ ------------------------------------------ ¦¦Группа крови: ¦ ------------------------------------------ ¦¦0(I) А(II) В(III) AB(IV) ¦ ------------------------------------------ ¦¦Резус фактор: Rh- Rh+. ¦ название препарата, ¦¦Ф.И.О. врача ______________ ¦ характер побочного действия ¦-----------------------------+--------------------------------------------- Движение пациента в стационаре (включая приемное отделение):----------+-----------------------+--------------+------------+------------¦Отделение¦Дата, время поступления¦ Дата, время ¦Дата, время ¦Дата, время¦¦ ¦ ¦ перевода ¦ выписки ¦ смерти ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------+-----------------------+--------------+------------+------------ Медицинская карта стационарного пациента N _____
1. Ф.И.О. _______________________________________________________ М / Ж____________________________________________ не индентифицирован2. Личный номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ без паспорта3. Возраст ___________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)4. Домашний адрес _________________________________________________________адрес по паспортным данным: государство, область, район, населенный пункт;___________ номер телефона, адрес родственников5. Адрес места проживания ________________________________________________адрес временного проживания: государство, область, район, населенный пункт;___________ номер телефона, адрес родственниковАдрес и фамилия ближайших родственников:___________6. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинскогострахования (добровольного, обязательного) (нужное подчеркнуть).Страховой полис: серия _______, номер ______ Страховщик: __________________7. Место работы, профессия или должность _____________________________________________для детей - название детского учреждения, школы; для учащихся - место учебы8. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист;пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет (нужноеподчеркнуть), другое (указать)N удостоверения ______________9. Кем направлен _________________________________________________________10. Доставлен в стационар (нужное подчеркнуть) по экстренным показаниям:через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;госпитализирован в плановом порядке11. Диагноз направившей организации здравоохранения __________________________________12. Диагноз при поступлении _____13. Диагноз клинический (__. ____________. 20__ г.)_________________________________14. Диагноз заключительный клинический:основной ____________________ Код по МКБ-10__________________________________________________________ ---T--T-- --T-__________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________ L--+--+---.L-+--осложнения основного ____________сопутствующие заболевания __________________15. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые,повторно (нужное подчеркнуть), всего ______ раз16. Хирургические операции и послеоперационные осложнения ---------------------+--------+----------------+----------+----------------¦Дата, время начала и¦Название¦ Ф.И.О. ¦Осложнения¦ Вид анестезии ¦¦ окончания операции ¦операции¦ оперирующего ¦ ¦ (общая, ¦¦ ¦ ¦ хирурга ¦ ¦ местная) ¦+--------------------+--------+----------------+----------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+--------+----------------+----------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+--------+----------------+----------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------+--------+----------------+----------+---------------- 17. Временная нетрудоспособность (в днях): до поступления _________, встационаре _________, после госпитализации _______ (для продолжающих болетьпри открытом больничном листе)Отметка о выдаче листка нетрудоспособности номер строки по форме 16-ВН ------+-----T------ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+------N _______ с ________ по ________; N _______ с ________ по ________;N _______ с ________ по ________; N _______ с ________ по ________. (номер, число, месяц, год)К труду "_____" ____________ 20___ г.; продолжает болеть18. Исход заболевания:а) выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением(нужное подчеркнуть);б) переведен в другую организацию здравоохранения ____________________________________ наименование организации здравоохранения, в которую переведен пациентв) умер (в приемном отделении, умерла беременная до 22 недель беременности,умерла после 22 недель беременности, роженица, родильница (нужноеподчеркнуть).19. Для поступивших на экспертизу - заключение _____________________________________________________________20. Особые отметки _________________________
Лечащий врач ___________ _______________________ подпись инициалы, фамилия
Зав. отделением ___________ _______________________ подпись инициалы, фамилия
Консилиумы по медпрепаратам"__" ___________ 20__ г.В связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациентуназначено более четырех препаратовзам. гл. врача по мед. части ______________зав. отделением ______________лечащий врач ______________
-------------------------------------+-------------------------------------"____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиумаС целью ___________________________ ¦С целью ____________________________показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума____________________________________ ¦________ ¦____________________________________-------------------------------------+-------------------------------------"____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиумаС целью ___________________________ ¦С целью ____________________________показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума____________________________________ ¦________ ¦____________________________________-------------------------------------+-------------------------------------"____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиумаС целью ___________________________ ¦С целью ____________________________показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума____________________________________ ¦________ ¦____________________________________-------------------------------------+-------------------------------------"____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиумаС целью ___________________________ ¦С целью ____________________________показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума____________________________________ ¦________ ¦____________________________________-------------------------------------+-------------------------------------"____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиумаС целью ___________________________ ¦С целью ____________________________показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума____________________________________ ¦________ ¦____________________________________
Согласие на медицинское вмешательствоЯ, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства)врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача)понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинскоговмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложногомедицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на___________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)___________
_______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие)"____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача)
Согласие на медицинское вмешательствоЯ, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства)врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача)понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинскоговмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложногомедицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на___________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)___________
_______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие)"____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача)
Согласие на медицинское вмешательствоЯ, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства)врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача)понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинскоговмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложногомедицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на___________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)___________
_______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие)"____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача)
Осмотр врачом приемного отделения Дата "__" _______ 20__ г. Время _ _:_ _Жалобы пациента_________________________________История заболевания ________________________Анамнез жизниПеренесенные заболевания: __________________Аллергологический анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть) ______________________________________Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть) _________________________________________ Объективный статусОбщее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома 1, кома 2, кома 3 (нужноеподчеркнуть).Положение: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть).Питание: нормальное, повышенное, пониженное, кахексия (нужное подчеркнуть).Кожные покровы: обычной окраски, желтушны, гиперемированы, бледные,акроцианоз, диффузный цианоз (нужное подчеркнуть).Кожная сыпь: нет, да ______________________________________________________Отеки, пастозность: нет, да: голени, _________ бедра, справа, слева, собеих сторон, анасарка(нужное подчеркнуть).Видимые слизистые: без изменений, иктеричны, гиперемированы, бледные(нужное подчеркнуть).Лимфоузлы: не увеличены, увеличены ______ см, плотные, эластичные,безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть) __________________________Мышечная и костно-суставная система: без отклонений от нормы, изменена(описать)___________
Температура тела _____ град. С Вес _____ кг, Рост _____ см
Органы кровообращенияПульс ________ ударов в мин.; ритмичный, аритмичный, нитевидный дефицитпульса: нет, да ________ ударов в мин. (нужное подчеркнуть).Артериальное давление ___________ мм рт.ст.Границы сердца не расширены; расширены ____________________________________Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные (нужноеподчеркнуть).Шумы: систолический, диастолический, шум трения перикарда _______________________________________ Органы дыханияПеркуторно: звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный,тимпанический, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ____________________Дыхание: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослаблено, усилено,справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ___________________________________Хрипы: сухие, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые,крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры справа, слева, с обеихсторон (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________Число дыханий _________ в минуту.Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер (нужноеподчеркнуть). Органы пищеваренияЯзык: сухой, влажный, не обложен, обложен _________________ налетом.Зев: не гиперемирован, гиперемирован ______________________________________Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на __________ см,безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).Желчный пузырь: не определяется, выступает из-под реберной дуги на ____ см,болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).Перистальтика кишечника: есть, нет (нужное подчеркнуть).Кожный зуд: есть, нет (нужное подчеркнуть) ________________________________Живот мягкий, напряжен _________________ доступен для глубокой пальпации вовсех отделах, не доступен для глубокой пальпации в _____________ отделах,безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть).Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются _____________________________________Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), цвет: обычный,необычный _______________, патологические примеси: нет, есть: _____________Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное,расстройства мочеиспускания: нет, да ______________________________________Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеихсторон (нужное подчеркнуть)Локальный статус ___________________________Проведенное обследование ___________________Диагноз ____________________________________Оказанная помощь ______________________________________Время: _ _:_ _Ф.И.О. врача ________________________ Подпись __________________
Первичный осмотр лечащим врачом / совместно с заведующим отделением
Дата: "___"____________ 20___ г. Время:________ часов _______ минутЖалобы пациента_________________________________История заболевания_________________________________Анамнез жизниПеренесенные заболевания: __________________Аллергологический анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть,вписать) ________________________Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть, вписать)_________________________________Операции ________________________Трансфузиологический анамнез ____Акушерский и гинекологический анамнез: месячные с _____ лет, по ____ дней,через _____ дней, последние месячные ______, беременность (число) ________,аборты _______, роды (число, течение) ___________, менопауза с ________.Гинекологические заболевания _________________________________________________________Экспертно-трудовой анамнез ______ Объективный статусОбщее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнетяжелое (нужное подчеркнуть).Нервно-психическое состояниеСознание: ясное, оглушение, спутанное, отсутствует, сопор, кома 1, кома 2,кома 3 (нужное подчеркнуть).Состояние психики, настроение: спокойное, приподнятое, подавленное,тревожное (подчеркнуть).Очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика, параличи, парезы,нарушения чувствительности, рефлексов, головные боли, шум в голове,головокружение, галлюцинации и др._________________________________Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное (нужное подчеркнуть).Состояние подкожного жирового слоя (повышенное или пониженное питание,истощение I - II - III ст. или ожирение I - II - III ст.).Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные, безболезненные,болезненные (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы, изменена(описать) ____________Температура тела ________ град. С Вес _______ кг, Рост _______ см Органы кровообращенияПульс _________ ударов в мин.; ритмичный, аритмичный, нитевидный дефицитпульса: нет, да _________ ударов в мин. (нужное подчеркнуть).Артериальное давление _______ мм рт.ст. ________ мм рт.ст.Границы сердца не расширены; расширены: правая на _____ см от правого краягрудины; верхняя: край (верхний, нижний) _____ ребра; левая: на _________см (кнаружи, кнутри) от левой средне-ключичной линии.Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные (нужноеподчеркнуть).Шумы: ___________________________ Органы дыханияЧисло дыханий _____ в минуту.Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер (нужноеподчеркнуть).Перкуторно: звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный,тимпанический, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ____________________Дыхание: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослаблено, усилено,справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ______________________________________________Хрипы: сухие, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые,крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры справа, слева, с обеихсторон (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________ Органы пищеваренияРвота: нет / есть _________ раз в сутки с едой и питьем связанная (да/нет)Язык: сухой, влажный, не обложен, обложен ____________ налетом.Зев: не гиперемирован, гиперемирован ______________________________________Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на _____ см,безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _____ см,болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) ___________________________________Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть).Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются ________________________________________________Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), частота__________ день / неделя, цвет: обычный, необычный _______________________,патологические примеси: нет, есть: ________________________________________Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное,расстройства мочеиспускания: нет, да _____________________________________Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеихсторон (нужное подчеркнуть) _____Диурез ____Локальный статус ________________Догоспитальное обследование ________________Обоснование диагноза _______________________Диагноз ____________________________________План обследования __________________________План лечения:режим ______________ стол: ________________________________________________
Дата "___" ______________ ______ г.
Лечащий врач _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилияЗаведующий отделением _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилия
Примечание: представленная структура соблюдается при формированиидругих видов врачебных осмотров, исключая раздел догоспитальноеобследование.
Дневник врачебных наблюдений и назначений Дата, Наблюдение Назначение время_______________________________________________________Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов, консилиумы _________________________________________
Инструментальные и аппаратные методы обследованияВыполненные рентгеновские исследования ---------+------------+------------+-------------+---T---------------------¦N ¦Дата ¦Вид ¦К-во ¦ЭЭД¦Сведения о возврате ¦¦кабинета¦исследования¦исследования¦рентгенограмм¦МзВ¦снимков в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгенархив ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------+------------+------------+-------------+---+--------------------- __________________________________________________________________Лабораторные исследования _______
Название ОЗ Эпикриз N <1>
Ф.И.О. пациента, возраст---------------------------------------------------------------------------Адрес регистрации---------------------------------------------------------------------------Даты нахождения в стационаре---------------------------------------------------------------------------Диагноз заключительный клинический: основной осложнения основного сопутствующие заболевания---------------------------------------------------------------------------Состояние и жалобы при поступлении---------------------------------------------------------------------------Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей---------------------------------------------------------------------------Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования---------------------------------------------------------------------------Результаты лабораторных исследований---------------------------------------------------------------------------Операции---------------------------------------------------------------------------Состояние при выписке---------------------------------------------------------------------------Проведенное лечение---------------------------------------------------------------------------Рекомендации---------------------------------------------------------------------------Заключение: информация о листе ВН, выявленных факторах риска, проведенномонкоосмотре, другое---------------------------------------------------------------------------
Дата Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _______________
-------------------------------- <1> Приведена структура формирования выписного эпикриза.
Лист назначений к медицинской карте N _______Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________________________________________________Фамилия, имя, отчество пациента _________________________ палата N ________ ------+-----T------+-----T-----+-----T-----+------+-----T-----+-----T------¦Режим¦ Iа ¦ I6 ¦ IIа ¦ IIб ¦IIIа ¦IIIб ¦ IV ¦Стол ¦ ¦ ¦ ¦+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦------+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------ Лекарственные назначения -------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+--------¦ Назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих ¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦¦ препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------- (оборотная сторона)
Назначения на обследования -------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+-----------¦ Назначения ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦ Назначения на ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦¦на клинико- ¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦инструментальные¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦¦лабораторные¦ ¦исследование¦ ¦ исследования ¦ ¦исследование¦ ¦¦исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------- Сведения о сдаче вещей в приемное отделение
Место для вклеивания кармана ---------------------------------------------------------------------------¦ Осмотрен на чесотку, микроспорию, педикулез. Опрошен на тениидоз. ¦¦"___" ____________ 20__ г. _________ _______________________¦¦ подпись инициалы, фамилия, ¦¦ проводившего осмотр ¦---------------------------------------------------------------------------
САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА Выполнена (подчеркнуть): полная, частичная Не выполняласьДата __ _________200__ г. ___________ __________________________________ подпись инициалы, фамилия, проводившего санитарную обработку -----------------------------------------+---------¦ Онкоосмотр произведен ¦Дата ¦+----------------------------------------+--------+¦Кожа, губа, язык и слизистая рта ¦ ¦¦Пищевод, желудок ¦ ¦¦Прямая кишка ¦ ¦¦Легкие ¦ ¦¦Молочная железа, матка ¦ ¦¦Врач _________ _____________________¦ ¦¦ Подпись инициалы, фамилия ¦ ¦-----------------------------------------+--------- Краткая пояснительная записка о порядке заполнения и печати формы "Медицинская карта стационарного пациента"
1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб, например онкологию, акушерство. 2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме "Медицинская карта стационарного пациента" обязательно. 2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты. 2.1.1. Внесение изменений производится после согласования с главными специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям. 3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и подчеркиваний нужных пунктов. 3.1. В пункт "план обследования" раздела "первичный осмотр лечащим врачом" вносится перечень планируемых обследований и консультаций специалистов с целью подтверждения или исключения патологии. Обоснование обследования (при необходимости) осуществляется перед проведением данного обследования в дневнике наблюдения. 3.2. В пункт "план лечения" раздела "первичный осмотр лечащим врачом" вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.). 3.2.1. Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием дозировок и режима приема (введения) вносятся в лист назначений. 3.2.2. Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих лекарственных средств производится врачом, их назначившим, в дневника наблюдения. 3.2.3. Назначение и обоснование выписки лекарственных средств, требующих решения консилиума, осуществляется в разделе "консилиумы по медпрепаратам". 4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного пациента вклеиваются дополнительные листы. 4.1. После раздела "первичный осмотр лечащим врачом" может быть вклеена или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной активности, после эпикриза - утвержденная Министерством здравоохранения таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. 5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие разделы карты или вкладываются во вклеенный карман на обложке. 6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после данных о Ф.И.О. пациента вносится Ф.И.О. лица, госпитализированного с ребенком. 7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносятся фамилия, имя, отчество матери. 8. Информация о домашнем адресе (п. 4) вносится на основании паспортных сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных дополнительно указывается в п. 5. 9. Данные о страховом полисе и страховщике (п. 6) вносятся при госпитализации лиц по программам страхования. 10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта медицинская карта заполняется автоматизированно. При формировании печатной версии электронной медицинской карты допускается: - в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант, относящийся к данному больному; - для заполненных полей опускать комментарий; - менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной последовательности.
2) Экстренное извещение в ЦГЭ (ф. 058у).
Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом в случае выявления у пациента педикулеза, инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д.
Служит для информации Центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ) по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.
Алгоритм заполнения
1.Четко и аккуратно заполнить паспортную часть извещения.
2.Диагноз без изменений и искажений переписать из первичного документа, т.е. медицинской карты.
3.Экстренное извещение должно быть доставлено в ЦГиЭ по данной территории в течение 12 часов с момента установления диагноза. При получении экстренного извещения ЦГ и Э организует проведение дезинфекции по месту жительства и работы заболевшего.
1. Диагноз __________________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ___________________________________
5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район _____________
______________ улица _____________________________ дом № _________ кв. № ____
индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _________________
____________