Клинико-рентгенологическое исследование позвоночника

Рентгеновский снимок позвоночника необходим всякий раз, когда при исследовании спины обнаружены изменения—ограничение подвижности, деформация и боли Рентгенография должна дать следующие сведения 1) о форме, строении и особенностях позвоночника в целом (общие, обзорные снимки), 2) о внешнем виде, очертаниях и структуре отдельных позвонков, о их взаимном расположении (ограниченные прицельные снимки); 3) о степени участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного столба (функциональные снимки) Функциональные снимки изготовляют в конечных фазах движения позвоночника, например в положении полного активного разгибания позвоночника и полного сгибания. Методом функциональной рентгенографии можно выявить «неустойчивый», скользящий кпереди и кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах

Принятые при рентгенологическом исследовании позвоночника измерения (морфометрия) тел позвонков, межпозвонковых пространств и позвоночника столба имеют существенное значение при изучении динамики патологических изменений.

Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому нм следует отдавать предпочтение Не нужно забывать об облучении, которому подвергается больной при рентгенографии позвоночника При технически скверном снимке следует добросовестно решить вопрос, необходима ли для диагноза повторная рентгенография

Обзорные снимки должны по возможности выполняться в положении больного стоя. Но тотальные снимки позвочочного столба требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике довольствуются несколькими обзорными снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Для того чтобы снимки были полноценными, необходимо, во-первых, при их изготовлении сохранять первоначальное положение больного неизмененным и, во-вторых, они должны в достаточной мере перекрывать друг друга. Сравнение обзорного снимка позвоночника лежачего больного с таким же снимком стоящего больного дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющеюся деформацию.

Обычный снимок шейного отдела позвоночника дает изображение средних и нижних шейных позвонков, он должен включать первый грудной позвонок Передне-задний снимок атланта и эпистрофея делают через рот При передне-задней рентгенографии грудного отдела нужно захватывать паравертебральные концы ребер. Рентгенографируя пятый поясничный позвонок, выравнивают поясничный лордоз, сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла Рентгенограмма поясничного отдела должна включать подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на задне-переднем снимке, чем на передне-заднем.

Боковые снимки при точно боковом ходе лучей дают возможность получить изображение всего шейного отдела позвоночника Иногда приходится делать два боковых снимка, один справа налево, другой, наоборот, слева направо, этим иногда удается обнаружить краевые изменения и различия одной стороны от другой

Верхняя часть грудного отдела позвоночника хорошо получается на боковом снимке, если больной, фиксируя голову и грудной отдел позвоночника, выдвинет одно плечо немного вперед, а другое назад. При сколиотической кривизне позвоночник должен экспонироваться с вогнутой стороны искривления.

Косые снимки позвоночника делают для получения изображения мелких суставов и других деталей (рис.197—199).

Тела позвонков (клиновидная форма тел позвонков). Или измеряют следующим образом.

А. Индекс клиновидного позвонка (ИК) указывает на степень наклона краниальной и каудальной поверхностей. Определяют отношение задней высоты тела позвонка (3) к передней (П) в процентах. Позвонки измеряют на боковых снимках—ИК=З/ПХ100%. Кифотические клиновидные позвонки имеют ИК>100%, лордотические клиновидные позвонки — ИК< 100% (рис. 200, а).

Рис. 197. Положение для изготовления снимка мелких суставов поясничного отдела позвоночника. Для изготовления снимка правых мелких суставов больной отклоняется от положения на правом боку на 45°, для изображения левых — кзади на 45° от положения на левом боку.

Рис. 198. Положение для рентгенографии мелких суставов грудного отдела позвоночника. Для снимка правых суставов больной из положения на правом боку отклоняется кпереди на 15—20°, для изображения левых — отклоняется кпереди на столько же из положения на левом боку.

Рис. 199. Укладка больного для рентгенографии межпозвонковых отверстий (foramina interver-tebralia) шейного отдела позвоночника. Снимки изготовляют у сидящегобольного. Кассета при изготовлении правых отверстий прикладывается справа и больной поворачивается вправо на 35° (при изготовлении левых отверстий — наоборот)

Б. Угол клиновидного позвонка (КП) оценивает сагиттальный наклон обеих замыкательных пластинок в градусах. Метод измерения понятен из схематического профильного изображения тела позвонка. Угол клина кифотического позвонка больше 0° (КП>0°, например, +15°), лордотического — меньше 0° (КП<0°, например —5°) (рис. 200, б).

Рис. 200. Измерение клиновидного позвонка. Объяснение в тексте.

Индекс тела поясничного позвонка определяют отношением высоты тела позвонка (от верхней до нижней замыкательных пластинок) в центре позвонка к высоте тела позвонка у его переднего края АБ : ВГ и выражают в процентах (рис. 201). Динамика индекса имеет большое значение для оценки изменений, возникающих при остеопорозе и остеомалации, поражающих позвоночник. Крайняя степень характеризуется развитием резко выраженных «рыбьих» позвонков.

Рис. 201. Определение индекса позвонка на боковом снимке (АБ: ВГ).

Индексом Hurxthal называют отношение высоты диска (ВД) к высоте тела позвонка (ВТ). Показатель позволяет отличить физиологический, возрастной пороз тел позвонков от ранних форм патологического остеопороза.

Показатель 0,35, или 35%, является границей между физиологическим и патологическим порозом. Величины больше 0,35 (35%) типичны для патологического состояния позвонков, т. е. для патологического остеопороза (или остеомалации). На рис. 202 изображены очертания третьего поясничного позвонка (ПЗ); его индекс Hurxthal равен 0,5, или 50%, т. е явно патологичен. В предложенном индексе ценно, что он сохраняет свое значение как при экспансии пульпозных ядер в губчатую кость с образованием «рыбьих» позвонков, так и без их экспансии, при параллелизме горизонтальных поверхностей тел позвонков.

Рис. 202. Определение индекса Hurxthal.

Остеопорозы и остеомалация. Рентгенологическая морфометрия позвонков дает возможность отличить физиологический, возрастной остеопороз от патологического. Последний в свою очередь может быть обусловлен различными причинами. В клинической практике пресенильный и сенильный остеопорозы должны быть дифференциально-диагностически отграничены от остеопороза, вызываемого хроническим полиартритом, болезнью Бехтерева, синдромом Cushin? и гиперкортицизмом, от остеопороза, обусловленного нарушением ферментативных процессов*и обмена веществ при хронической нефропатии, и, наконец, зд% от остеомалации. Большие трудности возникают при дифференциально-диагностическом отграничении пресенильного и сенильного остеопорозов от остеомалации. Обзорный боковой снимет облегчает решение диагностической задачи.

Рис. 203. Боковые контуры тел позвонков при остеомалации (а) и остеопорозе (б). Двояко вогнутые верхние и нижние поверхности тел позвонков правильны при остеомалации и неправильны при остеопорозе.

При остеопорозе кости хрупкие, ломкие, а не мягкие, гнущиеся,как при остеомалации. Неправильные переломы наступают чаще, чем равномерные вдавления костных поверхностей, типичные для остеомалации, Тела позвонков при остеопорозе обнаруживают часто узелки Schmorl, неравномерную компрессию. При остеомалации все позвонки более или менее равномерно двояко вогнуты, при сенильном и пресенильном остео-порозах чередуются неравномерно и неправильно грубо измененные позвонки с малоизмененными (рис. 203). Здесь нужно подчеркнуть, что такие же неправильно сплющенные позвонки наблюдаются при множественном миеломатозе и вторичном карциноматозе.

Переломы позвоночника (рентгендиагностика нестабильного перелома). Флексионные и экстензионные переломы шейного (поясничного) отдела позвоночника могут быть в зависимости от состояния связочно-суставного аппарата устойчивыми, стабильными, и неустойчивыми, нестабильными; последние таят угрозу смещения вышележащего позвонка или являются уже смещенными. Связочный аппарат устойчивых переломов цел, артикуляция суставных отростков не нарушена. При нестабильных переломах связочный аппарат разорван, устойчивость в зоне повреждения потеряна.

Межостистые связки и сумочно-связочный аппарат мелких суставов разрываются одновременно с переломом позвонка или его отростков, артикулирующие поверхности мелких суставов теряют контакт и позвоночник делается нестабильным, подверженным тяжелому осложнению — вывиху с возможным сдавлением спинного мозга. Раннее распознавание нестабильного перелома имеет большое значение, оно настораживает и заставляет принимать меры против возможного вторичного раннего или позднего смещения. Вторичное позднее смещение может появиться при неустойчивых переломах через 3—6 месяцев после окончания лечения, свидетельствуя о том, что правильный диагноз своевременно не был поставлен. Заподозрить нестабильный перелом можно клинически, пальпируя методически межостистые промежутки (см. выше) в зоне повреждения позвоночника.

Пользуются для диагностических целей рядом рентгенологических признаков и мысленно проводимых на боковом снимке линий.

Рис. 204. Опознавательные рентгенологические признаки, позволяющие отличить стабильный перелом позвоночника от нестабильного (схема). Объяснения в тексте.

1. Линия задних поверхностей тел 2—7-го шейных позвонков имеет вид в нормальных условиях правильной равномерно выпуклой кпереди (шейный лордоз) дуги (рис. 204, 1).

2. Суставные отростки расположены нормально так, что верхние суставные отростки нижележащих позвонков находятся впереди нижних суставных отростков вышележащих позвонков, суставные щели узкие к правильные (рис. 204, 2).

3. Пространства между остистыми отростками неодинаковы, но разница в ширине смежных межостистых пространств так мала, что на рентгенограмме она почти незаметна и промежутки кажутся равномерными (рис. 204, 3).

Пример 1 (рис. 205). Незначительное костное повреждение в шейном отделе позвоночника — выкалывание небольшого клиновидного фрагмента из передне-верхнего края тела 6-го шейного позвонка Одновременно задняя дуга тел позвонков (1) приняла кифотическую форму (разрыв диска и подвывих позвонков 5—6); артикуляция суставных отростков (2) нарушена (подвывих 5—6); межостистое пространство 5—6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелое повреждение шейного отдела позвоночника—неустойчивый (вследствие множественного разрыва связок и подвывиха C5-C6) краевой перелом С6.

Пример 2 (рис. 206) Флексионный компрессионный перелом C5. Тяжесть повреждения определяет не перелом, а менее заметные признаки: задняя дуга тел позвонков имеет форму кифоза с углом на уровне компрямированного 5-го шейного позвонка; суставная щель между суставными отростками и пространство между остистыми отростками расширены (подвывих в мелких суставах и разрыв межостистой связки С4—С5)—неустойчивый флексионный перелом С5.

Рис. 205. Нестабильный краевой перелом шестого шейного позвонка: 1 — линия задних поверхностей тел позвонков, 2 — сочленения суставных отростков. Стрелки показывают расхождение остистых отростков. Скиаграмма.

Рис. 206. Нестабильный компрессионный (флексионный) перелом пятого шейного позвонка. Скиаграмма Обозначения те же, что и на рис. 204.

Пример 3 (рис 207) Флексионный переломо-вывих C5—С6 Задняя дуга тел позвонков прервана и кифотически изогнута, задне-верхний угол С6 выдается в просвет спинномозгового канала; вывих суставных отростков C5—С6 (верхний суставной отросток С6 располагается позади, а не впереди нижнего суставного отростка С5— консервативно невправимый вывих); межостистое пространство С5—С6 расширено (разрыв межостистой связки). Тяжелый консервативно невправимый переломо-вывих C5—C6.

Рис. 207. Переломо-вывих пятого-шестого шейных позвонков (нестабильный). Нарушение задней дуги тел позвонков, вывих суставных отростков пятого шейного позвонка.

Рис. 208. Тяжелое повреждение шейного отдела позвоночника без грубых костных изменений: разрыв диска С5-6, передней продольной связки, сумочно-связочного аппарата мелких суставов. Обозначения те же, что и на рис. 204.

Рис. 209. Разрыв диска, передней продольной связки, перелом одного из суставных отростков.

Пример 4 (рис 208). Повреждение шейного отдела позвоночника без грубых костных изменений. Лордоз задней дуги тел позвонков усилен (1), артикуляция между суставными отростками нарушена (2), суставная щель неравномерно расширена, контакт суставных поверхностей отсутствует. Тяжелое экстензионное неустойчивое поврежде-иие шейного отдела позвоночника — разрыв диска C5—C6, передней продольной связки (3), сумочно-связочного аппарата мелких суставов C5—C6.

Пример 5 (рис. 209) Экстензионный переломо-вывих C5-С6 позвонков. Задняя Дуга тел позвонков'прервана (/), верхняя ее часть смещена вперед, лордоз усилен (разрыв диска, передней связки), перелом суставного (2) и остистого (3) отростков C5. переломан один суставной отросток (2), другой цел и сохранил правильную артикуляцию. Тяжелый неустойчивый перелом и подвывих отростков С5 (2) и остистого отростка (3). Подвывих, обнаруживаемый по нарушению линии задней поверхности тел позвонков(1)

На схематических рис. 210, 211 показаны тяжелые и неустойчивые повреждения 2—3-го поясничных позвонков.

Рис. 210. Повреждение 2—3-го поясничных позвонков: разрыв сустава (2), межостистой связки (3), нарушение задней дуги тел позвонков (/)

Рис. 211. Тяжелое повреждение 2—3-го поясничных позвонков: перелои заднего края второго поясничного позвонка, разрыв сустава (2) и межостистой связки (3). Линия задних поверхностей тел позвонков (1)

Измерение подвижности двух смежных позвонков. Изготовляют два боковых снимка в крайних положениях — сгибания и разгибания: 1) проводят передне-задние оси тел двух соседних позвонков (рис. 212, а) и измеряют между осями угол (а), образованный крайними положениями сгибания и разгибания; 2) проводят касательные к передним поверхностям двух смежных позвонков (рис. 212, б). Измеряют угол (а'), образованный сгибанием и разгибанием позвонков между прежним и новым положением касательных. Функциональные снимки дают возможность определить степень коррекции первичной кривизны структурного сколиоза (см. ниже), устойчивость спондилолистеза и др.

Рис. 212. Измерение амплитуды движения одного сегмента: а — при разгибании позвоночника и б — при, сгибании (а — угол амплитуды движения между передне-задними осями двух смежных позвонков; а' — угол амплитуды движений между касательными к передним поверхностям двух смежных позвонков)

Ранняя стадия спондилолистеза может быть обнаружена рентгенологически следующим образом:

1. Передне-нижний угол соскальзывающего позвонка выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка (рис. 213). В нормальных условиях передне-нижний угол позвонка не доходит до перпендикуляра или только касается его.

Рис. 213. Ранняя рентгенологическая диагностика спондилолистеза: а — нормальное отношение пятого поясничного позвонка к первому крестцовому, б — спондилолистез пятого поясничного позвонка (передне-нижний его угол выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка, передне-задняя длина от конца остистого отростка до передней поверхности тела соскальзывающего позвонка превышает аналогичную длину вышележащего позвонка)

2. Длина пораженного, соскальзывающего позвонка от конца остистого отростка до передней поверхности тела позвонка превышает такую же длину вышележащего позвонка. Нормальные условия показаны нарис. 213, а. Существуют и другие методы раннего рентгенологического распознавания спондилолистеза.

Большое значение для выбора метода лечения имеет динамика изменений, выяснение вопроса, прогрессирует ли смещение или остановилось. Различают четыре степени смещения (рис. 214).

Рис. 214. Различная степень (1—4) смещения при спондилолистезе пятого поясничного позвонка

Кифоз позвоночника. Измерение степени кифотическког о искривления позвоночника имеет большое значение для решения вопроса - прогрессирует ли деформация или остается стабильной? Если деформация прогрессирует, то в каком темпе? Для ответа на этот вопрос, имеющий большое прогностическое значение, необходимо иметь два-три боковых снимка, изготовленных через определенные промежутки времени.

Общий угол кифотического искривления определяют на боковой рентгенограмме. По верхней поверхности тела верхнего позвонка дуги кифотического искривления и по нижней поверхности тела нижнего позвонка той же дуги проводят прямые. К каждой прямой восстанавливают перпендикуляр до пересечения между собой. Угол пересечения равен углу искривления. Иногда верхним и нижним позвонком считают определенные позвонки — четвертый и одиннадцатый грудные при локализации кифоза в грудном отделе (рис. 215).

Рис. 215. Измерение угла кифоза на боковой рентгенограмме

Рис. 216. Измерение угла кифотического компонента кифосколиоза

Кифотический компонент структурного кифосколиоза мало пригоден для измерения описанным методом. James (1967) измеряет его на снимках, пользуясь пересечением двух линий, одна из которых проведена по передней поверхности тел верхних позвонков, другая — по передней поверхности тел нижних позвонков (рис. 216).

В зоне пораженного сегмента позвоночника обращают внимание на форму и структуру пораженных позвонков. Оценивают особенности клиновидных позвонков, угол наклона клина (см. выше), длину и высоту тел позвонков, переднюю поверхность тел пораженных позвонков (ровная, вдавленная, неправильная), изменения замыкательных пластинок (правильная, волнистая, узелки Schmorl), признаки спондилоза, остеохондроза. На функциональном снимке — подвижность отдельных позвонков пораженного сегмента.

Диагноз распространенного юношеского кифоза (болезни Scheuermann) опирается на три основных признака.

I. Кифоз локально усилен: а) грудная форма (Th6-10). б) поясничная или пояснично-грудная форма (Тh11- L2);

II. Связан с возрастом больного: а) предшествующая стадия (8—10 лет жизни), б) флоридная стадия (11—17 лет) от появления апофиза в грудных позвонках до окончания роста тел позвонков (признак Risser), в) резидуальная стадия (после 17—18 лет) с продолжающимся изменением формы тел позвонков и дисков, с ригидным кифозом;

III. Рентгенологическая картина типична: а) поражение апофиза во флоридной стадии, б) изменения в замыкательных пластинках и узелки Schmorl, в) сужение диска, г) передние 2/3 тел позвонков клиновидно сужены.

Структурный сколиоз. Для оценки сколиоза необходимы следующие рентгеноснимки: 1) обзорный передне-задний снимок позвоночника стоя. Необходимо следить за тем, чтобы таз располагался горизонтально. Снимок должен включать I—2-й крестцовые позвонки, а также задние участки гребней подвздошных костей; 2) обзорный снимок позвоночника лежа; 3) снимки с пассивным наклоном туловища вправо и влево (функциональные снимки); 4) некоторые рекомендуют изготовлять снимок с растяжением позвоночника (Debrunner, 1973); 5) боковой снимок делают в особых случаях, при развитом кифосколиозе (неврофиброматоз, врожденный кифосколиоз и пр.). Изолированное изображение отдельных позвонков не требуется, хотя, возможно, оно не лишено интереса.

Рис. 217. Функциональные рентгеновские снимки при сколиозе позвоночника для определения устойчивости деформации: 1 — передне-задний снимок позвоночника в лежачем положении больного без коррекции искривления; 2 — потягиванием за руку и ногу со стороны, противоположной сколиозу, и фиксацией дуги искривления достигнута полная коррекция; 3 — таким же способом полная коррекция не получена, в зоне первичной дуги искривления позвоночник выпрямлен до ровной линии; 4 — первичная дуга искривления слегка выпрямилась, но ясно выражена.

Снимок сделанный в положении стоя, обнаруживает истинную тяжесть искривления позвоночника при нагрузке. Сравнение снимков, изготовленных стоя и лежа, определяет степень коррекции, обусловленной разгрузкой позвоночника. Функциональные снимки показывают результаты форсированной коррекции (рис. 217). Форсированная коррекция сколиоза должна удваивать коррекцию, достигнутую лежачим положением. При исследовании больного общая коррекция сколиоза является суммой форсированной и разгрузочной коррекции. Общая коррекция не удваивается при наличии препятствий, например при врожденных остеопатических сколиозах с клиновидным позвонком, препятствующим коррекции. Отсутствие удваивания коррекции делает предсказание лечебного консервативного исправления деформации неблагоприятным.

Рис. 218. Коллапс ребер при паралитическом сколиозе.

Коллапс ребер. Структурный паралитический сколиоз грудного отдела позвоночника можно отличить от непаралитического структурного сколиоза исследованием функции и силы мышц туловища, в том числе межреберных мышц. Различие между паралитическим и другими видами сколиоза хорошо обнаруживается рентгенологически по расположению ребер в зоне первичной дуги искривления.

При идиопатическом сколиозе ребра на выпуклой стороне первичной дуги искривления раздвинуты, веерообразно раскрыты. На вогнутой стороне искривления ребра сближены, сжаты. При паралитическом и некоторых видах врожденного сколиоза ребра с выпуклой стороны сколио-тического искривления не раздвинуты, расположены не радиально, a, наоборот, опущены, свисают почти отвесно (рис. 218). Такое свисание называют коллапсом ребер. По наличию реберного коллапса паралитический сколиоз легко отличить от непаралитического даже при отсутствии анамнеза, указывающего на перенесенный паралич.

Рис. 219. Измерение первичной дуги искривления сколиоза по методу Ferguson — Risser: 1— линия, соединяющая центр верхнего нейтрального (конечного) позвонка с центром вершинного позвонка; 2 — нижний нейтральный (конечный) позвонок; 3 — линия, соединяющая центр нижнего нейтрального (конечного) позвонка ,с центром вершинного; 4 — верхний нейтральный (конечный) позвонок; 5 — вершинный позвонок; 6 — угол первичной дуги искривления 30°

Измерение бокового искривления позвоночника. Существует несколько методов измерения сколиотического искривления позвоночника. Общепринятыми в настоящее время являются два метода: Ferguson—Risser и Lippmann—Cobb. Для определения темпа прогрессирования сколиоза измерения проводят каждые 4—6 месяцев, а в период быстрого роста ребенка, от 10 до 13 лет, через каждые три месяца. Клиническое измерение роста ребенка стоя и сидя регулирует периодичность рентгенометрического исследования.

Для измерения необходимо знать точную характеристику трех опорных для измерения позвонков: вершинного, двух нейтральных — конечных и нейтрального— переходного (см. выше). Труднее всего найти конечные позвонки. Здесь коротко мы повторим главные их признаки: 1) нейтральный (конечный) верхний позвонок (последний вверху первичной дуги искривления) — его верхняя поверхность наклонена в вогнутую сторону; конечный нижний — его нижняя поверхность скошена в вогнутую сторону; 2) нейтральный верхний — нижележащий диск шире на выпуклой стороне, вышележащий диск шире на вогнутой стороне; нейтральный нижний —нижележащий диск шире на вогнутой стороне, вышележащий — шире на выпуклой; 3) нейтральные (конечные) верхний и нижний позвонки—это первые неротированные; остистые отростки у них не смещены и находятся в центре позвонка.

Метод Ferguson—Risser. На передне-заднем снимке позвоночника определяют три позвонка первичной дуги искривления — вершинный и два нейтральных, верхний и нижний. Центр каждого из трех названных позвонков находят в точке пересечения диагоналей, проведенных на снимке. Через центры нейтральных позвонков проводят линии, пересекающиеся в центральной точке вершинного позвонка и измеряют угол, как показано на рис. 219.

Рис. 220. Измерение первичной дуги искривления сколиоза по методу Cobb — Lippmann: 1 — линия нижней поверхности нижнего нейтрального (конечного) позвонка, 2 — перпендикуляр к этой линии; 3 — линия верхней поверхности верхнего нейтрального (конечного) позвонка, 4 — перпендикуляр к этой линии, 5 — угол первичной дуги искривления (75°)

Метод Cobb—Lippmann. На передне-заднем снимке проводят линии по верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка и по нижней поверхности нижнего нейтрального по-звонка. К проведенным линиям восстанавливают перпендикуляры до пересечений между собой. Измеряют угол пересечения (рис. 220).

Каждый из описанных двух методов измерения имеет свои особенности и свои неточности. Одни считают метод Ferguson—Risser точнее метода Cobb—Lippmann, другие утверждают противоположное (James, 1967) Результаты измерения угла бокового искривления описанными методами неодинаковы. Метод Cobb—Lippmann преувеличивает угол искривления по сравнению с методом Ferguson—Risser и иногда преуменьшает результаты окончательной коррекции. Разница в величине получаемого измерением угла по методу Cobb—Lipp-man и Ferguson—Risser колеблется от 25 до 10° в зависимости от уровня сколиоза и условий изготовления снимка (рис. 221). Преувеличение угла искривления имеет иногда некоторое преимущество в клинической практике, например, когда необходимо следить за изменениями слабо прогрессирующего сколиоза. Измерение по Cobb—Lippmann побуждает к применению раннего лечения. Разница, получаемая при измерении описанными методами достигнутой коррекции, объясняется тем, что концы первичной дуги искривления, на которые опирается метод Cobb—Lippmann, исправляются лучше, иногда до гиперкоррекции, по сравнению с вершиной первичной дуги искривления. Данные измерений, полученные в динамике, регистрируются графически, что облегчает понимание течения сколиотической болезни (рис. 222).

Рис. 221. Сколиоз с двумя первичными дугами искривления, измеренными разными методами: Cobb — Lippmann (а) и Ferguson—Risser (б). Первый метод даетбольшую » величину отклонения.

Коэффициент Harrington. Для того чтобы представить тяжесть Структурного сколиоза в цифровом выражении, пользуются следующей формулой:

При коэффициенте от трех до пяти прибегают к консервативному лечению. Коэффициент 5 и выше выдвигает вопрос об оперативном лечении. Взятый для примера коэффициент, равный 5, при быстром прогрессировании сколиоза требует радикального лечения.

Рис. 222 Кривая прогрессироваяия сколиоза с возрастом (потребовалось более радикальное лечение).

Измерение торсии при сколиозе. Для определения степени торсии пользуются проекцией основания дужек или остистого отростка. Резче всего торквирован вершинный позвонок первичной дуги искривления. В обе стороны от него торсия от позвонка к позвонку уменьшается. Поэтому торсию обычно определяют на вершинном позвонке первичной дуги искривления. При торсии позвонка остистый отросток и основания дужек вершинного позвонка смещены к вогнутой стороне искривления. Левое основание дужки при левостороннем сколиозесмещается к середине тела позвонка и при большой торсии переходит на правую сторону; правое основание дужки смещается к краю тела позвонка и при значительной торсии исчезает справа за телом позвонка.

Рис. 223. Определени» степени торсии позвонков по положению основания дужки.

Рис. 224. Определение ротации позвонков по степени смещения основания дужек.

Определение степени торсии по положению основания дужек. Легкую торсию обозначают одним крестиком (+), более тяжелые—двумя (++), тремя (+++) и четырьмя (++++) крестиками. Градация степеней тяжести понятна из рис. 223. При оценке торсии предлагают также пользоваться отсчетом в градусах (Nash, Mol, 1969). Нейтральная степень соответствует нормальному состоянию позвонка (0° торсии), смещение левого основания а / дужки на 25% соответствует 25° торсии, на половину ширины тела позвонка — 50°, на три , четверти — 75° (рис. 224).

Оценка торсии по положе нию остистого отростка (СоЬЬ). Сдвиг остистого отростка на 1/6 ширины позвонка соответствует умеренной торсии, на 2/6 — сильной торсии, 3/6 — очень сильной торсии (рис. 225, а).

Рис. 225 Измерение тел позвонков: а — определение степени торсии позвонков по положению остистого отростка, б — определение клиновидной формы тела позвонка во фронтальной плоскости, в — угол бокового наклона поверхности тела позвонка в градусах.

Оценка фронтальной клиновидной формы тела позвонка при сколиозе (СоЬЬ). Высотный размер тела позвонка делится на 12 частей. Форма оценивается по разнице обеих сторон (рис. 225, б). Лучшее представление дает точное измерение угла бокового наклона в градусах. Опознавательными ориентирами являются замыкательные пластинки (рис. 225, в).

Рис. 226 Рост больного и состояние окостенения гребней подвздошных костей Синостозирование гребней соответствует времени окончания роста. Объяснение в тексте.

Признаки определения роста по гребням подвздошных костей. Определение окончания роста больного (Risser, 1958). Прогрессирование сколиоза, как известно, возможно до окончания роста больного, после чего ухудшение деформации обычно приостанавливается до старческого возраста. Одним из признаков продолжающегося роста является состояние апофизов гребней подвздошных костей. До 12—13-летнего возраста гребни подвздошных костей образованы хрящевой тканью (рис. 226, /) и на рентгенограмме не видны Появляется ядро окостенения в подвздошной апофизе к 12—13 годам жизни в переднем отделе подвздошной кости. Отсюда ядра окостенения апофиза разрастаются кзади, по направлению к крестцово-подвздошному сочленению (рис. 226, 2).

Дальнейшее Прогрессирование окостенения показано на рис. 226,3, 4.Изредка появляются сразу по два ядра окостенения и не спереди, а на боковых частях апофизов. Считают, что апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостозированием апофизов подвздошных костей (признак Risser, 1958). Поэтому синостозирование подвздошных апофизов сигнализирует об окончании роста позвоночника, и, следовательно, о прекращении прогрессирования сколиотической деформации.

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. При спондилартрозе нарушаются очертания артикулирующих поверхностей суставных отростков позвонков (см. рис. 173, I). Для деформирующего спондилоза характерны клювовидные разрастания остеофи-тов отступя от углов позвонков (см. рис. 173, II). При остеохондрозе сужены межпозвонковые пространства и прилегающие к диску (межпозвонковому пространству) участки тел позвонков склерозированы (рис 173, III). Межпозвонковый хондроз характеризуется сужением млежпозвонкового пространства (рис. 173, IV).

Рис. 227. Паравертебральные оссификаты: а — псориатическая спондилопатия, б — болезнибехтерева; в — гиперостозный спондилоз.

Особенности паравертебральной оссификации имеют известное диагностическое значение. Псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений сублигаментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделены полностью, реже частично от позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства (рис. 227, а). Бывают они одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными болезнью Бехтерева, теряются, тем более что в процесс вовлекаются также подвздошно-крестцовьге сочленения.

При болезни Бехтерева окостенения появляются в annulus fibrosus. дисков. Развивающиеся между позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко (рис. 227, б).

Гиперостозный спондилоз (Forestier) представляет собой окостенение лигаментарного типа. Для него характерно развитие плоских, массивных обызвествлении, которые как наплывы свечи, окутывают тела позвонков и диски главным образом спереди (рис. 227, в). Поражен чаще всего грудной отдел позвоночника. Крестцово-подвздошные сочленения не затронуты. Больные гиперостозным спондилозом нередко страдают сахарным диабетом.

ТАЗ

Осмотр и ощупывание. Для осмотра таза нужно больного обнажить полностью или по крайней мере ниже пояса и снять с него обувь. Обращают внимание на форму таза, осматривая его спереди, сзади и сбоку. Такой осмотр позволяет сделать ценные диагностические выводы. Он обнаруживает при спондилолистезе увеличенное расстояние между гребнями подвздошных костей (биилиакальный диаметр таза) вследствие переднего наклона таза, при врожденном двустороннем вывихе бедер — расширенные межвертельные размеры (битрохантерный диаметр таза) (рис. 228).

Рис. 228. Различия в строениитаза: а — спондилолистез, ротация таза кпереди увеличивает расстояние между гребнями подвздошных костей; б — нормальная форма таза; в — двусторонний вывих бедра увеличивает расстояние между вертелами.

Косое стояние таза можно определить уже на глаз осмотром спереди. Более точно небольшие боковые наклоны таза выявляют с помощью нивелира, уложенного сзади на гребни подвздошных костей. По положению пузырька ватерпаса, смещающегося в зависимости от наклона влево или вправо, определяют, в какую сторону опущен таз. Уже легкое опущение таза влечет за собой выпячивание большого вертела противоположного бедра. Осмотром сбоку можно выявить степень переднего наклона таза.

В норме при детальном осмотре видны ограниченные отделы костного таэа: спереди — обе передне-верхние ости подвздошных костей (spinae iliacae ventralis superior) и лобок (tuberculum pubicum), а сзади—гребни подвздошных костей (cristae iliacae), заканчивающиеся двумя ямками, соответствующими участкам более близкого прилегания кожи к задне-верхним остям подвздошных костей (spinae iliacae dorsa-les superior) и к крестцово-подвздошным сочленениям (articulationes sacroiliacae).

При ощупывании спереди легко могут быть обнаружены: обе передне-верхние ости и дальше кзади гребни подвздошных костей (cristae iliacae) на всем протяжении, кончая задними верхними остями подвздошных костей; лобковое сочленение, а у худощавых даже подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia iliopectinia); сзади—ости подвздошной кости и боковые отделы крестцовой кости до крестцово-под-вздошного сочленения включительно; в межъягодичной борозде — продолжение крестца (копчик). В ягодичной области можно ощупать седалищный бугор (tuber ischii), а кпереди, вдоль бедренно-промежностной складки,—нижнюю ветвь лонной кости (ramus inferior ossis pubis).

Внутреннее исследование таза (ректальное) производится в положении больного лежа на спине, стоя или в коленно-локтевом. Выбор положения зависит от состояния больного и от того, какая область таза подлежит исследованию. Если есть возможность выбирать между стоячим и лежачим положением, то следует предпочесть стоячее положение больного, так как при нем исследованию доступна большая площадь таза. Тяжелого лежачего больного можно, конечно, исследовать только в лежачем положении.

В стоячем положении больного левую половину таза удобнее исследовать правой рукой, правую половину — левой. В положении больного лежа на спине отношения будут обратными: правую половину таза исследуют правой рукой, левую — левой.

Внутреннему исследованию доступны: лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного отверстия. Копчик ощупывается указательным и большими пальцами руки одновременно; указательным — per rectum, большим — снаружи. Такое исследование позволяет захватить копчик пальцами.

Изменение конфигурации видимой части таза наблюдается редко. В громадном большинстве случаев это имеет место при переломах или вывихах таза со значительным смещением. Что касается изолированных переломов, то внешнюю форму таза могут нарушить переломы крыла подвздошной кости, при которых передняя верхняя ость вследствие смещения оказывается расположенной асимметрично — латерально кверху или медиально от обычного места. Изолированный вывих в одном из крестцово-подвздошных сочленений обнаруживается по следующим признакам: задние ости подвздошной кости на вывихнутой стороне таза выступают и находятся на различном расстоянии справа и слева от линии остистых отростков крестца. Резче выражена деформация таза при комбинированных его повреждениях: при одновременных переломах лонного и подвздошного сегментов тазового кольца (двойные вертикальные переломы), переломах одного из сегментов и вывихах другого. В этих случаях вся половина таза, разобщенная линией перелома, смещается тягою мышц проксимально, ретируясь при этом кнаружи. Деформация выражается в высоком расположении отвернутого кнаружи гребня подвздошной кости. Смещение отломанной половины таза легко обнаружить также по укорочению и наружной ротации ноги, смещающейся в том же направлении, что и соответствующая половина таза. Картина перелома дополняется распространением кровоизлияния, появляющегося в ближайшие дни там, где кости таза расположены наиболее поверхностно: в подвздошной области при переломах, захватывающих крыло подвздошной кости, у ягодичной складки при переломах седалищного бугра, над лобком при переломах горизонтальной ветви лонной кости, в промежности, мошонке и на внутренней поверхности бедра при переломах соответствующих ветвей лонной и седалищных костей.

Особенное значение приобретает осмотр таза и конечностей в целом. Внимательный осмотр при ряде повреждений тазового кольца позволяет обнаружить типичное положение ног. При изолированном переломе нисходящей ветви седалищных костей соответствующая нога устанавливается в положении наружной ротации. При двойных вертикальных переломах таза типично положение «лягушечьих лап»: бедра раздвинуты ноги согнуты в коленных суставах и резко ротированы кнаружи (см. рис. 16). Такое же положение наблюдается при разрывах в области лонного сочленения с большим смещением.

При изолированных переломах крыши вертлужной впадины, когда обычно происходит одновременно и вывих бедра, нога получает установку, типичную для соответствующего вида вывиха.

Конфигурация таза может изменяться также при больших опухолях таза и окружающих мягких тканей, при натечных абсцессах, спускающихся из вышележащих отделов позвоночника, пораженных туберкулезом.

Для определения изолированной болезненности при очаговых поражениях (имеются в виду очаги туберкулеза тазовых костей, гематогенного остеомиелита и т. д.) ощупывают костную основу таза в областях, доступных пальпации.

Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их в движение. К такому приему прибегать следует редко, так как диагноз перелома может быть установлен клинически другими методами.

Непосредственное ощупывание возможно в сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в. толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить локализацию перелома или другого' поражения. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами.

Симптом поперечного сдавливания таза (см. рис 194). Больной лежит на спине. Исследующий кладет руку на боковые стороны таза больного, фиксируя гребни подвздошных костей и сжимая таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает наличие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза боль в плоскости излома. Аналогичное концентрическое сдавливание таза в поперечном направлении прозводится давлением на область больших вертелов бедер (рис. 229).

Рис. 229. Сдавливание таза в поперечном направлении за большие вертелы

Симптом поперечного эксцентричного давления производят, захватывая руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела (рис. 230). По болезненности, испытываемой больным в области перелома, врач устанавливает наличие перелома.

Наконец, вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной (рис. 231) дополняет данные о локализации глубоко расположенного перелома тазовых костей.

Рис. 230.Разворачивание таза за гребни подвздошных костей

Рис. 231. Сдавливание таза в вертикальном направлении за гребень подвздошной кости и седалищный бугор.

Ощупыванием можно определить в полости таза инфильтраты, за теки, натечные абсцессы. Располагаются они в подвздошной области, где их и следует искать. Инфильтраты и затеки наблюдаются приостеомиелите тазовых костей (гематогенном, огнестрельном), при остром коксите, вовлекающем в гнойный процесс вертлужную впадину (ацетабулит); натечные абсцессы спускаются в подвздошную область при туберкулезном поражении поясничных позвонков, реже при другой локализации туберкулеза. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Ноги больного слегка сгибают в тазобедренных суставах, благодаря чему расслабляются мышцы живота, через которые приходится ощупывать. Врач устанавливает свою руку отвесно к поверхности тела больного и медленно погружает пальцы ощупывающей руки в глубь таза, одновременно смещая их по направлению к гребню подвздошной кости. При отсутствии инфильтрата, затека или натечного абсцесса пальцы врача упираются во внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Если же в полости таза имеется инфильтрат или абсцесс, то между исследующими пальцами и внутренней поверхностью крыла подвздошной кости обнаруживается более или менее плотное образование, выполняющее подвздошную ямку. Установив после этого кисть руки ребром книзу и ощупывая локтевом ее краем, определяют границу абсцесса, обращенную к полости живота (рис. 232).

Рис. 232. Границу абсцесса, рас-положенного в подвздошной ямке, определяют путем ощупывания краем кисти.

Ректальное исследование таза может оказаться очень ценным, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости, а также поперечного перелома крестца и копчика. В случаях центрального вывиха бедра со значительным смещением головки бедра в полость таза можно иногда прощупать ее через прямую кишку. При запирательном вывихе головка. бедренной кости per rectum не прощупывается (вопреки имеющимся в ряде руководств утверждениям о возможности обнаружить ее этим методом). Об изменениях в полости малого таза при воспалительных процессах и при опухолях в области таза и крестцово-подвздошного сочленения было сказано раньше.

Нарушение функции при повреждениях таза. В тяжелых переломах тазового кольца (двойной вертикальный перелом) или вывихах-переломах в области лонного и подвздошного сегментов таза функция нижних конечностей значительно нарушается. Больной может лежать только на спине; лежание на боку становится невозможным из-за сильных болей в области повреждения. В лучшем случае можно предложить больному согнуть ногу в суставах; он делает это очень медленно, волоча пятку по постели и поддерживая руками бедро. Переломы таза, особенно комбинированный перелом лонных костей» часто осложняются повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Поэтому при двойном переломе лонного сегмента таза необходимо при первомже исследовании больного исключить указанное осложнение.

Измерения таза в ортопедической практике применяются при комбинированных переломах таза с нарушением тазового кольца и смещением выломанной части таза. Опознавательными точками, от которых следует производить измерения, являются: спереди — мечевидный отросток и передние верхние ости подвздошных костей, сзади — остистый отросток одного из позвонков и задние верхние ости подвздошных костей (см. рис. 69).

Большое практическое значение для диагноза повреждений и заболеваний таза имеет рентгенография.