Гипогликемии и гипергликемии

Нормальное содержание глюкозы в капиллярной крови нато­щак при использовании глюкозооксидазного и ортотолуидинового методов, варьирует от 3,5 до 5,7 ммоль/л, а по методу Хагедорна-Йенса — 4,4—6,7 ммоль/л. Эти различия объясняются тем, что при определении глюкозы методом Хагедорна-Йенсена в реакцию всту­пают не только глюкоза, но также глутатион и аскорбиновая кис­лота, находящиеся в крови.

Гипогликемия (hypoglicaemia; греч. hypo — понижение, умень­шение + греч. glykys — сладкий + греч. haima — кровь) — пони­женное содержание глюкозы в крови (меньше 3,5—4,4 ммоль/л). Умеренная реактивная гипогликемия часто возникает через 2—5 ч после еды, но она не сопровождается нарушением сознания. Ги­погликемию вызывают следующие причины:

1.Длительное голодание или недостаточное поступление угле­водов с пищей (алиментарная гипогликемия).

2.Нарушение расщепления и всасывания углеводов (заболева­ния желудка и кишечника, (демпинг-синдром).

3.Заболевания печени, сопровождающиеся нарушением синте­за гликогена, уменьшением печеночного депо углеводов и недоста­точностью секреции глюкозы печенью (гепатит и цирроз печени, алкогольное поражение печени).

4. Заболевания, связанные с уменьшением секреции таких контринсулярных гормонов, как СТГ, АКТГ, кортизол, глюкагон, ти­роксин (гипопитуитаризм, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников).

5. Передозировка или неоправданное назначение больших доз инсулина и пероральных противодиабетических препаратов, на­пример, препаратов сульфанилмочевины. Все сульфонамидные пре­параты в своей структуре содержит группировку S0₂xNHxCOxNH,благодаря которой они повышают чувствительность р-клеток к обычным стимулам (в результате чего возрастает секреция инсули­на), а также повышают чувствительность периферических клеток-мишеней к гормону. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания — пропуск приема пищи, рвота после еды.

6. Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекающих с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией: ожирение, сахарный диабет II типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умерен­ной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3—4 ч после приема пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

7. Гипогликемия иногда наблюдается у лиц с заболеваниями ЦНС — распространенными сосудистыми нарушениями, послед­ствиями инсультов. Механизм гипогликемии у этих больных не вполне ясен.

8. Избыток инсулина. Наиболее тяжелые гипогликемии (за ис­ключением случаев передозировки экзогенного инсулина) наблюда­ются при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы (гормонально активная опухоль, развивающаяся из базофильных инсулоцитов — В-клеток — панкреатических островков, продуциру­ющая избыточное количество инсулина) или гиперплазии В-клеток островков поджелудочной железы.

9. Избыточная продукция инсулина характерна для постгастро-эктомического синдрома, начальных стадий диабета взрослых, но­ворожденных от больных сахарным диабетом матерей, при гипер­чувствительности к лейцину у детей.

10. Выраженная гипогликемия наблюдается при инсулин-ауто­иммунном синдроме, который наблюдается у пожилых, беремен­ных, детей и новорожденных. Она обусловлена высвобождением инсулина из иммунных комплексов. В плазме натощак повышается содержание инсулина до 1 ЕД/л и обнаруживаются IgG-антитела, не отличающиеся от аутоантител у диабетиков. Генез иммуниза­ции неизвестен. Провоцируют этот синдром (выраженную гипогли­кемию) прием SH-группнесущих медикаментов (пеницилламин) и прокаинамида.

11. Гипогликемия новорожденных наблюдается из-за прекраще­ния поступления крови через плаценту. Она преходяща, корриги­руется быстро и самостоятельно. У новорожденных, матери кото­рых страдают сахарным диабетом, нередко возникает тяжелая ги погликемия как проявление функционального гиперинсулинизма, устраняемая только введением глюкозы. Требуется немедленное оп­ределение уровня глюкозы в крови, поскольку клиническая симпто­матика иногда даже при крайне низкой концентрации глюкозы (1,1 ммоль/л и ниже) отсутствует, что впоследствии может про­явиться тяжелыми повреждениями мозга.

Патогенез гипогликемических состояний различен:

а) в одних случаях гипогликемия развивается вследствие того,
что глюкоза элиминируется из крови с большей скоростью, чем
всасывается в кишечнике или секретируется печенью;

б) в других — вследствие того, что гликогенолиз и (или) глю-
конеогенез в печени не могут компенсировать скорость элимина­
ции глюкозы;

в) в третьих гипогликемия может быть следствием сочетания первых двух механизмов.

Таким образом, гипогликемия — свидетельство нарушения гомеостатической регуляции концентрации глюкозы в крови, а кли­нически выраженные симптомы служат поводом для поиска причи­ны нарушения углеводного обмена.

Выраженную гипогликемию, развивающуюся вследствие быстрого понижения сахара в артериальной крови (менее 2,5 ммоль/л) с после­дующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью, называют гипогликемической комой. Причины коматозного состояния:

1. Избыточное введение инсулина больным сахарным диабетом (при неадекватном приеме пищи).

2. Первичный гиперинсулинизм, наблюдаемый при инсуломах, панкреатитах.

3. Вторичный гиперинсулинизм, который наблюдается у лиц с ожирением, после резекции желудка (демпинг-синдром), при невро­зах у астеников, при гипоталамических синдромах в связи с вовле­чением вегетативных центров.

4. Относительный гиперинсулинизм с гипогликемическими ре­акциями, возникающий при голодании, лихорадке, тяжелой физи­ческой работе и т.д.

5. Недостаточная утилизация глюкозы, вызванная несоответ­ствием дозы инсулина при интенсивной мышечной нагрузке, пси­хической травме, при инфекционных заболеваниях, при изменении пищевого режима у больных сахарным диабетом.

6. Алкоголь и особенно хронический алкоголизм, способствую­щие развитию гипогликемии у больных сахарным диабетом, так как под влиянием алкоголя уменьшается поступление глюкозы из печени в кровь.

В патогенезе гипогликемической комы основное значение име­ет снижение утилизации глюкозы нейронами головного мозга, что сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями вплоть до отека и некроза отдельных участков мозга. Гипогликемическая кома развивается остро. Вначале появляется утомляемость, затем нарастает мышечная слабость, снижается АД, появляется бледность кожных покровов, головокружение, беспокой­ство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, сердцебиения, иногда рвота. Позднее развивается дезо­риентация, «бравада», агрессивность, немотивированные поступки, негативизм. Иногда возникают галлюцинации, страхи, расстрой­ства глотания, зрения и речи.

Усиливается дрожь и двигательное возбуждение, появляются клонические и тонические судороги. Развивается оглушенность, бы­стро переходящая в глубокий ступор. Дыхание становится поверхно­стным, АД продолжает снижаться, нарастает брадикардия, мышеч­ная атония, гипо- и арефлексия. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении мезенцефальных отделов мозга и глубоком торможении коры головного мозга. Гипогликемическая кома может осложнить­ся нарушением мозгового кровообращения, инсультом, гемиплеги-ей, инфарктом миокарда.

Для выведения больного из гипогликемической комы прибега­ют к внутривенному струйному введению 40% раствора глюкозы, подкожному введению 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Применяют также противоотечные (мозг) средства, сердечные и со­судистые препараты, витамины, кокарбоксилазу.

Гипергликемия (hyperglicaemia; греч. hyper — чрезмерное повыше­ние, увеличение чего-либо + греч. glykys — сладкий + греч. hainia — кровь) — повышенное содержание сахара в крови. Гипергликемией считается повышение уровня глюкозы в крови свыше 6 ммоль/л, а при показателях свыше 10 ммоль/л она появляется в моче — глюкозурия. Гипергликемии делят на физиологические и патологические.

К физиологическим гипергликемиям относят алиментарную, возникающую после приема пищи, богатой легко усвояемыми угле­водами, и нейрогенную, обусловленную выбросом в кровь большого количества катехоламинов (при эмоциональном возбуждении, сильном болевом раздражении), стимулирующих распад гликогена. Эти гипергликемии отличаются быстро преходящим характером.

К патологическим гипергликемиям относят нейроэндокринные, обусловленные нарушением оптимального соотношения между сек­рецией гормонов гипо- и гипергликемического действия, гиперпро­дукцией катехоламинов и т.д.

Катехоламины вызывают гипергликемию путем усиления гликогенолиза и глюконеогенеза и блокируют синтез гликогена в пече­ни, повышают содержание свободных жирных кислот (СЖК) в кро­ви, стимулируют липолиз в жировой ткани. Эти эффекты катехоламинов реализуются через активацию мембранной аденилатциклазы, что сопровождается внутриклеточной продукцией цАМФ, а цАМФ активирует протеинкиназу. Последняя фосфорилирует неактивную киназу фосфорилазы b и переводит ее в активную форму.

Кроме того, катехоламины действуют на метаболизм гликогена в печени независимо от цАМФ через а-адренорецепторы, вызывая освобождение ионов Са из внутриклеточных мембран и активируя фосфорилазу. Катехоламины способны активировать гликогенолиз и гликолиз в мышечной ткани и повышать содержание лактата кро­ви, который в печени превращается в глюкозу, что служит одним из механизмов гипергликемии при гиперпродукции катехоламинов.

Определенную роль в обеспечении контринсулярного эффекта катехоламинов играют СЖК, содержание которых в крови возрас­тает в результате липолитического действия катехоламинов в жи­ровой ткани. У больных сахарным диабетом гипергликемический эффект катехоламинов повышается в 5—6 раз благодаря отсут­ствию контррегуляторного действия инсулина. Гиперпродукция ад­реналина встречается при опухоли мозгового слоя надпочечников — феохромоцитоме.

Гипергликемию вызывает избыток контринсулярных гормонов:

1. Гиперпродукция СТГ (акромегалия, гигантизм) повышает чувствительность адипозоцитов к тоническим липолитическим стимулам, что обусловливает повышенный гидролиз триглицери-дов, увеличение уровня СЖК в крови, жировую инфильтрацию пе­чени и повышенное образование в ней кетоновых тел. Именно эти эффекты СТГ и обусловливают инсулинорезистентность, вызываю­щую гипергликемию. Хроническая гиперсекреция СТГ усиливает биосинтез и секрецию инсулина, уменьшает утилизацию глюкозы в мышечной и жировой ткани и стимулирует липолиз, повышая содержание СЖК в крови и их потребление тканями — т.е. не ис­ключается механизм ингибирующего действия СТГ на утилизацию глюкозы через жирные кислоты. Со временем В-клетки истощают­ся, и возникает гипофизарный диабет.

2. Гиперпродукция АКТГ (АКТГ-продуцирующие опухоли гипофиза — болезнь Кушинга; эктопическая продукция АКТГ другими органами, например, легкими) стимулирует транспорт глюкозы, а гипергликемический эффект реализуется через гиперсекрецию глюкокортикоидов.

3. Гиперпродукция глюкокортикоидов вызывает гиперглике­мию. На уровне организма глюкокортикоиды вызывают комплекс контринсулярных эффектов как путем прямого действия на чув­ствительные к инсулину ткани, так и с помощью потенцирования действия других диабетогенных гормонов: СТГ, глюкагона, катехо­ламинов. Глюкокортикоиды вызывают дегрануляцию B-инсулоцитов, и при длительном назначении этих гормонов возможна даже гидропическая дегенерация B-инсулоцитов. Глюкокортикоиды ока­зывают ингибирующее действие на гликолиз и окисление глюкозы в цикле Кребса, т.е. они ингибируют использование глюкозы жи­ровой, мышечной тканью; усиливают распад белков в периферичес­ких тканях, резко стимулируют глюконеогенез в печени, вызывают гипергликемию и гиперлипемию. Постоянный избыток глюкокор­тикоидов обусловливает не только гипергликемию, но и развитие со временем стероидного диабета.

4. Избыток тиреоидных гормонов также повышает уровень глюкозы в крови за счет того, что тироксин стимулирует актив­ность бесполезных субстратных циклов (их еще называют футильными) — это особенно касается цикла глюкокиназа/глюкозо-6-фос-фатаза; резко увеличивает активность гексокиназы в печени и жи­ровой ткани, резко повышает ресинтез глюкозы за счет лактата. В итоге развивается гипергликемия.

5. Избыток глюкагона повышает содержание сахара в крови. Глюкагон стимулирует продукцию глюкозы в печени, т.е. гипер­гликемия, вызываемая глюкагоном, имеет исключительно печеноч­ное происхождение за счет гликогенолиза (вследствие активации фосфорилазы), а при голодании — посредством глюконеогенеза. Кроме того, глюкагон вызывает усиление секреции инсулина и по­вышение содержания его в крови, что с течением времени приводит к развитию инсулинорезистентности. Глюкагон ингибирует утили­зацию глюкозы в печени (за счет инактивации гликогенсинтетазы), подавляет гликолитический (за счет инактивации пируватки-назы и 6-фосфофруктокиназы) и пентозофосфатный пути окисле­ния глюкозы, а также синтез гликогена и липидов из глюкозы. Та­ким образом, согласованность ингибирования глюкагоном глико­лиза и гликогенеза с активацией гликогенолиза и глюконеогенеза в печени представляет собой механизм, обеспечивающий поток глюкозо-6-фосфата в направлении образования глюкозы и выделе­ние ее в кровеносное русло. И последнее, глюкагон усиливает про-теолиз и липолиз, что сопровождается освобождением жирных кис­лот и аминокислот и превращением их в глюкозу благодаря акти­вации этим гормоном глюконеогенеза.

Резко выраженная гипергликемия (более 55 ммоль/л) обуслов­ливает развитие гиперосмолярной комы. Она возникает чаще всего у лиц с нераспознанным или плохо леченным сахарным диабетом. Этому способствует резкая дегидратация организма, обусловленная рвотой, поносом, ожогами, кровопотерей; обильное мочеотделение после приема диуретиков. В ряде случаев гиперосмолярная кома возникает после избыточного введения углеводов, хирургического вмешательства по поводу панкреатита, после длительного лечения глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Ведущую роль в патогенезе комы играет гипергликемия,обусловленная сахарным диабетом и ухудшением состояния внутренних органов (печень, почки). Снижение экскреторной функции по­
чек не дает возможность уменьшать гипергликемию за счет глюкозурии. Кроме того, нарушение выделительной функции почек огра­ничивает выведение натрия из организма, что сопровождается по­вышением секреции кортизола и альдостерона и нарастанием гипернатриемии.

Высокая гипергликемия (55—200 ммоль/л), гипернатриемия (свыше 150 ммоль/л) приводят к резкой гиперосмолярности крови (более 330 мосмоль/л). Нарастанию гиперосмолярности крови спо­собствует высокое содержание в крови хлора, мочевины, остаточно­го азота и сгущение крови. Все это обусловливает выраженную внутриклеточную дегидратацию, особенно ЦНС, с развитием ха­рактерной неврологической симптоматики и потерей сознания. Де­гидратация и сгущение крови индуцируют множественные тромбо­зы и тромбоэмболии, в том числе внутримозговые и субдуральиые кровоизлияния. Кетоза при гиперосмолярной коме обычно не на­блюдается.

Кома развивается в течение нескольких дней, реже — в более короткие сроки. Вначале появляется полидепсия и полиурия, затем быстро нарастает дегидратация. Возникает сонливость, сопорозное состояние или глубокая кома. Обращает на себя внимание сухость кожи и слизистых оболочек, сужение зрачков и вялая реакция на свет. Нарастает тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ и олигурия вплоть до анурии. Усиливается очаговая неврологическая симптоматика.

Прогноз сомнительный. Летальность достигает 50%. Наиболее частыми причинами смерти являются гиповолемический шок, пан-креонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и тромбоэмболии, отек мозга.

Исходя из патогенеза, ведущим принципом выведения больно­го из гиперосмолярной комы является ликвидация дегидратации путем введения больших количеств жидкости (0,45% раствор хло­рида натрия) и инсулина (уменьшение гипергликемии) до восста­новления ясного сознания. При снижении уровня гликемии (до 14—15 ммоль/л) вместо гипотонического раствора NaCl можно вводить 2,5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Кроме того, вводят хлорид калия, глютаминовую кислоту, гепарин и сердечно­сосудистые средства.