Хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

КОД по МКБ-10

К12.0 Рецидивирующие афты полости рта

К12.00 Рецидивирующие (малые афты)

К12.08 Другие уточненные рецидивирующие афты полости рта

К12.09 Рецидивирующие афты полости рта неуточненные

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) – это хроническое воспалительное заболевание СОПР, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и обострениями. Болеют дети от 3 лет и старше. ХРАС страдает 1,8% школьников.

Этиология и патогенез. В настоящее время ведущее место в этиологии ХРАС детского возраста занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, вызывающие сенсибилизацию организма. ХРАС развивается на фоне папилломатоза СОПР, спаечных процессов, запоров (атонии кишечника), а также лямблиоза и глистной инвазии.

Этиологическими факторами заболевания также могут быть вирусы, нарушения витаминного баланса, в частности витаминов В1 и В12, гиповитаминоз витамина С, нейродистрофические влияния, патология эндокринной системы. Связывают ХРАС и с нарушением клеточного и гуморального иммунитета (как местного, так и общего).

При ХРАС значительно изменяется неспецифическая резистентность организма, что влечет за собой сдвиги качественного состава микрофлоры полости рта: появляются кишечные палочки, грибы, ассоциации их со стафилококками и стрептококками. Все они способствуют угнетению факторов иммунной защиты, развитию гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам. Антитела в силу своей компетентности атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре сходны с некоторыми бактериями, в результате чего на СОПР появляются афты. В развитии воспалительного процесса фаза альтерации превалирует над фазой экссудации, в силу чего эпителиальные клетки некротизируются и появляются эрозия или язва, хотя, казалось бы, первичным элементом должен стать пузырь или пузырек. Однако при наблюдении над пациентами данный факт не подтверждается.

В патогенезе и течении заболевания различают три периода:

1. Продромальный.

2. Период высыпаний, который может протекать в легкой, средней или тяжелой степени.

3. Угасание болезни.

Клиническая картина ХРАС.

В продромальном периоде дети точно указывают на участок СОПР, где, по их мнению, появится «язва». Родители отмечают, что в это время у многих детей изменяется настроение, они становятся вялыми, капризными, раздражительными, жалуются, что болят голова и ноги. Однако выраженность указанных симптомов различная.

При осмотре ребенка в продромальном периоде обращает на себя внимание бледность кожных покровов, некоторая рыхлость, пастозность десен. СОПР бледно – розового цвета. Участок, в области которого предполагается развитие афты, гиперемирован, видны инъецированные сосуды, иногда в центре этого участка уже определяется очень маленькая белая головка – участок некроза эпителия, болезненный при пальпации.

Излюбленной локализацией афт у детей является передний отдел полости рта, слизистая оболочка губ, переходная складка верхней и нижней губы, кончик и боковые поверхности переднего отдела языка и реже обнаружить на слизистой оболочке желудочно - кишечного тракта, половых органах и конъюнктиве. Рубца после себя афта не оставляет.

Первичный элемент – пятно розового или белого цвета округлой формы, не возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Пятно переходит в афту в течение 1 – 5 часов. Болезненная афта округлой или овальной формы покрыта фибринозным серовато – белым налетом, который при соскабливании не снимается, а при насильственном удалении некротического налета эрозивная поверхность начинает кровоточить.

Различают три вида афт:

1. Хроническая рецидивирующая афта Микулича – одиночная афта величиной с чечевичное зерно, заживает без рубцов;

2. Афта Сеттена – имеет величину большую, чем афта Микулича, заживает неделями, оставляет после себя рубец;

3. Герпетиформное изъязвление Куке характеризуется массовым появлением точечных афт в любой части полости рта, даже на ороговевающей слизистой оболочке.

По мере нарастания тяжести и длительности заболевания количество афт увеличивается, удлиняется период их заживления с 7 – 10 дней до 2 – 4 недель. При более выраженном некрозе на поверхности афты увеличивается количество фиброзного налета, а в основании возникает инфильтрация; афта как бы стоит над окружающими тканями, окружена гиперемированным ободком, слегка отечным.

По степени тяжести выделяют три формы ХРАС полости рта:

1. Легкая форма – афты одиночные, малоболезненные, рецидивируют один раз в несколько лет.

2. Среднетяжелая форма – рецидивы развиваются ежегодно, чаще несколько раз в год (1 – 3 раза). Афты болезненны, расположены в различных местах слизистой оболочки, но преимущественно в переднем отделе полости рта. СОПР бледная, несколько отечная. Заживление фат происходит в течение 7 – 9 дней.

При 1 и 2 формах выявляются отдельные симптомы патологии со стороны органов пищеварения.

3. Тяжелая форма – характеризуется множественными различного размера высыпаниями, локализующимися не только в передних отделах полости рта, но и на слизистой оболочке твердого, мягкого неба, щеках, дужках миндалин. Рецидивы наблюдается свыше 4 раз в год, порой ежемесячно или непрерывно.

При этой форме патологии в первые дни заболевания может подниматься температура, но лимфаденит не наблюдается, гингивит отсутствует. Развитие элементов высыпания происходит длительно, в течение нескольких недель, в среднем от 9 до 20 дней. В связи с этим период эпителизации одних афт совпадает с появлением новых и порой, особенно в запущенных случаях, вся СОПР представляет собой как бы сплошную раневую поверхность.

В самых тяжелых случаях афты переходят в язвы, после эпителизации которых остаются рубцы (афта Сеттена). Слизистая оболочка щек и губ у таких детей имеет характерный вид: она рыхла, отечна, бледной окраски с некоторой мраморностью за счет утолщения эпителиального покрова, на ощупь слегка бугриста.

Дети с тяжелой формой рецидивирующих афт полости рта в анамнезе обычно уже имеют сформировавшиеся болезни органов пищеварения. Обследование и лечение детей с тяжелой формой ХРАС проводится в стационарах.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит следует дифференцировать:

1) С хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны множественные афтозные высыпания на слизистой оболочке полости рта, губ и коже вокруг губ. Слизистая отечна, гиперемирована, десна при прикосновении кровоточит, сосочки гиперемированы, бочкообразной конфигурации, увеличены и болезненны подчелюстные лимфатические узлы. При ХРАС никогда не поражается красная кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита, а также отсутствует реакция со стороны лимфатических узлов. В случае ХРАС элементы поражения – пятно и афта, тогда при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите – пятно, пузырек, эрозия, язва, корка, трещина.

2) С МЭЭ. Для данного заболевания характерен полиморфизм высыпаний, поражающих СОПР и кожу. На СОПР одновременно можно обнаружить пузыри, пузырьки, папулы, эрозии, язвы; на губах – корки, трещины; на теле – кокардоформные элементы. При ХРАС никогда не бывает полиморфизма высыпаний, не поражается красная кайма губ и кожа, афты не сливаются между собой, не наблюдается гингивита.

3) С хроническими травматическими эрозиями и язвами. Природа этих поражений – вредная привычка прикусывания слизистой оболочки губ, щек, языка, что выявляется при сборе анамнеза и осмотре полости рта. Эрозия при травме чаще неправильных очертаний, гиперемия выражена незначительно или отсутствует, болезненность незначительная.

4) С вторичным сифилисом. Для данного заболевания характерно появление 1 – 2 папул, безболезненных на ощупь, расположенных на инфильтрованном, уплотненном хрящеподобном основании. Решающим фактором в диагностике при сомнительных случаях является серологическое и бактериологическое исследование на наличие или отсутствие бледной трепонемы.

5) С язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана. Это инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. В обычных условиях веретенообразные бациллы и спирохеты являются сапрофитами полости рта, их обнаруживают преимущественно в криптах небных миндалин, в фиссурах зубов, десневых карманах. При определенных условиях (стресс, переохлаждение, хронические соматические заболевания) эти бациллы и спирохеты могут привести к возникновению язвенно-некротического гингиво-стоматита. Клинически при стоматите Венсана образуется кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом грязно-серого цвета. Налет легко удаляется и обнажается слегка кровоточащее дно. Края язвы неровные, слизистая вокруг отечна, гиперемирована. При переходе воспалительного процесса на слизистую оболочку альвеолярного отростка возникает отек десневого края с последующим некрозом, при снятии некротических тканей обнажается эрозивно-язвенная, легко кровоточащая поверхность. При ХРАС афты не сливаются, нет воспаления десневого края, не поражается ретромолярная область, не страдает общее состояние.

7) С афтозом Беднара. Для данного заболевания характерны небольшие эрозии, легко переходящие в язвы, которые локализуются только на границе твердого и мягкого неба. Типична симметричность расположения эрозий. Заболеванием страдают только дети в первые месяцы жизни, когда травмируется СОПР в области твердого неба при протирании данного участка.

8) С синдромом Бехчета. Для данной патологии характерен тройной симптомокомлекс, определяющийся поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов и конъюнктивы глаз. Течение заболевания хроническое, от рецидива к рецидиву симптомы заболевания нарастают. Афты на слизистых оболочках половых органов не отличаются от обычных афтозных элементов, но могут иметь характер глубоких рубцующихся афт. Поражение глаз выражается первоначально в светобоязни, затем появляются ирит, циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна. Турен (1941) наблюдал больных ХРАС с высыпаниями не только в полости рта, но и на слизистой наружных половых органов и заднего прохода, на слизистой кишечника и предложил называть это заболевание, включая синдром Бехчета (1937), большим афтозом Турена.

Лечение и реабилитация(см. Приложение 1, 2, 3, 7, 8). Обследование и лечение детей с тяжелой формой ХРАС проводится в стационарах. Успех лечения зависит от обследования ребенка с целью выявления и лечения сопутствующей патологии, устранения очагов одонтогенной инфекции ЛОР-органов и санации полости рта, соблюдения диеты, богатой витаминами.

В общее лечение включают:

1. Гипосенсибилизирующую терапию (супрастин, кларитин и др.)

2. Витаминотерапию (комплексные поливитамины)

3. Иммуномодулирующую терапию (Имудон и Ликопид таблетки для рассасывания на курс 10-20 дней)

4. Средства, нормализующие микрофлору кишечника (Линекс, Хилак–форте)

5. Хорошие результаты получены при применении гелий-неонового лазера.

Местное лечение носит симптоматический характер и включает в себя:

1. Обезболивающие препараты

2. Антисептические препараты

3. Протеолитические ферменты

4. Кератопластические препараты

Детей с ХРАС необходимо брать на диспансерное наблюдение: при легкой форме – осмотр производится один раз в год, при среднетяжелой и тяжелой – два раза в год.

Афты Сеттона

Разновидности клинического течения:

1) элементом поражения является афта, срок ее эпителизации 14-20 дней. Течение заболевания характеризуется возникновением ежемесячных обострений;

2) на СОПР образуются глубокие кратерообразные, резко болезненные язвы, имеющие длительный срок эпителизации (25-30 суток). Обострение заболевания возникает 5-6 раз в год;

3) на СОПР обнаруживаются афты и язвы одновременно. Срок их эпи-телизации 25-35 дней.

Афтоз Сеттона обостряется 5-6 раз или ежемесячно. Течение заболевания хроническое. Уряда больных детей афты появляются приступообразно в течение нескольких недель, сменяя друг друга или возникая одновременно в большом количестве.

У больных детей страдает общее состояние: отмечается повышенная раздражительность, плохой сон, потеря аппетита, возникает регионарный лимфаденит.

Влияние сезонных факторов на возникновение обострений незначительно, так как они возникают ежемесячно, заболевание приобретает перманентный характер, причем с увеличением давности заболевания усугубляется тяжесть его течения.

Обострение заболевания начинается с появления ограниченного болезненного уплотнения СОПР, на котором образуется сначала поверхностная, покрытая фибринозным налетом, затем глубокая кратерообразная язва с гиперемией вокруг, постоянно увеличивающаяся.

Вначале образуется подповерхностная язва, в основании которой через 6-7 дней формируется инфильтрат, в 2-3 раза превышающий размеры дефекта, сама афта трансформируется в глубокую язву, участок некроза увеличивается и углубляется. Язвы эпителизируются медленно, до 1,5-2 месяцев. После их заживления остаются грубые соединительно-тканные рубцы, приводящие к деформации СОПР. При расположении афт в углах рта возникают деформации, впоследствии приводящие к микростомии. Длительность существования рубцующихся афт от 2 недель до 2 месяцев. Высыпания чаще располагаются на боковых поверхностях языка, слизистой губ и щек, сопровождаются сильными болями.

Диагностика: гистологически определяется участок некроза с полным разрушением эпителия и базальной мембраны, воспаление в собственной пластинке слизистой и подслизистой основе. Часто на участках поражения имеются слюнные железы с перигландулярной инфильтрацией, что дало основания Саттону назвать это заболевание рецидивирующим некротическим периаденитом слизистой оболочки. Однако А.И. Машкиллейсон наблюдал глубокие рубцующиеся афты и без явлений периаденита.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими эрозиями, язвами, рецидивирующим герпесом, болезнью Бехчета, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, язвами при специфических инфекциях (сифилис, туберкулез), озлокачествляющимися язвами.

Лечение: общее - начинается с обследования больного ребенка у других специалистов.

Комплексное патогенетическое лечение включает использование иммунокоррегирующих средств, препаратов метаболической коррекции с санацией очагов хронической инфекции:

1) иммунокоррекция - тимоген, левамизол (декарис), гистаглобин;

2) метаболические средства - пантотенат кальция, рибофлавина мононуклеотид, липамид, кокарбоксилаза, оротат калия, vit.B12, фолиевая кислота, пиридоксальфосфат, пангамат кальция. Проводится 4-6 курсов метаболической коррекции с интервалами в 6 месяцев;

3) рефлексотерапия, седативная терапия;

4) лечение сопутствующих соматических заболеваний;

5) соблюдение строгой диеты.

В настоящее время пристальное внимание уделяется иммунному состоянию организма, в частности местному иммунитету полости рта. Имеются сообщения о влиянии некоторых лекарственных препа-ратов на иммунное состояние больных детей. Представляют интерес данные о воздействии фолиевой кислоты на бластическую трансформацию лимфоцитов у детей, страдающих ХРАС. Получены обнадеживающие результаты, которые объясняют влиянием фолиевой кислоты на механизмы клеточного иммунитета. Однако все применяемые при афтозном стоматите терапевтические средства недостаточно эффективны, что можно объяснить неясностью его генеза. Этот факт обусловливает необходимость постоянного поиска новых химиотерапевтических препаратов и их рациональных комбинаций.

В настоящее время у специалистов вызывают интерес лекарственные вещества, стимулирующие или подавляющие иммунные реакции организма. В связи с этим внимание привлекает препарат декарис (левамизол), который повышает общую сопротивляемость организма и может быть использован как средство для иммунотерапии. Исследования показали, что декарис, избирательно стимулируя регуляторную функцию Т-лимфоцитов, может играть роль иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную.

Эти свойства декариса позволили использовать его для лечения различных заболеваний, в патогенезе которых придают значение расстройствам иммуногенеза: первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, аутоиммунных болезней, хронических и рецидивирующих инфекций, опухолей. Декарис с успехом применяли в терапии некоторых дерматологических заболеваний, инфекционно-аллергической бронхиальной астмы и др.

Лечение рецидивирующего афтозного стоматита декарисом у большинства больных детей дало положительные результаты: увеличивался период ремиссии, афты принимали абортивный характер. Лучший эффект получен при назначении комбинированного курса лечения противокоревым гаммаглобулином, декарисом и аскорбиновой кислотой. В ходе терапии у больных детей необходимо 1 раз в месяц проводить клинический анализ крови.

Местное лечение:

1) санация полости рта;

2) обезболивающие препараты (лидокаин, тримекаин и др.);

3) протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.);

4) кератопластики (р-ры витаминов А, Е, каротолин, линетол и др.)