Примеры использования сестринского , процесса в деятельности медсестры

I.У пациента 65-ти лет , отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдо­вец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.

Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернув­шись к стене, плохо спит.

Задание:

1. Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента?

2. Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.

3. Сформулируйте цели и составьте план ухода по приоритетной проблеме.

Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

1) недержание мочи;

2) тревога о своем состоянии;

3) нарушение сна;

4) отказ от встреч с близкими людьми;

5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов: опрело­сти в паховой области.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи краткосрочные цели:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лече­нии это тягостное явление уменьшится или пройдет;

6) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей орга­низации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружаю­щих;

долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

ПЛАН

1. Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, шир­ма).

2. Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежеднев­но по 5-10 минут.

3. Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество по­требляемой жидкости.

4. Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочепри­емником ночью и съемным мочеприемником в дневное время.

5. Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприемни­ка и обработку его раствором перманганата калия, 1% раствором хлористоводородной кислоты или 0,5% осветленным раствором хлорной извести для уничтожения амиачного запаха.

6. Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтя­нут клеенкой, постельное и нательное белье будет меняться после каждого случая мочеиспускания в кровать.

7. Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трех раз в день).

8. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут, использование дезодораторов.

9. Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.

10. Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.

11. Медсестра обучит родственников пациента особенностям домаш­него ухода.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своем со­стоянии.

Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.

Долгосрочная цель: при участии медсестры и семьи пациент адапти­руется психологически к своему состоянию и выскажет желание продол­жать жизнь.

ПЛАН

1. Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съемные мочеприемники, впитывающие трусы и пеленки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опре­лостей). Сестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.

2. Медсестра проведет беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.

3. Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, за­писки, цветы, сувениры).

4. Медсестра будет поощрять родственников навещать его после 7-го дня и проинформирует их о должном поведении.

5. Медсестра обеспечит прием седативных препаратов и транквилиза­торов, по назначению врача.

6. Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недер­жанием мочи и адаптированным к своему состоянию.

П. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по пово­ду хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна - с пер­вых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, ос­тавшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздраженным, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсе­стры снотворное.

Задание:

1) удовлетворение каких потребностей нарушено?

2) осуществите II и III этапы сестринского процесса.

Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ. Сестринские проблемы:

- нарушение сна,

- раздражительность,

- периодические головные боли, Приоритетная проблема: - нарушение сна.

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.

Долгосрочная: пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов все время пребывания в стационаре.

ПЛАН

1) медсестра будет беседовать с пациентом о проблеме сна по 5 ми­нут ежедневно;

2) медсестра обеспечит тишину, чистоту и свежий воздух в палате (температура воздуха в палате 18-20 °С), минимальное освещение возле кровати);

3) медсестра будет следить за соблюдением "тихого часа" в отделе­нии;

4) медсестра, с разрешения врача, посоветует пациенту прогулки в больничном саду за полчаса-час до сна;

5) медсестра обеспечит пациенту постельный комфорт (удобный матрас, невысокая подушка, теплое легкое одеяло, свежее белье);

6) медсестра даст совет пациенту не переедать перед сном;

7) медсестра посоветует пациенту перед сном выпивать стакан теп­лого молока с медом или успокаивающего травяного чая;

8) медсестра обучит пациента специальным упражнениям на рас­слабление (релаксацию), облегчающим засыпание;

9) медсестра побеседует с семьей пациента и соседями по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих из­вестий во второй половине дня;

10) медсестра применит снотворное, по назначению врача;

11) с разрешения врача, медсестра не станет будить пациента для принятия пищи или лекарства, если он заснул;

12) медсестра постарается найти интересное дневное занятие для па­циента, делающее его менее сонным и удерживающего его от сна в дневное время (шахматы, книги, телевидение, радио).

III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение мас­сы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. От­мечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х ком­натной квартире. Отец и мать страдают полнотой.

Задание:

1) Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки?

2) Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.

3) Сформулируйте цели и составьте план ухода по одной приоритет­ной проблеме.

Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ. Сестринские проблемы: - избыточное питание, превышающее потребность организма;

- несоблюдение врачебных рекомендаций относительно диетическо­го питания;

- высокая степень риска для сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением;

- стул со склонностью к запорам;

- утомляемость;

- потливость.

Приоритетная проблема: - избыточное питание, превышающее по­требность организма.

Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует понимание необ­ходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия

Долгосрочная: пациентка снизит массу тела на 10% к моменту вы­писки (через месяц).

ПЛАН

1) медсестра будет обсуждать с пациенткой пагубные последствия ожирения для здоровья по 10 минут в течение недели;

2) медсестра подберет популярную литературу по этому вопросу и ознакомит с ней пациентку;

3) медсестра ознакомит пациентку с требованиями лечебного стола, рекомендует частый прием пищи и разгрузочные дни 2 раза в не­делю;

4) медсестра проведет беседу с родственниками и знакомыми паци­ентки о характере диетического стола и будет осуществлять кон­троль передач;

5) медсестра организует консультацию инструктора ЛФК и будет следить за регулярным выполнением рекомендованных гимнасти­ческих упражнений;

6) медсестра обеспечит консультацию физиотерапевта и выполнение его назначений;

7) медсестра организует досуг пациентки, стараясь отвлечь ее от мыслей о еде;

8) медсестра обеспечит прием жиромобилизующих и других лекар­ственных средств, в соответствии с назначением врача;

9) медсестра будет взвешивать пациентку 1 раз в 3 дня, поощряя ее успехи.

IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стреп­томицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсест­ра уверяли, что слух восстановится, считая, что это "ложь во спасение".

"Надежда спасения" длительное время поддерживалась окружающими, стала доминантной.

Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слу­ха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, по­степенно пришел к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это яв­ляется взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей, 18-ти и 12-ти лет. Оказывает материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педа­гогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.

Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.

Сестринские проблемы:

- не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха),

- риск суицидальной попытки.

Приоритетная проблема: - не справляется с проблемами своей болез­ни (потеря слуха).

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о возможно­стях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.

Долгосрочная: через месяц пациент будет психологически адаптиро­ван к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.

Планирование:

1) медсестра обсудит ситуацию с врачом для выработки единой стра­тегии действий в отношении этого пациента,

2) медсестра будет обсуждать проблемы пациента 2 раза в день по 10 минут, поощряя проявления негодования и горя,

3) медсестра как можно быстрее познакомит пациента с человеком, глухим, но овладевшим методикой чтения с губ и ведущим соци­ально активную жизнь. Она будет поощрять, чтобы было несколь­ко встреч.

4) медсестра организует встречу пациента с представителем "Об­щества глухих",

5) медсестра подберет популярную литературу о людях, продолжаю­щих активную и творческую жизнь после наступления инвалид­ности,

6) медсестра побеседует с родственниками пациента о необходимос­ти психологической поддержки близкого им человека,

7) медсестра использует ценности пациента для того, чтобы мотиви­ровать его продолжать жить (любовь к детям, необходимость под­держки родителей...),

8) медсестра будет обсуждать с пациентом возможность приобрете­ния новой профессии,

9) медсестра обеспечит выполнения рекомендаций психиатра,

10)медсестра обеспечит прием седативных средств по назначению

врача,

11)медсестра обеспечит пациенту безопасное окружение, 12)медсестра организует досуг пациента.

V. Петр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с ди­агнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Труд­ности в самостоятельном приеме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устает уже после 3-4 ложек).

Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен ко­ричневым налетом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.

Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьет только воду).

Физиологические отправления без отклонений от нормы.

Задание:

1) Удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента?

2) Определите сестринские проблемы.

3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и со­ставьте план сестринского ухода.

Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ. Сестринские проблемы:

- снижение аппетита;

- риск обезвоживания;

- трудности при приеме пищи из-за обессиливания. Приоритетная проблема: снижение аппетита.

Краткосрочная цель: пациент и его близкие осознают значение пол­ноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с мед­сестрой.

Долгосрочная цель: пациент будет получать адекватное количество пищи и питья все время пребывания в стационаре:

- масса тела пациента не снизится более чем на 10-15%,

- у пациента не будет признаков обезвоживания. План:

1) медсестра будет беседовать с пациентом о необходимости приема пищи для улучшения самочувствия ежедневно,

2) медсестра побеседует с близкими пациента о составе передач,

3) медсестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента,

4) медсестра и (или) близкие будут осуществлять кормление в посте­ли, максимально поощряя самостоятельность пациента,

5) медсестра будет кормить пациента часто, но небольшими порция­ми (6-7 раз в сутки по 100-150 г), мягкой влажной пищей,

6) медсестра позаботится:

- о сервировке стола;

- о чистоте посуды;

- о внешнем виде пищи;

- о необходимой температуре блюд (теплая, но не горячая пища).

7) медсестра разнообразит меню пациента, включая его любимые блюда (с помощью родственников),

8) медсестра обеспечит прием лекарственных препаратов, повы­шающих аппетит, по назначению врача,

9) медсестра обеспечит прием не менее 2-х литров жидкости в сутки (теплая кипяченая вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода),

10)медсестра будет тщательно следить за состоянием полости рта ее пациента (2 раза в день чистить зубы, очищать язык, полоскать рот после приема пищи настоем ромашки),

11)Медсестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпи­той жидкости ежедневно, раз в 10 дней взвешивать пациента.

ГЛОССАРИЙ

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО - сестринское дело - это диагностика и лечение ответной реакции человека на существующие или потенциаль­ные проблемы со здоровьем.

МЕДИЦИНА - диагностика и лечение заболеваний (болезненных состояний)

ЗАБОЛЕВАНИЕ - состояние физиологических, психологических или духовных наруше­ний в живом организме

ОСНОВНЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ - потребности в таких вещах, как: пища, вода, безопасность и любовь, в которых люди нуждаются для под­держания жизненных функций

МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ - выявление конкретного заболевания или патологического процесса

ПОТРЕБНОСТЬ В УХОДЕ - состояние или проблема, при которых пациент не в состоянии удовлет­ворить свои физиологические, ду­ховные или связанные с развитием потребности в повседневной жизни

ОБСЛЕДОВАНИЕ - сестринское обследование является непрерывным процессом сбора, утверждения и организации данных о статусе здоровья пациента. Данные включают физический, психологиче­ский, социальный, интеллектуаль­ный, духовный аспекты, а также ас­пект развития клиента. Источники данных включают: клиента, семью, других членов обслуживающего ме­дицинского персонала, медицинскую документацию и литературу

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ - утверждение, которое описывает настоящую или потенциальную реак­цию пациента на проблему со здоро­вьем, которую сестра уполномочена и компетентна устранить

ЦЕЛЬ, СФОКУСИРОВАННАЯ НА ПАЦИЕНТЕ - конкретная, осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого функционирования его организма

ПЛАНИРОВАНИЕ - это установление очередности, определение целей и ожидаемых резуль­татов сестринского вмешательства. Планирование осуществляется в со­трудничестве (когда возможно) мед­сестры с клиентом и семьей

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА - это направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее со­бой: сестринские диагнозы для па­циента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые резуль­таты

СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - любое поведение или действие медсестры, направленное на выполнение сестринского плана ухода в целом или отдельных его целей и необхо­димое для достижения планируемых результатов

ОЦЕНКА - Это процесс обследования ответных реакций пациента на сестринское вмешательства. Этот процесс вклю­чает: определение достижения цели, сравнение с ожидаемыми результа­тами, оценку и документацию эф­фективности плана

ПРИЛОЖЕНИЕ