Инструментальные методы исследования почек
1. Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой. Цистоскоп позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью специального тонкого катетера можно взять на исследование мочу из каждой почки отдельно.
2. Хромоцистоскопия– больному внутривенно вводят 5 мл. 0,5-10% р-ра индигокармина и затем через цистоскоп наблюдают за временем появления из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточников через 3 – 5 мин. после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет.
3. Обзорный снимок почек. Возможности его ограничены, удается определить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты, фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также неразличимы.
4. Экскреторная урография – больному внутривенно вводится контрастное вещество, хорошо выделяемое почками, затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (потому хорошо ли ими выделяется урографин), о размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов (камней).
5. Ретроградная пиелография используется только при недостаточной информативности экскреторной урографии. Контрастное вещество вводится в почечные лоханки с помощью специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп. Ретроградная пиелография производится в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии недостаточно убедительны, для точного установления характера поражения почечной лоханки или мочеточника.
6. Нефроангиографияпозволяет определить состояние почечного кровотока. Это рентгенологический метод исследования с ввведением контрастного вещества (диодраста, кардиотраста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.
7. Сканирование почек. С помощью специального прибора – гамматопографа или сканера – определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами, например неогидрина, меченного радиоактивной ртутью. При этом на листе бумаги регистрируются тени почек – сканограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Наличие очаговых дефектов накопления позволяет диагностировать опухоли, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные процессы. На сканограмме можно определить также расположение, форму и величину почек.
8. Радиоизотопная нефрография. Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран, меченный I 131, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата (отражает суммарную секреторную функцию почек) и накопления препарата в мочевом пузыре, являющейся показателем состояния суммарной уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование позволяет получить представление о функции почек при хроническом гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите, амилоидозе, диагностировать нарушение оттока мочи из одной почки.
9. УЗИ – ультразвуковое исследование почек широко используется в настоящее время. Оно не требует специальной подготовки, достаточно информативно. УЗИ позволяет определить топографию почек, их величину, изменение паренхимы (коркового и мозгового вещества), выделительной системы (уплотнение стенок, размеры и деформацию чашечек, лоханок). Эхолокация необходима для выявления камней, кист, объемных образований.
10. Компьютерная томография (КТ) – современный рентгенологический метод исследования, позволяющий делать снимки слоев почки с интервалом в 1 см. и менее.
11. Магнитно-резонансная томография – наиболее точный метод морфологической диагностики патологии почек.
12. Биопсия почки. В последнее время в нефрологических отделениях стала производиться с диагностической целью чрескожная микробиопсия почек. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани исследуют под микроскопом. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрескожная микробиопсия проводится с целью установления характера опухоли почки, диагностики хронического гломерулонефрита и в ряде других случаев. Чрескожная микробиопсия проводится строго по показаниям, так как она может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.
Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)
ХПН – нарушение выделительной функции почек, которое приводит к нарушению постоянства внутренней среды, хронической интоксикации организма. ХПН развивается как осложнение хронических заболеваний сопровождающихся гибелью клубочков и вторичным сморщиванием почки (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и т.д.). ХПН развивается также при поражении сосудистой системы почек (гипертоническая болезнь, сужение почечных артерий врожденное или приобретенное), что приводит к развитию первично-сморщенной почки. Таким образом, изменения в почках сводятся к преобладанию склеротических процессов, гипертрофии оставшихся нефронов, что ведет к нарушению архитектоники почек.
I стадия ХПН – латентная. Жалоб нет. Азотистые шлаки крови в пределах нормы. Наблюдаются компенсаторная полиурия и никтурия, в пробе Зимницкого изогипостенурия. СКФ несколько повышена.
II стадия ХПН – жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Появляется умеренная азотемия, сохраняется полиурия, никтурия, изогипостенурия. Но в эту стадию количество мочи начинает уменьшаться по сравнению с первой, СКФ снижается.
III стадия ХПН – развивается азотемическая уремия. Количество мочи резко снижено до анурии. СКФ значительно снижена.
В настоящее время для определения функционального состояния почек введено наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек.
Хроническая болезнь почек (ХПБ) отражает наличие повреждения почки и/или СКФ
Повреждение почки – это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к её снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек, изменений анализа мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, микроальбуминурия, протеинурия), изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, камни, кисты почек, выявленные при УЗИ, КТ или внутривенной урографии. Все лица с повреждением почки, независимо от СКФ, рассматриваются как имеющие ХБП. Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD.
| Стадии ХПБ | Описание | СКФ (мл/мин/1,73м2) |
| Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ | 90 и выше | |
| Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ | 60-89 | |
| Умеренное снижение СКФ | 30-59 | |
| Выраженное снижение СКФ | 15-29 | |
| Терминальная почечная недостаточность | Ниже 15 |
Снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 даже без повреждения почки свидетельствует о наличии у пациента ХБП.
Терминальная хроническая почечная недостаточность - уменьшение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 , у таких пациентов требуется проведение гемодиализа или пересадка донорской почки. Клинически у них развивается синдром азотемической уремии.
В настоящее время общепринятой считается классификация ХПН предложенная Н. А. Лопаткиным. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии ХПН: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
Стадии ХПН (ранние, доуремические)