Топографическая анатомия почек: голотопия, синтопия, скелетотопия, доступы к почкам, техника нефрэктомии. Паранефральная блокада: показания, техника, возможные осложнения.
Гол:расп.в бр.полости,в поясн.области,в ЗБП, Скелетотопия:пр.почка лежит ниже левой, XII ребро пересекает пр.почку на гран.2\3 и 3\3, левую почку-прибл-но посередине. Пр.почка распол.на протяж. T12-L3, левая-на протяж.-Th11-L2. Синтопия:к верх.полюсу левой почки прилеж.надпоч.,её перед.пов-ть соприкас.с желудк.,поджел.жел.,левым изгибом обод.кишки и нач.частью нисх.обод.кишки,ниже-с петлями тощей кишки,к лат.краю прилеж.селезёнка. к верх.полюсу пр.почки прилеж.надпоч.перед.пов-ть соприкас.с печенью,прав.изгибом обод.кишки, вдоль медиального края-нисх.часть 12пк. Техника нефрэктомии: р-з 15-20см начин. от уровня 12 ребра или несколько выше и продолжают косо вниз по направлению к пупку.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции проникают в позадибрюшинную жир.клетч. Тупо разделяют позадипочечную фасцию и, раздвинув паранефральную жировую клетчатку, обнажают заднюю поверхность почки. Производят выделение почки из окружающих тканей, после чего почку выводят в рану, отклоняя ее кпереди.Выделяют из жировой клетчатки мочеточник, располагающийся в нижнем отделе почечной ножки. На мочеточник накладывают два кровоостанавливающих зажима, между которыми его пересекают. Оба конца рассеченного мочеточника перевязывают шелковыми лигатурами. Подтягивая осторожно почку кпереди, тупым путем выделяют почечную артерию и вену, на кот.наклад. прочную шелковую лигатуру. На сосуд.ножку почки накладывают два зажима, между которыми рассекают сосуды.После этого артерию и вену перевязывают толстыми шелковыми лигатурами возможно дальше от ворот почки. Культю сосудов дистальнее от ранее наложенных лигатур прошивают и перевязывают. Почку удаляют.Сшивают узлов.кетгут. швами передний и задний отделы околопочеч.клетч., чтобы не оставалось полости на месте удаленной почки. В рану вводят дренажную трубку. Затем кетгутом сшивают края рассеченных мышц и подкожную клетчатку. Накладывают шелковые швы на кожу.Паранефр.блокада.Пок-я:облитер.эндартериит в нач.ст.,динам.кишеч.непрох-ть,поч.и печён.колика,шок после тяж.травм нижн.кон-й,перитонит,панкреатит. Техн.:вкол иглы в угол,образ.XII ребром и нар.краем выпрямителя туловища,перпенд-но к поверхн.тела.непрерывно нагнетая 0,25%р-р новокаина,иглу продвигают на такую глубину,чтобы было ощущ.прон-е в своб.клетч.пр-во.при поп-и иглы в околопоч.клетч. из неё прекр.обр.вытек-е жидкости.В околопоч.кл.-инъекция 60-80мл 0,25% новокаина. Осл-е:поп-е иглы в обод.кишку и в сосуды(поч.арт.,НПВ)
113. ТА мочеточников.
ureter; — парный орган, обеспечивающий проведение
мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Располагается в брюшной полости и в полости малого таза.
Скелетотопия: мочеточник расположен на уровне L2 – S4;
Синтопия:
1) брюшная полость:
- в воротах почки мочеточник располагаетсяпозади почечныхсосудов, затем он опускается по большойпоясничной мышце, перегибается через вход в малый таз,пересекая приэтом спереди подвздошные сосуды (справа a.etv. iliacae internae, слева a. etv. iliacae communes);
2)полость малого таза:
-мочеточникиопускаются по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря;
-у мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящими протоками;
-женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шеики матки.
Части мочеточника:
- брюшная часть;
-тазовая часть;
-внутристеночная часть
Сужения мочеточника
-почечное – в начале мочеточника(выход из лоханки)
-тазовое – в месте перехода в малый таз
-внутристеночное – в pars intramuralis
Разрез по Пирогову - от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4
см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы
живота до наружного края прямой мышцы. Брюшину отодвигают кнутри и кверху.
Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
114. ТА мочевого пузыря: взаимоотношение с брюшиной, кровоснабжение, иннервация. Техника пункции, эпицистостомии, показания, возможные осложнения.Различают верхушку, тело, дно и шейку МП. От верхушки к пупку тянется lig. umbilicale medianum (облитер. урахус). На дне – мочеточниковые отверстия и вн. отверстие мочеисп. канала (треугольник Льето). Брюшина: сверху и частично с боков; plica vesic. transv. при наполн. пузыре сдв. Кверху-мезоперитонеально.при пустом-экстроперитонеально. Синтопия: с боков – бок. клетч. простр. таза, спереди – предпузырное и предбрюш. пространства, сзади – excav. rectovesic. (у мужчин) и Дуглас II у женщин. Кровоснабж.: a. vesic. superior (из пупочной) и a. vesic. inf. (из вн. подвздошной), отток – plexus vesicalis -> vv. vesic. sup. et inf. -> вн. подвзд. вена. Иннеовация: вегетативную иннервацию МП осущ. нижнее надчревное и мочепузырное сплетение (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis)
Пункция: Пок-я:задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. При наполненном пузыре, игла по сред. линии на 2 см выше симфиза, сдвинув кожу. Sectio alta: полный пузырь (промытый), разрез Кейа (10-12 см, по белой линии), промеж. м/у прямыми и пирамид. мышцами тупо разделяют, рассекают попер. фасцию и тупфером отодвиг. клетчатку с попер. складкой кверху. Наклад. 2 держалки и м/у ними рассекают МП. Следует остерегаться отслоения слизистой! Выпускают физраствор, проводят процедуру, в верхн. трети разреза оставляют дренажную трубку, рану МП ушивают двухрядными узл. швами.Цистостомия-наложение мочевого свища.Во вскрытый МП вводят спец катетер Пеццера или дренаж трубку-1,5см.разрез стенки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами выше и ниже трубки,Дренаж выходит наружу через верх край раны. Возможны образо флегмон предпузырного про-ва.