Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с сахарным диабетом

ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Названные расстройства развиваются при нарушении фун-

кции желез внутренней секреции, нервной системы, неправиль-

ном питании, интоксикации организма и вследствие других

причин. Существенное место в патогенезе расстройства обме-

на веществ занимает также и повреждение ферментативной

системы организма. Активная физическая деятельность, регу-

лярные занятия физической культурой и спортом играют важ-

ную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечеб-

ное влияние физических упражнений при нарушении обмена

веществ осуществляется в основном по механизму трофичес-

кого действия. Физические упражнения оказывают общетони-

зирующее влияние на организм и нормализующее воздействие

на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических про-

цессов, способствуют восстановлению нормальных моторно-

висцеральных рефлексов, что приводит к нормализации нару-

шенной функции.

Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают и

активность желез внутренней секреции, активность фермента-

тивных систем организма. Специально подбирая физические

упражнения, можно воздействовать преимущественно на жи-

ровой, углеводный или белковый обмен. Так, длительно вы-

полняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энер-

готраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; сило-

вые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют

восстановлению структур тканей, в частности при дистрофи-

ях, вызванных нарушением питания и адинамией. Специфи-

ческое лечебное действие физических упражнений может про-

являться и по механизму формирования компенсаций. Напри-

мер, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в пече-

ни, под влиянием же мышечной деятельности увеличивается

образование гликогена в мышцах и снижается содержание са-

хара в крови.

5.3.1. Физическая реабилитация при ожирении

Ожирение — группа болезней и патологических состояний,

характеризующиеся избыточным отложением жира в подкож-

343 обусловлен-

ное метаболическими нарушениями, и сопровождающиеся из-

менениями функционального состояния различных органов и

систем. По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25—30%

взрослых и 12—20% детей. Болезни ожирения занимают веду-

щее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности.

Классификация и степени различных видов ожирения. В

настоящее время наиболее распространена классификация по

Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения:

1) формы первичного ожирения: а) алиментарно-конститу

циональная; б) нейроэндокринные: гипоталамо-гипофизарная;

адипозо-генитальная-дистрофия (у детей и подростков);

2) формы вторичного (симптоматического) ожирения: це

ребральная, эндокринная.

По характеру течения ожирение делится на прогрессирую-

щее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее.

Выделяют также 4 степени ожирения: I степень — превыше-

ние должной массы до 29%, П степень — 30—49%, Ш степень —

50—100%, IV степень — выше 100% массы тела.

Этиология и патогенез. Многочисленные этиологические

факторы можно разделить на экзогенные (переедание, сниже-

ние двигательной активности) и эндогенные (генетические, орга-

нические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарной области).

В настоящее время установлено, что регуляция отложения и

мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным

нейрогуморальным (гормональным) механизмом, в котором

принимают участие кора головного мозга, подкорковые обра-

зования, симпатическая и парасимпатическая нервные систе-

мы и железы внутренней секреции. На жировой обмен оказы-

вают выраженное влияние стрессовые факторы (психическая

травма) и интоксикация ЦНС.

Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым

центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипо-

таламуса воспалительного и травматического характера приво-

дят к повышению возбудимости пищевого центра, повышен-

ному аппетиту и развитию ожирения. В патогенезе ожирения

определенная роль принадлежит и гипофизу. Говоря о разви-

тии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных

факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира

тесным образом связаны с функциональной активностью боль-

шинства желез внутренней секреции. Сниженная двигатель-

ная активность естественно ведет к снижению энерготрат и

неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются

в жировых депо, что ведет к тучности.

Ожирение является серьезным заболеванием, нуждающим-

ся в специальном лечении, оно может существенно влиять на

все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска раз-

вития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, атеросклероз,

гипертоническая болезнь), например, сердечной недостаточно-

сти. Кроме того, существует зависимость между степенью

ожирения и выраженностью дыхательной недостаточности.

Высокое стояние диафрагмы у лиц с ожирением уменьшает ее

экскурсию и способствует развитию воспалительных процес-

сов (бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в бронхолегочной

системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта

(хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хроничес-

кий колит). Печень у таких больных обычно увеличена вслед-

ствие жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения возра-

стает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (су-

ставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы

Коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи

Межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет,

возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бес-

плодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функцио-

нальных нарушений деятельности нервной системы (ослабле-

ние памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем

и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного

состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в

настроении, вялость, сонливость, одышка, боли в области серд-

ца, отеки и т.п.

При лечении и реабилитации больных с ожирением приме-

няется комплекс методов, важнейшими среди которых явля-

ются физические упражнения и диета, направленный на вы-

полнение следующих задач:

— улучшение и нормализацию обмена веществ, в частно

сти, жирового обмена;

— уменьшение избыточной массы тела;

грузкам;

— нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхатель- '

ной, пищеварительной и других систем организма, стра- ,

дающих при ожирении;

— улучшение и нормализация двигательной сферы боль

ного;

— повышение неспецифической сопротивляемости.

Важное место в лечении и реабилитации при ожирении за-;

нимает рациональное питание с ограничением жиров и углево-

дов. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7—

0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры

(1,3—1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов — до '

2,5—2,7 г/кг (суточная норма 5,2—5,6 г/кг), прежде всего за

счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких

напитков и др. Количество белков в пище остается нор-

мальным — 1,3—1,4 г/кг или немного выше, что предупреж-

дает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет

усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания

кроме того нужно предусмотреть:

1) ограничение в суточном приеме свободной жидкости до 1—

1,2 л, что усиливает распад жира как источника «внутрен- -,

ней» воды; -

]

2) ограничение количества поваренной соли до 5—8 г в день.

Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды,

исключают соленые продукты;

3) исключение алкогольных напитков, которые ослабляют

самоконтроль за потреблением пищи и сами являются ис

точником энергии;

4) исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов:

пряностей, крепких бульонов и соусов;

5) режим 5—6 разового (дробного) питания с добавлением к

рациону между основными приемами пищи овощей и фрук

тов;

6) употребление в питании продуктов (чернослив, курага, свек

ла), способствующих нормальному опорожнению кишеч-

ника, с этой целью хороши самомассаж живота, ползание

на четвереньках.

Необходимым условием успешного лечения, а тем более

восстановления больных ожирением является правильный ре-

жим двигательной 'активности. Метод ЛФК является патоге-

нически обоснованным, а потому важным и неотъемлемым эле-

ментом комплексной реабилитации больных ожирением. При

выборе физических упражнений, определении скорости и ин-

тенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения

на выносливость (длительные умеренные нагрузки) спо-

собствуют расходу большого количества углеводов, выходу из

депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию.

ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их дол-

жен соответствовать возрастным и индивидуальным особен-

ностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. Це-

лесообразно использование физической нагрузки средней ин-

тенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и

активизации энергетического обеспечения за счет расщепления

жиров.

Занятия лечебной физкультурой проводятся в виде макро-

циклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или

подготовительный, и основной. Во вводном (подготовительном)

периоде основная задача — преодолеть сниженную адаптацию

к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от

возрастных нормативов двигательные навыки и физическую

работоспособность, добиться желания активно и систематически

заниматься физкультурой. С этой целью применяются следу-

ющие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением круп-

ных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с

дыхательными упражнениями, самомассаж. Основной период

предназначен для решения всех остальных задач лечения и вос-

становления. Помимо ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозиро-

ванную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное

использование тренажеров. В последующем физические упраж-

нения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые ре-

зультаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание,

велосипед, зимой — ходьба на лыжах. Одним из важных фак-

торов профилактики и лечения ожирения является правильное

346 347

гию, они должны подвергнуться окислению.

Занятия должны быть длительными (45—60 мин и более),

движения выполняются с большой амплитудой, в работу вов-

лекаются крупные мышечные группы, используются махи, кру-

говые движения в крупных суставах, упражнения для тулови-

ща (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предмета-

ми. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным ве-

сом должны занимать циклические упражнения, в частности

ходьба и бег.

При этом необходимо учитывать следующее.

1. Занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы боль

ным с III степенью ожирения очень осторожно, так как из

лишняя статическая нагрузка может привести к нарушени

ям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае боль

ным можно рекомендовать занятия на гребном и велотре-

нажере, плавание.

2. Допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при

удовлетворительном функциональном состоянии занима

ющихся, в процессе занятий необходим систематический

медико-педагогический контроль.

Дозированная ходьба: очень медленная — от 60 до 70 ша-

гов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; медленная —

от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени;

средняя — от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожи-

рении II—I степени; быстрая — от 120 до 140 шагов/мин (от 5,6

до 6,4 км/ч) при ожирении II—I степени; очень быстрая — бо-

лее 140 шагов/мин. Ее применяют для лиц с хорошей физичес-

кой тренированностью. Особое внимание нужно обратить на

дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен

быть продолжительнее вдоха (2—3—4 шага — вдох, на 3—4—

5 шагов — выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необхо-

дим кратковременный отдых 2—3 мин для выполнения дыха-

тельных упражнений.

Бег «трусцой», бег дозированный. Беговое занятие стро-

ится следующим образом: перед бегом проводится разминка

(10—12 мин), затем бег «трусцой» 5—6 мин плюс ходьба (2—3

мин); затем отдых (2—3 мин) — и так 2—3 раза за все заня-

тие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продол-

жительность уменьшается до 1—2 мин, количество серий до-

водится до 5—6, а пауза между ними увеличивается. После

2—3 недель (или более) тренировок переходят к более дли-

тельному бегу умеренной интенсивности до 20—30 мин с 1—

2 интервалами отдыха.

Примерная схема занятий ФР:

• Больные с ожирением Ш степени и удовлетворительным

состоянием сердечно-сосудистой системы 3 раза в неде

лю занимаются ЛГ, по одному разу — дозированной ходь

бой и спортивными играми.

• Больные с ожирением II—I степени с сопутствующими

заболеваниями, но с удовлетворительным состоянием

сердечно-сосудистой системы: 2 раза в неделю — ЛГ,

2 раза — дозированная ходьба (ДХ), по одному разу до

зированный бег (ДБ) и спортивные игры (СИ).

• Больные с ожирением II—I степени без сопутствующих

заболеваний: 2 раза — ЛГ, 1 раз — ДХ, 2 раза — ДБ,

1 раз - СИ.

Плавание, как и гребля, также оказывает положительный

эффект при ожирении, поскольку занятия этими видами спорта

приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и пла-

ванием можно организовать на санаторном и поликлиничес-

ких этапах. В случае необходимости используются гребные тре-

нажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей: вводной (10—

15 мин) — занятие в зале («сухое» плавание); основной (30—

35 мин) — плавание умеренной интенсивности различными спо-

собами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5—

7 мин) и заключительной (5—7 мин) — упражнения у бортика

для восстановления функций кровообращения и дыхания.

Занятия на тренажерах. В комплексном лечении ожирения

занятия на тренажерах занимают существенное место. При этом

следует учитывать, что систематические физические упражне-

ния, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3—

5 мин работы и отдыха) в течение 60—90 мин занятий, благо-

приятно влияют на клинические показатели и наиболее эффек-

тивно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под

нагрузкой не должна превышать 65—75 % от индивидуального

максимального пульса.

В процессе занятий обязательны система контроля за со-

ЧСС и АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят

функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический

тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.).

При эндокринных и церебральных формах ожирения на-

грузка умереннее, длительность занятий — 20—30 мин, исполь-

зуются упражнения для средних мышечных групп и дыхатель-

ные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на

выносливость назначаются позже и довольно осторожно, си-!

ловые упражнения не рекомендуются. Используется также |

массаж, водные процедуры, другие физиопроцедуры по пока-

заниям.

При ожирении показан самомассаж, он наиболее эффекти-

вен в местах наибольшего отложения жировой ткани (само-

массаж или массаж живота, ягодичных мышц, бедер и др.).

Приемы самомассажа проводят в такой последовательности:

поглаживание, разминание, потряхивание, растирание, движе-

ния, ударные приемы. Заканчивается массаж поглаживанием.

5.3.2. Физическая реабилитация при подагре и

сахарном диабете

Подагра — одно из наиболее часто встречающихся нару-

шений белкового обмена. Это общее заболевание организма,

характеризующееся отложением мочекислых солей в сухожи-

лиях, слизистых сумках, хрящах, преимущественно в области

суставов. Возникновению подагры способствует избыточное

питание мясными продуктами, особенно копченостями, регу-

лярное потребление алкоголя, ухудшение выделительной спо-

собности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни,

а также наследственное предрасположение.

При подагре нарушается обмен белков и увеличивается со-

держание мочевой кислоты в организме с последующим отло-

жением ее солей в соединительной и мышечной тканях, это

вызывает реактивное воспаление в суставах (при этом проис-

ходит местное повышение температуры, опухание, покрасне-

ние в области сустава и сильные боли). Постепенно суставы

деформируются, нарушается их подвижность, боли несколько

уменьшаются, но становятся стойкими. Подагра чаще поража-

ет мелкие суставы кистей и стоп, порой позвоночника. Обо-

стрение подагры связано с характером питания и временем года.

Хроническое течение подагры постепенно приводит к дефор-

мации, деструкции суставных концов костей кистей и стоп. Кон-

трактуры и анкилозы при подагре относительно редки. Моче-

кислый диатез может проявляться в виде склеротических по-

ражений ряда органов — сосудов, сердца и почек.

Лечение и реабилитация больных подагрой носит комплекс-

ный характер и включает в себя: рациональное питание с огра-

ничением потребления животных белков и продуктов, богатых

пуринами, регулярные занятия ЛФК, массаж, физиотерапев-

тические процедуры. Физические упражнения в комплексном

лечении способствуют активизации и нормализации обмена

веществ, усилению диуреза, выведению мочевой кислоты из

организма, стимуляции кровообращения в пораженных суста-

вах, они предупреждают ограничение подвижности в них, вос-

станавливают объем движений в суставах, способствуют уре-

гулированию деятельности ЦНС и эндокринной системы.

В острый период болезни и во время приступов болей ЛФК

не показана, назначаясь в подострый период, после стихания

болей, снижения температуры и улучшения самочувствия. За-

дачи ЛФК:

— повысить объем двигательной активности и восстановить

работоспособность больного;

— улучшить функцию опорно-двигательного аппарата в це

лом и восстановить объем движения в пораженных сус

тавах;

— воздействовать на нарушенный обмен веществ и норма

лизовать его;

— повысить функцию органов дыхания, укрепить дыхатель

ную мускулатуру, увеличить подвижность грудной клет

ки и диафрагмы;

— улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, уси

лить сократительную функцию миокарда.

В методике ЛГ широко применяют пассивные движения в

пораженных суставах, динамические упражнения для непора-

женных суставов, сочетая при этом напряжение и расслабле-

ние мышечных групп, а также дыхательные упражнения. Поз-

же добавляются активные упражнения для пораженных суста-

350 351

с предметами, механотерапия. Упражнениям должен предше-

ствовать массаж и физиопроцедуры. Рекомендуются также

ходьба, физические упражнения в воде и занятия на тренаже-

рах.

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолют-

ной или относительной недостаточностью инсулина в организ-

ме, характеризуется серьезным нарушением обмена углеводов

с гипергликемией (повышение содержания сахара в крови) и

глюкозурией — появление сахара в моче (сахарное мочеизнуре-

ние). Затруднения в использовании глюкозы тканями приво-

дят к нарушению функций ЦНС, ССС, печени, мышечной тка-

ни и, как следствие, к снижению работоспособности. Наруше-

ние жирового обмена ведет к ускоренному окислению жиров

до образования кетоновых тел, избыток их в крови оказывает

токсическое действие на ЦНС. При диабете нарушается и син-

тез белка, снижается уровень энергетического обмена. Нару-

шения энергетического обмена у больных сахарным диабетом

тесно связаны с уменьшением объема мышечной деятельнос-

ти. Развитию сахарного диабета способствуют нарушения цен-

тральной нервной регуляции, инфекционные заболевания, рас-

стройства питания, чрезмерное употребление углеводов.

Вследствие гипергликемии ткани организма обезвожива-

ются, больные испытывают постоянное чувство жажды, упот-

ребляя много жидкости и выделяя мйого мочи. Поэтому сахар-

ный диабет иначе называют сахарным мочеизнурением. Харак-

терен для таких больных повышенный аппетит. В связи с уси-

ленным сгоранием белков и жиров больные худеют, мышеч-

ная сила их падает, отмечается снижение тургора кожных по-

кровов, сухость кожи и слизистых оболочек. Основными мето-

дами лечения сахарного диабета являются соответствующее

питание с ограничением углеводов и инсулинотерапия. В ком-

плексе лечебных мероприятий важное место отводится сред-

ствам ЛФК. Под воздействием дозированной физической на-

грузки у больных уменьшается гипергликемия и глюкозурия,

усиливается действие инсулина. Вместе с тем установлено, что

значительные нагрузки вызывают резкое повышение содержа-

ние сахара в крови. При физической нагрузке благодаря усиле-

нию окислительно-ферментативных процессов повышается

утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием

тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и пече-

ни. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия при-

водит к повышению секреции соматотропного гормона, кото-

рый стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад

жира. Физическая тренировка позволяет больному преодоле-вать мышечную слабость, повышает сопротивляемость орга-низма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в пато-генезе сахарного диабета. Тренировки благоприятно действу-ют на ССС, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза, заболевания, сопутствующего сахарному диа-бету. •

При упражнениях скоростного характера или выполняемых

непродолжительное время в мышцах преобладают анаэробные

процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно вли-

яют на уровень глюкозы в крови. Упражнения же, выполняе-

мые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и

среднем темпе и со значительным количеством повторений,

вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, бла-

годаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется

глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности

более приемлема для больных сахарным диабетом, так как уси-

ленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведет к

уменьшению гипергликемии. Надо также учитывать, что при

физических упражнениях, выполняемых с выраженным мы-

шечным усилием, расходование гликогена значительно боль-

ше, чем при свободных упражнениях. Успех в реабилитации

больных сахарным диабетом зависит от комплекса используе-

мых средств, среди которых доминируют различные формы

ЛФК в сочетании с физиотерапевтическим» методами (баль-

неотерапия, электропроцедуры и др.) и массажем.

Задачи физической реабилитации:

— способствовать снижению гипергликемии, а у инсули-

нозависимых больных содействовать его действию;

— улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной

систем;

— повысить физическую работоспособность;

352 353

Показания к назначению средств физической реабилитации:

компенсированность процесса у больных сахарным диабетом

легкой и средней тяжести; отсутствие резких колебаний глике-

мии в процессе физической нагрузки (велоэргометрии); физио-

логическая реакция на физическую нагрузку.

Противопоказания: сахарный диабет декомпенсированного

и тяжелого течения, низкий уровень физической работоспособ-

ности, резкие колебания гликемии во время велоэргометричес-

кой нагрузки, недостаточность кровообращения II Б степени и

выше, ишемическая болезнь сердца (III—IV функциональные

классы), гипертоническая болезнь II Б, III степени с выражен-

ными изменениями во внутренних органах, с кризами.

В условиях стационара занятия ЛГ строятся по обычной

принятой методике с постепенно повышающейся нагрузкой.

Общая продолжительность занятия зависит от тяжести тече-

ния заболевания: при легкой форме — 30—40 мин, при сред-

ней — 20—30 и при тяжелой форме — до 10—15 мин.

При легкой форме движения выполняются во всех мышеч-

ных группах с большей амплитудой, темп медленный и сред-

ний, упражнения различны по сложности в координационном

отношении. Широко даются упражнения с предметами и на

снарядах. Плотность занятия довольно высокая — до 60—70%.

Больным рекомендуются ходьба, бег, плавание, ходьба на лы-

жах, игры, все под строгим врачебным контролем. При сред-

ней степени заболевания больные выполняют упражнения сред-

ней и умеренной интенсивности, нагрузка повышается посте-

пенно, темп — чаще медленный, амплитуда выраженная, но

не максимальная, плотность — ниже средней (30—40%). Воз-

можно использование дозированной ходьбы или лечебного

плавания. При тяжелой степени болезни проводятся занятия в

постельном режиме с небольшой нагрузкой. Упражнения для

мелких и средних мышечных групп широко сочетаются с ды-

хательными. Занятия не должны утомлять больного, необхо-

димо строго следить за дозировкой физической нагрузки. Плот-

ность занятия невелика, темп выполнения упражнений мед-

ленный. Помимо Л Г, хорошо использовать массаж, УГГ, за-

каливающие процедуры

43Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с ревматоидным артритом.

Ревматоидный артрит - это хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Выделяют клинико-анатомическую характеристику ревматоидного артрита: полиартрит, олигоартрит, моноартрит (суставная форма), а также форму: ревматоидный артрит с системными проявлениями (висцериты, серозиты и др.), ревматоидный артрит с деформирующим остеоартрозом, другими болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.). По иммунологической характеристике разделяют серонегативный и серопозитивный по выявлению в крови ревматоидного фактора. Течение заболевания может быть медленно прогрессирующим, быстро прогрессирующим, без заметного прогрессирования. По степени активности выделяют ремиссию и три степени активности (I, II и III). Кроме того, определяют четыре рентгенологических стадии артрита по выраженности околосуставного остеопороза, степени сужения суставной щели, появлению узур и костных анкилозов.

43.1 Функциональная способность больного устанавливается по трем функциональным классам:

I ФК - профессиональная трудоспособность ограничена:

II ФК - профессиональная способность утрачена;

III ФК - утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностическими критериями ревматоидного артрита является

1. утренняя скованность и боль в суставах, продолжающиеся не менее 1 часа,

2. артрит (припухлость) суставов по меньшей мере трех из следующих групп:

▪ проксимальные межфаланговые,

▪ пястно-фаланговые,

▪ лучезапястные,

▪ локтевые,

▪ коленные,

▪ голеностопные,

▪ плюснофаланговые;

3. симметричный артрит;

4. ревматоидный фактор в сыворотке крови;

5. типичные изменения на рентгенограмме:

▪ костные эрозии и

▪ околосуставной остеопороз.

Признаки должны сохраняться на протяжении не менее 6 нед.

43.2 Диагноз ревматоидный артрит ставится при наличии, по крайней мере, 4 признаков.

Лечение ревматоидного артрита проводится в три этапа:

1. ревматологическое или терапевтическое отделение,

2. ревматологический или терапевтический кабинет поликлиники,

3. санаторий.

Показаниями к госпитализации являются:

1. впервые установленный ревматоидный артрит для уточнения диагноза и выработки адекватной программы лечения,

2. ревматоидный артрит со средней или высокой степенью активности,

3.ревматоидный артрит с системными проявлениями, ревматоидный артрит с быстропрогрессирующим течением.

Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней госпитализации, которые включают медикаментозное лечение, ЛФК, массаж и физиотерапию. Режим общий; диету не ограничивают, если нет сопутствующей патологии со стороны других органов или системных проявлений и осложнений.
Медикаментозная терапия включает

назначение НПВС (неселективных ингибиторов циклооксигеназы - аспирит, натрия салицилат, бутадион, индометацин, ибупрофен, сургам, пироксикам; и селективных ингибиторов циклооксигеназы 2, которые в меньшей степени поражают ЖКТ, почки, ЦНС, - мелоксикам. нимесулид, целекоксиб). Препараты назначают per os и местно в виде мазей и гелей.

При неэффективности HПBC применяют глюкокортикоиды, которые назначают: системно (внутрь), методом пульс-терапии в/в, путем локального введения в сустав и местного применения в виде мазей и гелей. При неэффективности НПВС и ГК в течении 3 мес, а также при наличии эрозий или если число пораженных суставов больше шести, назначают базисные средства, которые влияют на прогноз и исход заболевания.

К базисным средствам относят: иммунодепрессанты, среди которых «золотым стандартом» является метотрексат, а также азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин; противомалярийные препараты - делагил, плаквенил; препараты золота - аурофин, кризанол; D-пенициламин; сульфасалазин.

В последние годы стали применять препараты, подавляющие активность провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей (ФНО-альфа), играющего ключевую роль в генезе ревматоидного артрита - инфликсимаба, который показал свою высокую эффективность. Кроме того, применяют методы эфферентной терапии - гемосорбцию, плазмоферез, криоферез.
Из физиотерапевтических процедур при ревматоидном артрите используются многие методы.

1. Это индуктотермия на область надпочечников и пораженные суставы, в тепловой дозе по 10-15 мин, на курс 12-18 процедур;

2. ДМВ-терапия на область суставов; электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, новокаина;

3. УФО суставов эритемными дозами;

4. электрозвук на пораженные суставы (назначают при преимущественно пролиферативных формах);

5. фонофорез гидрокортизона на область суставов.

6. Амплипульстерапия показана при минимальной активности, преобладании пролиферативных изменений, контрактурах, атрофии мышц.