Заполнение и ведение отчетной медицинской и статистической документации

Одним из основных документов, заполняемых медицинским работником, независимо от его квалификации, специализации или образования, является экстренное извещение (Форма № 058/у)

Наименование учреждения

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ___________________________________________________

2. Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________

3. Пол: м., ж (подчеркнуть)

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения)_____________________

5. Адрес, населенный пункт,___________________________________ улица,_______________________________________дом_____________ квартира___________ район ____________________________________ индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать__________________

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

______________________________________________________________

7. Дата заболевания первичного обращения (выявления), установления диагноза последнего посещения детского учреждения, школы, госпитализации______________________________________________

8. Место госпитализации__________________________________________

9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения__________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в ЦГЭ,

____________________________________________________________

Фамилия сообщившего _________________________________________

Кто принял сообщение___________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения___________________________________

Подпись пославшего извещение____________________________________

Регистрационный №______________ в журнале ф. № СЭС

Подпись получившего извещение _________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное правление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза и в извещении указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Перечень документации, необходимый для организации работы в инфекционном стационаре:

Приемное отделение ОЗ

ОЗ-1 Журнал приема, больных и отказов в госпитализации

ОЗ-2 Журнал учета инфекционных заболеваний (острых желудочно-кишечных)/

ОЗ-3 Журнал учета инфекционных заболеваний (вирусный гепатит)

ОЗ-4 Журнал учета инфекционных заболеваний (воздушно-капельные инфекции)

ОЗ-5 Журнал учета инфекционных заболеваний

ОЗ-6 Книга записи амбулаторных больных

3- 7 Журнал записи вызовов врачей из др. ЛПУ для оказания неотложной консультативной помощи

Стационар 04

4- 1 Журнал учета спирта, медикаментов, перевязочного материала. 04–2 Журнал регистрации внутрибольничных инфекций

04–3 Журнал регистрации листов нетрудоспособности

04–4 Журнал регистрации справок нетрудоспособности

04–5 Журнал выдачи листов нетрудоспособности в отделениях больницы

04–6 Журнал учета остродефитных медикаментов

04–7 Журнал учета стеклотары медицинского назначения

04–8 Журнал учета сильно действующих и наркотических медикаментов, средств 04–9 Журнал регистрации аварий и наблюдений за пострадавшими /ВИЧ- инфекция/

04–10 Журнал регистрации УЗД исследований

04–11 Журнал регистрации эндоскопических исследований

04–12 Журнал регистрации ЭКГ

04–13 Журнал регистрации ВКК

Перечень документации, необходимый для организации работы в амбулаторно-поликлинических условиях – КИЗах:

1. Индивидуальная карта амбулаторного больного (уч. ф. №025/у).

2. Журнал учета работы (уч. ф. №128/у).

3.Журнал учета инфекционных заболеваний (уч. ф. №060).

4.Журнал учета вызовов врачей на дом (уч. ф. №ОЗ1/у).

5.Экстренное извещение об инфекционном заболевании (уч. ф. №058/у).

6. Журнал регистрации пораженных педикулезом (уч. ф. №60/у).

7. Контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. №ОЗ0–3/у).

8. Стат. талон для регистрации заключительных диагнозов (уч. ф. №025–2/у).

9.Отчет о достижении инфекционных заболеваний (отч. ф. №1/2).

10.Журнал учета выезжающих и прибывших из жарких стран (уч- Ф- доведена приказом МЗ РБ №171 от 24.04.90г.).

На основании экстренных извещений, представляемых медработниками поликлиники (в т.ч. здравпунктов), в кабинете все больные и лица, подозрительные на инфекционное (паразитарное) заболевание, а также бактерио-, вирусо- и паразитоносители регистрируются в журнале учета инфекционной заболеваемости по нозологическим формам.

По этому журналу, а также на основании статистических талонов, заполненных на больных острыми инфекциями дыхательных путей и на больных гриппом, врач КПЗ ежемесячно не позже 4 числа, следующего за отчетным, за подписью руководителя учреждения представляет отчет в территориальный ЦЭП по ф. №1.

Годовой отчет о работе КИЗа составляется по установленной форме. В нем отражаются итоги работы кабинета по всем направлениям.

Другие документы, ведение которых должна освоить медицинская сестра инфекционного стационара соответствуют медицинской документации соматических больниц.

К видам неотложных состояний при инфекционных заболеваниях относятся:

· гипертермический синдром;

· судорожный синдром;

· нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция;

· эксикоз;

· ларингит со стенозом (ложный круп);

· истинный круп при дифтерии;

· выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).