Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Синдром коматозных состояний

Коматозное состояние (кома) — полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройство функций жизненно важных органов и систем.

Ведущие симптомы:

· нарушение сознания (утрата);

· отсутствие болевой чувствительности;

· отсутствие других рефлексов.

Этиология. Причины коматозных состояний разнообразны. Наиболее часто встречающиеся комы: апоплексическая (геморрагический и тромбоишемический инсульты, алкогольная, гипергликемическая (при недостатке инсулина), печеночная (при циррозе печени), уремическая (вследствие почечной недостаточности), эпилептическая, надпочечни- ковая, тиреотоксическая, гипотиреоидная и другие.

Клиническая картина. Коматозные состояния развиваются остро или постепенно. При постепенном развитии выделяют так называемый прекоматозный период или состояние, когда сознание еще сохраняется.

Особенности клинической картины каждого из коматозных состояний изложены в соответствующих параграфах и в табл. 39.

Диагностика коматозных состояний

На приведенной схеме предложено обследование пациента в коме (рис. 12).

Признаки	Комы
острое	экламптическая, гипокликемическая, апоплексическая
постепенное	печеночная, уремическая, тиреотоксическая, диабетическая, надпочечниковая
Предвестники
желтушность	печеночная, гемолитическая
многократная рвота	печеночная, диабетическая, тиреотоксическая
приступ судорог	эпилептическая, экламптическая
боль в животе	диабетическая
сильная головная боль	менингеальная, апоплексическая
дрожь, потливость, боль за грудиной, неадекватное поведение	гипокалиемическая, ТЭЛА, апоплексическая -
Положение впостели
опистотонус	менингеальная
на боку с приведенными	менингеальная, уремическая
к животу ногами
Симптомы
следы ушибов	эпилептическая, посттравматическая
лихорадка	печеночная, диабетическая, менингеальная, апоплексическая
экзофтальм	тиреотоксическая
запах ацетона	диабетическая
запах мочевины	уремическая
артериальная	экламптическая, уремическая,
гипертензия	апоплексическая
шум трения перикарда	уремическая
гепатомегалия	печеночная, уремическая, анемическая
силеномегалия	печеночная, анемическая
диарея	тиреотоксическая, уремическая, надпочечниковая, апоплексическая
Дыхание
Кусс-Мауля	диабетическая, уремическая
Бяота	уремическая, менингеальная
Кожа
бледность	уремическая, анемическая
гиперемия	алкогольная, надпочечниковая, апоплексическая
бронзовый цвет	надпочечниковая
желтуха	печеночная, гемолитическая
влажная	гипогликемическая, алкогольная
сухая	диабетическая, уремическая, надпочечниковая
петехии, следы	диабетическая, уремическая,
расчесов	печеночная

Рис. 12. Схема обследования пациента, находящегося в коме

конъюнктива (кровоизлияние желтуха);

зрачки, глазное дно (отек диска,гипертоническая или диабетичееская ретинопатия)

выделение гноя, крови;линворея; цианоз

сухость; следы прикусывания или рубцы

ригидность, пульсация сонных артерий

частота, глубина, ритмичностьдыхания; причина дыхательнойнедостаточности (С0_г— наркоз)

увеличение печени, селезенки или почек

недержание или задержка,белок, сахар, ацетон

запах мочи, ацетона, алкоголя

влажная, сухая, гиперемированная,цианотичная, желтушная

нарушения ритма (брадикардия);источники эмболии сосудов мозга(митральный стеноз)

артериальное давление, гемиплегия,следы инъекций

частота, ритм и наполнение пульса,тремор

гемиплегия, подошвенные рефлексы

Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Критерий Баллы

1. Открывание глаз:

· произвольное 4

· на окрик 3

· на боль 2

· отсутствует 1

2. Двигательные реакции:

· выполняемые по команде 6

· отталкивание раздражителя 5

· отдергивание конечности 4

· аномальное сгибание 3

· аномальное разгибание 2

· отсутствуют 1

3. Речевая реакция:

· правильная речь 5

· спутаннаяречь 4

· бессловесные выкрики 3

· отсутствует 2

3. Реакция зрачков на свет:

· нормальная 5

· замедленная 4

· неравномерная 3

· анизокория 2

· отсутствует 1

3. Реакция черепно-мозговых нервов:

· сохранены все 5

· отсутствует ресничный рефлекс 4

· отсутствует роговичный рефлекс 3

· отсутствует окулоцефальный рефлекс 2 («глаза куклы»)

· отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 1

3. Судороги:

· отсутствуют 5

· локальные 4

· генерализованные преходящие 3

· непрерывные 2

· полное расслабление 1

7. Спонтанноедыхание:

· нормальное 5

· периодическое 4

· центральная гипервентиляция 3

· аритмические, или гиповентиляция 2

· апноэ 1

35 баллов — коматозного состояния нет. 7 баллов — ситуация определяется как смерть мозга.

Дифференциальный диагноз

По характерным симптомам можно предположить причину комы (какая кома).

Рис. 13. Схема дифференциальной диагностики предположительных причин коматозных состояний

В таблице клинических критериев дифференциальной диагностики коматозных состояний (см. табл. 40) симптомы сгруппированы соответственно коматозному состоянию.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при коме неуточненной.

Сбор анамнеза и жалоб.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Аускультация общетерапевтическая.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления на периферических артериях.

Измерение частоты дыхания.

Исследование чувствительной и двигательной сферы при паталогии центральной нервной системы.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест- полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски.

Определение наличия психоактивных веществВ слюне с помощью тест-полоски.

Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Коникотомия.

Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Эндотрахеальное введение лекарственных средств.

Массаж сердца.

Катетеризация кубитальной и других периферических вен.

Ингаляторное введение лекрственных средств и кислорода.

Клиническиесимптомы	Диабетическая кома	Гнпоглике-мичсскаякома	Гипоти-реоиднаякома	Кардиогенный шок	Уремическая кома	Тиреоток-сическнйкриз	Инсульт	Алкогольная кома	Аддисоническийкриз
Начало	медленное	острое	медленное	острое	медленное	относит,медленное	острое	относит,медленное	медленное
Поведение	пассивное	возбуж-денное	пассивное	возбужденное	пассивное	возбужденное	возбужд,(иногда)	возбужденное	пассивное
АД	низкое	повышено	низкое	низкое	повышено	повышено	повышено	Низкое (норма)	низкое
Пульс	частый,слабый	частый,напряжен.	редкий	частый,аритмичн.	частый,напряжен.	частый	редкий	частый,напряжен.	частый,напряжен.
Кожа,слизистые	бледные,сухие	гиперемия,влажные	бледные,сухие	влажные,акроцианоз	землистая,сухая	гиперемия, ,влажные	гиперемия	гиперемия,влажные	гиперпигментация
Тургоркожи	снижен	норма	плотныйотек	мягкий отек	выражен,отек	снижен	норма	норма,снижен	снижен
Рефлексы	арефлексия	повышены	снижено	норма	повышены	повышены	повышены	снижены	повышены
Дыхание	Кусс-Мауля	норма	редкое	частое	Чейн-Стокс	частое	шумное	затруднено	частое
Зрачки	расширены	расширены	расширены	норма	узкие	расширены	анизокория	узкие	норма
Залах	ацетон	норма	нррма	норма	аммиак	норма	норма	алкоголь	норма
Тонус	снижен	повышен	снижен	снижен	судороги	повышен	судороги	снижен	повышен
Абдоминальныесимптомы	рвота, боль,напряжен,мышц	тошнота	иногда боль	иногдатошнота,рвота, боль	тошнота,икога	рвота, боли, напряжен, мышц	икота	тошнота,рвота	боли, тошнота, рвота

Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозных состояний

Катетеризация мочевого пузыря. Промывание желудка. Зондирование желудка.

Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда.

Лекарственные препараты

Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.

Наименование препарата	одд	экд
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Средства для лечения алкоголизма и наркомании
Наулоксон	0,2 мг	1 мг
Флумазенил	0,4 мг	2 мг
Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам	10 мг	80 мг

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Гексобензиноигидрохлорид +	0,5 мг	0,5 мг
этамиван + этофиллин истенон .
Метионил-глутамил-гистидил-	3 мг	3 мг
фенилаланил-пролил-глицил-
пролин
Гормоны и средства, влияющие	на эндокринную систему
Преднизолон	50 мг	150 мг
Дексаметазон	4 мг	‘ 8 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретики
Маннитол	50 мг	120 мг
Фуросемид	40 мг	40 мг
Средства для лечения желудочно-кишечного тракта
Противорвотные средства
Метоклопромид	10мг	10мг
Спазмолитические средства
Атропин	0,5 мг	1 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного
равновесия, средства питания
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Магния сульфат	1000 мг	2000 мг
Натрия хлорид	400 мл	400 мл

Средства, влияющие на кровь
Растворы и плазмозаменители
Декстроза	400 мл	600 мл
Раствор глюкозы5%	400 мл	400 мл
Раствор глюкозы 40%	50 мл	120 мл
Средства, влияющие на	органы дыхания
Противоастматические средства
Эпинефрин	0,5 мг	1 мг
Норэпинефрин	0,1 мг	2 мг
Допамин	5 мг	10 мг
Витамины и минералы
Витамины
Пиридоксин	100 мг	100 мг
Цианкобаламин	200 мг	200 мг
Аскорбиновая кислота	500 мг	500 мг
Тиамин	100 мг	100 мг