Проблемы обезболивания в онкологии

В нашей стране из 500 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20 % оказывается IV стадия болезни, 30 % умирают в течение первого года.

Около 3,5 млн больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией существуют в состоянии крайнего дискомфорта, поэто­му снятие или снижение интенсивности боли у них, позволяет значительно улучшить качество их жизни.

Боль может быть острой или хронической. Длительность ост­рой боли составляет меньше 3 месяцев, хронической — больше 3 месяцев.

Хроническая боль, вызванная наличием онкологического забо­левания, снижает физическую и социальную активность, вызыва­ет психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, вызывает вторичную иммунологическую недостаточность и нарушения деятельности органов и систем.

Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Иногда маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наобо­рот. Нередко боль является результатом противораковой тера­пии, применения диагностических и лечебных процедур, следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие тка­ни, метастазирования, присоединения инфекции.

Диагностику хронического болевого синдрома следует строить на применении простых неинвазивных методов оценки боли, ка­чества жизни пациента и переносимости применяемых анальгетических и симптоматических средств терапии. Специальные инст­рументальные и лабораторные методы исследования у онкологи­ческих больных обычно не применяют из гуманных соображений, если нет специальных показаний.

Врач и медицинская сестра должны оценить у больных влия­ние боли на их настроение, сон, аппетит, двигательную актив­ность. Необходимо уточнить анамнез обезболивания, давность су­ществования боли, какими препаратами она снимается и на какое время.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома наибо­лее проста и удобна для медицинской сестры и пациента по шкале вербальных (словесных) оценок:

0 — боли нет,

1 — слабая боль,

2 — умеренная боль,

3 — сильная боль,

4 — самая сильная боль (мучительная).

Второй способ — количественная оценка боли по цифровой (визуально—аналоговой) шкале. При этом на отрезке прямой дли­ной в 10 см, разделенной на сантиметровые отрезки, пациента просят отметить силу боли, приняв за 0 ее отсутствие и за 10 — самую сильную боль. Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня. Подобные оценки боли производят и в процессе ее лечения для определения эффективно­сти болеутоляющей терапии.

Медицинская сестра, работающая в онкологическом стациона­ре, должна знать, что использование ненаркотических анальгети­ков, наркотиков, вспомогательных или адъювантных препаратов легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разра­ботанного и предложенного ВОЗ.

Достижение оптимального обезболивания определяется тремя основными правилами:

Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшаю­щий боли за 2—3 дня;

Назначать анальгетики строго по «часовой» схеме, т. е. оче­редную дозу препарата пациент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы;

Прием обезболивающих препаратов должен происходить «по восходящей» — от максимальной слабодействующей дозы до ми­нимальной сильнодействующей.

Эффективная терапия хронической боли у онкологических боль­ных является сложной задачей и требует применения многоком­понентного комплексного подхода. В настоящее время в арсенале специалистов имеется целый ряд эффективных и безопасных ме­тодов и лекарственных средств для успешного обезболивания. Раз­работаны пролонгированные методы терапии хронической боли, которые дают возможность более качественно выполнять осново­полагающие принципы лечения боли.

Важным условием успешного лечения является индивидуаль­ный подбор способа введения анальгетиков, дозы и схемы. Для длительного лечения лучше использовать пероральный способ вве­дения препаратов, так как он более удобен, гибок и неинвазивен. Внутримышечное введение имеет ряд недостатков: болезненность, мышечную инфильтрацию и более короткое, по сравнению с пероральным введением, действие. Не рекомендуется использовать внут­римышечный способ введения у больных с распространенными фор­мами злокачественных новообразований, а также у детей, которые иногда из-за боязни инъекции предпочитают терпеть боль. Повтор­ные инъекции могут вызвать асептические абсцессы и фиброз мышц и мягких тканей. Поэтому ампулированные формы анальгетиков лучше применять в специальных дозаторах или в системе контро­лируемой пациентом анальгезии (КПА). Преимущества КПА: дос­тижение эффективного обезболивания соответственно индивидуаль­ным потребностям пациента, быстрое достижение желаемого эф­фекта малыми дозами, экономия времени медицинского персонала, снижение частоты развития побочных эффектов. Кроме того, ва­жен психологический фактор, так как пациент уверен, что в любой момент может самостоятельно справиться с болью.

Неопиоиды, или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения у онкологических пациентов с хронической болью слабой и средней интенсивности. В эту группу в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол и много­численные антипиретики. Аспирин назначается в дозе до 100 мг на прием с интервалом в 3-4 часа, парацетамол и другие препараты из ряда анальгина — 500—600 мг на прием с интервалом в 5-6 часов. Необходимо помнить о побочных действиях аспирина: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, аллергические реакции, влия­ние на агрегацию тромбоцитов. Побочные действия парацетамола выражены в меньшей степени, если его суточная доза менее 4 г.

При использовании больших доз этих препаратов может про­явиться их токсическое действие на печень, поэтому особенно ос­торожно эти препараты необходимо назначать пациентам с нару­шением функции печени.

Анальгетики помогают пациенту, только если врач контроли­рует обезболивание и побочные эффекты и соответственно коррек­тирует режим их введения. Так, амбулаторные онкологические больные при замене анальгетика или способа его введения долж­ны ежедневно беседовать с хорошо подготовленным врачом или медсестрой, потому что оценка дозы допускает большую погреш­ность в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Кроме названных препаратов, для лечения боли онкологичес­ким больным назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. Эти препараты имеют периферический механизм действия с преимущественным противовоспалительным эффектом. Анальгезирующее действие их заключается в торможении синтеза простагландинов, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом (метастазы в кости, перитуморальное воспаление, отек тканей).

Бруфен обычно назначают в дозе 400—600 мг через каждые 4— 6 часов; напросин — по 250-500 мг 2-3 раза в день; индомета­цин — 25 мг 3-4 раза в сутки.

К наиболее распространенным неопиоидным анальгетикам, при­меняемым в клинической практике и имеющим таблетированную пролонгированную форму, относится кетонал-ретард. Он приме­няется в дозе по 150 мг через 12 часов. Инъекционную форму ксефокама (лорноксикам) в суточной дозе 8—16 мг можно исполь­зовать в системе КПА.

Если в процессе лечения начальная доза препарата оказывает­ся недостаточной (малоэффективной), ее следует увеличить. Для предупреждения возвращения боли следует сократить интервалы между приемами препарата с целью поддержания его постоянной концентрации в плазме крови. Анальгезирующий эффект НПВП усиливается в сочетании с основными анальгетиками. Витамины, барбитураты, кофеин назначать нельзя.

Противопоказаниями к назначению НПВП являются: аллерги­ческие реакции, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе), бронхиальная астма, ректиты (при назначении свечей), наруше­ния свертывающей системы крови.

Если препарат перестал быть эффективным в максимальной дозе, не стоит назначать другие препараты этой же группы, а необходимо сразу переходить на слабые опиоиды, которые ис­пользуют на 2-й ступени лечения хронической боли у онкологи­ческих больных. Так же, как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

По действию на опиат-рецепторы опиоиды делятся на три груп­пы:

- чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);

- агонисты — частичные антагонисты (бупренорфин);

- агонисты — антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбу-фин).

Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свой­ства морфина (агониста), при совместном с ним применении дей­ствуют, как антагонисты. Чистые агонисты не имеют потолка дей­ствия и не уменьшают эффекта прочих при одновременном приеме.

Из слабых опиатов используются кодеин, дигидрокодеин, тра­мадол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с пара­цетамолом: кодеин 30—60 мг каждые 5-6 часов + парацетамол 350-1000 мг). Побочная реакция — запоры.

Трамал выпускается в виде капель, свечей, капсул и в ампу­лах. Разовая доза — 50—100 мг каждые 4-6 часов, максимальная суточная доза — 400 мг. Препарат оказывает выраженный про­тивоболевой эффект при боли средней, а иногда и высокой интен­сивности.

Дигидрокодеин (ПНС-сопйпив) выпускается в виде таблеток 60, 90 и 120 мг, которые действуют в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы. У пожи­лых пациентов с гипотиреоидизмом, хроническими заболевания­ми печени и почек его доза должна быть уменьшена. Лечение начинают с приема таблетки 60 мг 2 раза в день, а при недоста­точном анальгетическом эффекте дозу увеличивают. Полный аналь-гетический эффект наступает через 2 часа. Максимальная суточ­ная доза — 240 мг.

Когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опи­атов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов 3-й ступени, т. е. сильных опиатов.

К их числу относятся: морфина гидрохлорид, морфина суль­фат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол, просидол, дюрагезик, бупренофрин (бупранал, норфин, нопен).

Они эффективны у большинства больных, если применять их правильно:

— через рот, если это возможно;

— регулярно, по часам, через определенные промежутки вре­мени, а не по требованию;

— доза должна быть тщательно подобрана и эффективна. Просидол выпускают в виде таблеток по 25 мг для орального

применения и по 10—20 мг для сублингвального (под язык или за щеку), а также в ампулах по 1,0—1 % раствора. Удобны таблетки с разовой дозой 20-40 мг и суточной — до 200 мг. Время дей­ствия одной дозы — 4—6 часов. Возможны побочные явления в виде потливости, седативности.

Норфин выпускают в ампулах по 1 мл или сублингвальных таблетках по 0,2 мг. Разовая доза — 0,2—0,4 мг через 4-6 часов, суточная — 1—2 мг. Препарат имеет выраженные побочные дей­ствия : тошнота, рвота, запоры, седативность, а иногда галлюци­нации.

В последние годы препараты морфина выпускают в виде табле­ток или свечей пролонгированного действия под названием МЭТ-сопйпив. Таблетки в дозе 10, 30, 60, 100 и 200 мг действуют в течение 12 часов, т. е. пациенту в большинстве случаев достаточ­но двух приемов в сутки, что особенно удобно в домашних услови­ях. Лечение начинают с дозы 30 мг, а если этого недостаточно для анальгезии, то дозу увеличивают на 10—30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно составляет 200—400 мг. Побоч­ные действия проявляются обычно в первые 2—3 дня тошнотой, рвотой, запорами, депрессией. Могут пройти сами или после при­ема соответствующих препаратов (противорвотных, слабительных, антидепрессантов). При пероральном приеме риск развития нару­шений дыхания крайне мал.

Дюрогезик — трансдермальная терапевтическая система (TTC) фентанила, который наклеивается на сухую кожу пациента в виде специального пластыря в любой части тела. Доза высвобождения фентанила из TTC зависит от площади системы и составляет 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Длительность действия этого средства — 72 часа. Максимальная концентрация дюрагезика в плазме крови отмечается на вторые сутки применения, при этом максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляется в первые 24 часа. Неинвазивность и длительность действия отлича­ют трансдермальный фентанил от других сильных опиоидов. Па­циент, получающий лечение трансдермальным фентанилом, дол­жен быть подготовлен к приему опиоидов короткого действия при «прорывах» боли.

При лечении хронического болевого синдрома (ХБС) высокой интенсивности необходимо помнить, что анальгезия — это лишь одно из многочисленных свойств опиоидов. В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать угнетение сознания, снижение физической активности, тошноту, рвоту, за­пор, задержку мочеотделения и другие нежелательные побочные явления, ухудшающие качество жизни больного.

Существует несколько способов борьбы с побочными эффектами:

- изменить режим дозирования или способ введения препарата;

- попробовать заменить опиоид;

- добавить лекарственное средство, устраняющее побочный эффект. Например, седация при длительном лечении опиоидами может компенсироваться назначением стимуляторов типа кофе­ина. Для профилактики запоров назначают препараты, размяг­чающие стул и усиливающие перистальтику кишечника, регули­руют питание пациента. Чаще применяют легкие слабительные: препараты сенны, слабительные свечи, лактулоза. При тошноте и рвоте назначают метоклопрамид или мотилиум. Зуд уменьша­ют применением антигистаминных препаратов или кортикостероидов.

Пациента и его родственников следует предупредить о возмож­ных побочных явлениях и настроить их на своевременное обра­щение за консультацией к лечащему врачу.

У пациентов всех возрастных групп, длительно получающих наркотические анальгетики, требуется постепенное увеличение дозы опиоида для поддержания первоначального анальгетического эф­фекта. Первым признаком развития этого феномена толерантнос­ти может быть уменьшение продолжительности эффективной аналь­гезии. В этих случаях можно комбинировать наркотические аналь­гетики с ненаркотическими или менять один наркотический аналь­гетик на другой.

Синдром отмены у пациентов, длительно получающих опиоды, при резкой отмене препарата или назначении опиоидного антаго­ниста обусловлен развитием физической зависимости. Синдром проявляется беспокойством и раздражительностью, чередующи­мися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потливостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей.

Необходимо отличать этот синдром от развития психологичес­кой зависимости, или наркомании, которая характеризуется па­тологической потребностью в использовании опиоидов не по меди­цинским показаниям, в первую очередь не для облегчения боли. При этом изменяется поведение пациента: пациент начинает тре­бовать выписки дополнительных рецептов на наркотические аналь­гетики, ворует или подделывает рецепты, выпрашивает рецепты у разных врачей и т. п.

Следует отличать этих пациентов от других больных, получа­ющих опиоиды в недостаточных дозах или со слишком большими интервалами. Их поведение напоминает психологическую зависи­мость, но это будет «ятрогенная псевдозависимость». Пациенты, страдая от боли, пытаются обратить внимание медицинского пер­сонала на свое состояние, иногда делая это достаточно демонстра­тивно. Эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика га­рантируют адекватное уменьшение боли и улучшают качество жизни пациента.

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют коанальгетики — препараты, обладающие, кроме основного действия, эф­фектами, за счет которых они могут уменьшать боли. В эту груп­пу препаратов входят антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные, кортикостероиды и др. В большинстве случаев они используются в лечении специфических симптомов и ослож­нений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, но могут применяться и тогда, когда назна­чение наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями. Некоторые авторы рекомендуют применять их на каждом этапе лечения.

Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онколо­гических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта, но еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лече­ния за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижаю-щего и противоотечного эффекта.

Кортикостероиды снижают внутричерепное давление и комп­рессию спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезбо­ливающих препаратов особенно показана при нейрогенных онкогенных плексопатиях. При костных метастазах кортикостероиды применяют в сочетании с НПВП. Следует, по возможности, при­менять минимальные дозы кортикостероидов для уменьшения по­бочных эффектов (преднизолон — 2-4 мг/кг в сутки, дексаметатозон или метилпреднизолон — 0,5 мг/кг, бетаметазон внутримы­шечно или внутривенно с последующим снижением доз или пере­ходом на таблетки). Следует иметь в виду, что длительное ис­пользование кортикостероидов вызывает риск кровотечения из ЖКТ, особенно в сочетании с НПВП. Синдром отмены стероидов может усиливать боль.

Трициклические антидепрессанты часто используют в лече­нии нейрогенных болей, вызванных хирургическим вмешатель­ством, лучевой терапией, химиотерапией или злокачественной инфильтрацией нерва. Так, амитриптилин оказывает хорошее анальгезирующее действие, нормализует сон и уменьшает побоч­ные эффекты днем, но пациента необходимо предупредить о воз­можной ортостатической гипотензии ночью. Побочное действие амитриптилина — сильный холинэргический эффект (сухость во рту, задержка мочи, запор, галлюцинации). Необходим контроль ЭКГ для исключения нарушения ритма.

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.) по­мимо антигистаминного действия оказывают противорвотный и умеренный седативный эффект. Пациент с хронической онкологи­ческой болью их назначают для предупреждения тошноты или бес­покойства. Обычная доза — 10—20 мг внутрь каждые 4—6 часов.

Бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон) эф­фективны при лечении тревоги и мышечных судорог, сопутствую­щих острой боли.

Противосудорожные средства (карбамазепин, баклофен, габа-пентин) в терапевтических дозах могут улучшать обезболивание при нейропатической боли.

Бисфосфонаты (бондронат, аредиа, бонефос) показаны для уменьшения и предотвращения патологических переломов при метастатическом раке молочной и предстательной желез, легких и миеломной болезни.

Больше половины онкологических больных с прогрессирую­щим злокачественным новообразованием, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности. В некоторых случаях такие пациенты нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, регионарные бло­кады, эпидуральная электронейростимуляция, химическая или физическая денервация, хирургическая нейродеструкция). Для проведения этих методов необходимо наличие специалистов, вла­деющих этой техникой, специального инструментального оснаще­ния, стерильных условий и специального ухода с целью профи­лактики инфекционных осложнений.

6.6.1. Роль медицинской сестры в применении нелекарственных методов борьбы с болью

Нелекарственные методы борьбы с болевыми ощущениями мо­гут включать в себя физические (грелки, чрезкожная электрости­муляция нервов) и психологические (релаксация, когнитивная поведенческая терапия, психодинамическая терапия). Значитель­но снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни па­циента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятель­ности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспо­собления для ходьбы, инвалидное кресло, подъемник. При уходе за пациентом медсестра должна практиковать осторожные и отла­женные перемещения и манипуляции.

Медицинская сестра должна помнить, что чувство дискомфор­та, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, ску­ка, депрессия, психическая изоляция и социальная заброшенность, которые испытывает пациент, обостряют у него восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творчес­кой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость к восприятию боли.

Ориентиры для психологической поддержки больного (пользуй­тесь ими сами и обучите родственников больного):

- задавайте открытые вопросы, которые стимулируют само­раскрытие больного;

- используйте молчание и язык тела как общение: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени нежно, но уверенно касайтесь его или ее руки;

- особенно прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Стимулируйте их раскрытие, так как когда человек загоняет внутрь свои эмо­ции, они начинают губить его изнутри и расходуют понапрасну так нужные ему жизненные силы;

- настаивайте на четком выяснении этих мотивов и сами ста­райтесь добиться их понимания;

- предпринимайте практические действия в ответ на услы­шанное.

Родственники и друзья больного часто испытывают иррацио­нальные страхи, думая, что онкологические болезни заразны и передаются контактным путем. Задача медицинской сестры — объяснить, что эти страхи необоснованны и что человеческое при­косновение для больного является мощным фактором, изменяю­щим практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления до ощущения самоуважения. Кроме того, прикосновение близкого человека может способствовать сни­жению болевых ощущений.

Поскольку боль ощущается сильнее, когда она поглощает все внимание человека, ее можно уменьшить с помощью отвлекаю­щей деятельности, которая дает больше, чем пассивное проведе­ние времени.

Медицинские сестры, которые осуществляют уход за пациен­том с болевым синдромом, должны:

- действовать быстро и с сочувствием при просьбе пациента

- об обезболивании;

- наблюдать за невербальными признаками боли (мимика, по­давленное состояние, молчаливость больного, вынужденная поза, отказ от движений, защита болезненных зон);

- обучать и разъяснять больным и ухаживающим за ними родственникам схемы приема лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приеме;

- быть гибкими в подходах к обезболиванию, не забывать о нелекарственных методах;

- принимать меры для профилактики запоров (советы по пи­танию, двигательной активности);

- оказывать психологическую поддержку больным и их род­ственникам, применять меры отвлечения, релаксации, проявлять заботу;

- проводить регулярную повторную оценку эффективности обез­боливания, обсуждать с больными, насколько меняется их состо­яние от применения тех или иных методов обезболивания и свое­временно докладывать врачу обо всех изменениях;

- поощрять стремление пациента вести дневник об изменении своего состояния.

Именно медсестру больной видит чаще и чаще обращается к ней за помощью, но нельзя даже допускать мысли о том, что медицинской сестре больше, чем больному, известно о степени его страданий. Поэтому сестра всегда должна проявлять сочувствие и помогать больному.

Медицинская сестра должна помнить, что родственники боль­ного также тяжело страдают и постоянно находятся в состоянии стресса, поэтому тоже нуждаются во внимании и помощи.

Избавление онкологических больных от боли — первооснова про­граммы их лечения. Этого можно достичь только при совместных действиях самого больного, членов его семьи, врачей и медсестер.

Вопросы для самоконтроля

1. Как можно оценить интенсивность хронического болевого синдрома у пациента со злокачественным новообразованием?

2. Какие правила определяют достижение оптимального обез­боливания?

3. Какие препараты используют на первой ступени лечения хронической боли?

4. На какой ступени лечения хронической боли используются НПВП?

5. Какие препараты используются на второй ступени лечения хронической боли?

6. Расскажите о роли медицинской сестры в профилактике и лечении осложнений при лечении хронической боли.

7. Какие группы препаратов могут использоваться совместно с анальгетиками для усиления эффекта последних?

8. Назовите нелекарственные методы борьбы с болевыми ощу­щениями у онкологических больных.

ГЛАВА 7

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В широком понимании реабилитация — это система государ­ственных, социально-экономических, медицинских, профессиональ­ных, педагогических и других мероприятий, направленных на пре­дупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утра­те трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение боль­ных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Сущность медицинской реабилитации заключается в восста­новлении утраченных или ослабленных функциональных и пси­хологических особенностей больного, развитии компенсаторных механизмов посредством хирургического, медикаментозного, фи­зического методов лечения, психотерапевтического воздействия, рационального протезирования, трудотерапии.

Использование комплексных и комбинированных методов лече­ния злокачественных новообразований привело к увеличению про­должительности жизни онкологических больных. Теперь появи­лась возможность проведения профилактических и поддерживаю­щих курсов после окончания лечения по радикальной программе. Прогресс в лечении онкологических больных привел к увеличению числа больных, находящихся в стадии ремиссии пять и более лет. В тоже время применение интенсивных методов лечения (лучевой терапии, агрессивной химиотерапии, обширных хирургических вмешательств) приводит к значительным нарушениям различных функций организма, ухудшению качества жизни пациента, кото­рую удалось продлить благодаря огромным физическим, мораль­ным, финансовым затратам самого больного и государства. В связи с этим успех лечения следует оценивать не только по числу спасен­ных жизней, но и по количеству людей, которые вновь смогли бы ощутить себя полноценными членами общества. Поэтому многие из этих людей нуждаются в реабилитации.

Реабилитация онкологических больных представляет собой сложный процесс, когда на каждом этапе лечения и наблюдения пациента используются определенные методы воздействия, позво­ляющие возвращать ему трудоспособность и возможность полно­ценной жизни. Это требует определенных знаний, навыков, пси­хологической подготовки медицинского персонала. Поэтому для медицинской сестры обязательно постоянное повышение квали­фикации, углубление знаний, совершенствование навыков.

У большинства пациентов с онкологическими заболеваниями возникают психологические проблемы, вызванные страхом смер­ти и длительного страдания, инвалидизации. Они страдают отто­го, что могут стать обузой для семьи, перестанут быть нужными друзьям и близким. Реабилитация должна начинаться с момента установления диагноза и выбора метода лечения.

Основные принципы реабилитации онкологических больных:

- раннее начало лечения,

- непрерывность лечения,

- преемственность лечения,

- комплексный подход к лечению,

- этапность лечения,

- восстановление нарушенных или утраченных функций,

- возвращение к труду и активному образу жизни.

Реабилитация пациентов со злокачественными новообразова­ниями, подвергшихся радикальному лечению, проводится в тече­ние 4 периодов:

предоперационный — с момента постановки диагноза до дня операции;

непосредственно послеоперационный — в течение первых 5 дней после операции;

отсроченный послеоперационный — с 5-го дня после опера­ции до выписки из больницы;

период длительной реабилитации — в течение всей жизни после выписки из больницы.

Для каждого пациента должна разрабатываться индивидуальная программа с учетом общего состояния пациента, его пола, возраста, стадии развития и локализации опухоли, ее гистологического строе­ния, предполагаемых методов лечения. Важно учитывать прогноз, профессию, условия труда. Особо должно учитываться состояние не­рвно-психической сферы пациента. На основании вышеизложенных данных программа реабилитации должна предусмотреть максималь­но возможное восстановление трудоспособности, физическую, психо­логическую, социальную и профессиональную адаптацию.

При составлении программы реабилитации необходимо рассмот­реть все возможные причины потери трудоспособности и опреде­лить цели реабилитации у каждого конкретного пациента. У од­ного и того же больного цели могут меняться в зависимости от течения заболевания.

Цели и объем реабилитационных мероприятий должны опреде­лять сразу несколько специалистов. Цели реабилитации

Восстановительная — предполагает выздоровление без зна­чительной потери трудоспособности (например, после радикаль­ной мастэктомии, когда имеется дисфункция плечевого сустава);

Поддерживающая — болезнь заканчивается потерей трудо­способности, но ее можно уменьшить адекватным лечением и пра­вильной тренировкой (например, после ампутации конечности);

Паллиативная — при прогрессировании заболевания мож­но предупредить развитие некоторых осложнений (контрактуры, пролежни, расстройства психики).

Для полного выполнения задач по реабилитации онкологичес­ких больных в онкологических центрах, институтах, диспансерах создаются отделения восстановительного лечения.

Важным звеном реабилитации является психологическая адап­тация. Онкологические больные имеют очень лабильную психику, что надо учитывать на всех этапах диагностики и лечения. Во время проведения беседы, связанной с заболеванием, очень труд­но дать убедительный ответ на очень важный для пациента воп­рос о злокачественности его заболевания. И пациент, и медицинс­кий персонал при обсуждении этих вопросов испытывают эмоцио­нальный стресс. Чтобы не навредить пациенту при ведении такой беседы, медицинский персонал должен ориентироваться в пробле­ме: иметь соответствующее современному уровню представление о заболевании, методах его лечения, ориентироваться, какую ин­формацию пациент и его семья уже получили, что именно они хотят узнать, с кем еще необходимо обсудить его состояние, кто может присутствовать во время этой беседы. Это могут быть спе­циалисты-консультанты (радиолог, химиотерапевт).

Не стоит затягивать беседу, пациенту необходимо дать время на осмысление ситуации, чтобы в дальнейшем можно было вер­нуться к возникшим вопросам.

Если пациенты нуждаются в госпитализации, не следует поме­щать вновь поступивших больных в палаты, где есть пациенты с поздними стадиями заболевания. При необходимости консульта­ций специалистов из другого учреждения пациента должны со­провождать врач или медсестра, у которых находится документа­ция. Документы могут быть отосланы по почте или выданы на руки родственникам в запечатанном виде.

Медицинский персонал, создавая доверительные, доброжела­тельные отношения между медсестрой и пациентом, проявляя ис­креннее стремление помочь ему и его родственникам, настраивая их на благоприятный исход лечения, зачастую добивается более благоприятного результата, чем все виды специального лечения.

Важную роль в реабилитации онкологических больных после ра­дикального лечения играет протезирование (челюстно-лицевое про­тезирование, протезы конечностей и др.) и пластическая хирургия.

Цель реабилитации заключается не только в достижении вы­здоровления больного, но и в том, чтобы помочь ему развить про­фессиональные навыки в соответствии со спецификой заболевания или дефекта. Необходимо поощрять стремление пациента вернуть­ся в коллектив и общество, разумно корректируя нагрузки.

Профилактика рецидивов метастазов является одной из задач реабилитации. Этой проблемой необходимо заниматься на протя­жении всей жизни пациента. С этой целью применяют средства и методы, повышающие защитные силы организма ( иммуностиму­ляторы, фитотерапия, рациональные физиотерапевтические сред­ства, санаторно-курортное лечение по показаниям).

Таким образом, реабилитационные мероприятия направлены на восстановление трудоспособности больного, его физического ком­форта и реинтеграции в обществе.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое реабилитация онкологических больных?

2. Когда надо начинать реабилитацию онкологических больных?

3. Назовите основные принципы реабилитации в онкологии.

4. Какие факторы необходимо учитывать при разработке про­граммы по реабилитации?

5. Какие цели ставит реабилитация онкологических больных?

6. Какую роль в реабилитации играет психологическая адап­тация больного?

ГЛАВА 8

ПРОФИЛАКТИКА РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Благодаря достижениям онкологии современные методы лече­ния, особенно на ранних стадиях заболевания, приносят ощути­мый эффект.

Однако социально-экономические проблемы последних лет от­рицательно отразились на онкологической службе. Снизились масштабы профилактического обследования населения, возросло число пациентов с распространенными формами рака (до 25 % от всех больных составляют больные с IV стадией рака). Особенно запущенными оказываются следующие локализации рака: рак пря­мой кишки (до 30 %), рак желудка (41 %), рак молочной железы (13 %), рак предстательной железы (22 %). В связи с этим возрос­ла летальность на 1-м году жизни после установления диагноза.

Для преодоления негативных тенденций в обеспечении населе­ния современными видами онкологической помощи в России раз­работан проект Федеральной целевой программы «Онкология». Программа рассчитана на 10 лет.

Главные направления программы

Первичная (доклиническая) профилактика злокачественных новообразований — это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и пред­шествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных фак­торов окружающей среды и образа жизни, а также путем повыше­ния неспецифической резистентности организма. Первичная про­филактика предусматривает:

совершенствование организации и регламентацию профилак­тической работы всех звеньев здравоохранения и СЭС, усиление про­паганды здорового образа жизни, борьбы с вредными привычками (табакокурение, токсикомания, алкоголизм, наркомания и др.);

оценку экологического состояния и канцерогенной опаснос­ти (мониторинг) окружающей среды, производственной сферы, жи­лища и быта, продуктов питания, создание национального переч­ня веществ, продуктов, производственных процессов, канцероген­ных для человека;

— создание как на территориальном, так и на федеральном уровнях Государственного регистра граждан, имеющих и имев­ших профессиональный контакт с канцерогенным производством и веществами, для последующего диспансерного наблюдения за этими группами риска. Разработаны паспорт и специальные «Ме­тодические указания по организации и проведению санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств, утвержденные МЗ России» (МУ 1.1.688-98).

Важным элементом в борьбе с профессиональным раком явля­ется четкая регистрация всех случаев рака.

К группам повышенного риска относят: 1) профессиональный контингент, имеющий производственный контакт с канцероген-нными факторами; 2) лица с наследственной предрасположеннос­тью к злокачественным новообразованиям.

Стратегической целью этого раздела профилактики рака явля­ется снижение онкологической заболеваемости населения.

Вторичная (клиническая) профилактика онкологических за­болеваний подразумевает:

- раннюю диагностику опухолевых и предопухолевых заболе­ваний с последующим диспансерным наблюдением и лечением;

- осуществление массового обследования (скрининг) лиц в воз­расте 40 лет и старше, когда риск развития онкологического за­болевания существенно возрастает;

- обеспечение онкологических учреждений необходимым ди­агностическим оборудованием (компьютерными рентгенодиагностическими установками, магниторезонансными аппаратами, при­борами ультразвуковой диагностики, эндоскопами и др.);

- использование современных комплексных диагностических подходов, включая иммуногистохимические, морфологические и цитологические исследования в соответствии с разрабатываемыми стандартами диагностики.

При реализации данного раздела Программы большая роль отво­дится медицинским работникам среднего звена, которые проводят просветительную работу, обучают женщин приемам самообследова­ния молочных желез, участвуют в создании популяционного «кан­цер-регистра», ведут учет обследуемых и выявленных больных.

В нашей стране просветительная противораковая работа среди населения является одним из наименее реализуемых профилакти­ческих направлений. Население не имеет необходимого уровня информированности о причинах рака, ранних признаках возник­новения опухолей, о мерах по их профилактике. Очевидно, что при таком положении дел невозможно достичь снижения онколо­гической заболеваемости. Поэтому именно просветительная рабо­та является главным направлением в профилактике рака в совре­менной России.

Совершенствование методов лечения онкологических боль­ных. В настоящее время наиболее эффективны комбинированные методы их лечения: сочетание по определенным схемам хирурги­ческого, лучевого, химиотерапевтического методов, в ряде случа­ев — физических методов воздействия на опухолевую клетку (ла­зеры и др.), гормонотерапии и иммунокоррекции.

Так как современные методы лечения относятся к дорогостоя­щим, то для реализации этого раздела Программы необходима целенаправленная государственная поддержка.

Профессиональная подготовка медицинских кадров, в том числе медицинских сестер и технических работников. Предпола­гается усовершенствование учебных программ по онкологии.

Развитие научных исследований в области онкологии и вне­дрение новых эффективных методов лечения в практику.

Накопленные знания о факторах и условиях развития рако­вых заболеваний определяют научно обоснованные методы их про­филактики, устраняющие, ограничивающие или нейтрализующие действие известных факторов риска и канцерогенов. Представля­ем перечень основных мер и методов профилактики рака.

Меры коррекции образа жизни:

- отказ от курения; если вы не курите, не пробуйте курить; не находитесь рядом с курящими людьми (избегайте пассивного курения);

- не следует длительно загорать на солнце и допускать сол­нечные ожоги;

- соблюдайте меры безопасности в производстве и быту в отно­шении веществ, обладающих канцерогенными свойствами; строго следуйте инструкциям в отношении контакта с такими веществами;

- не злоупотребляйте алкогольными напитками;

- не допускайте избыточного веса, сохраняйте физическую ак­тивность.

Методы коррекции питания:

- исключите переедание; общая калорийность питания долж­на соответствовать режиму физических нагрузок и энергетичес­ких затрат;

- ограничьте потребление животных жиров, копченостей и со­леных продуктов, а также пищи с высоким содержанием нитратов;

- повысьте в суточном рационе долю свежих овощей и фрук­тов, зелени; чаще ешьте каши с высоким содержанием пищевых волокон (овсяная, гречневая и др.).

Медикаментозная профилактика:

- витамины;

- микроэлементы (кальций, селен, цинк);

- антиэстрогены (по показаниям);

- ингибиторы протеазы (по показаниям).

Вакцинация против вируса гепатита В с целью профилактики рака печени оправдана и эффективна только в регионах с высо­ким уровнем заболевания гепатитом и раком печени.

Перечисленные выше методы профилактики имеют различные показания и возможности применения. Во всем мире, включая Россию, продолжаются масштабные исследования, направленные на все более углубленное и детальное изучение причин и механиз­мов развития раковых заболеваний, которые приведут в будущем к появлению новых эффективных методов и препаратов для про­филактики рака.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите главные направления Федеральной целевой про­граммы «Онкология».

2. Что такое первичная профилактика злокачественных ново­образований?

3. Кого относят к группам повышенного риска?

4. Что подразумевает вторичная профилактика онкологичес­ких заболеваний?

5. Какова роль медицинских работников среднего звена в про­филактике онкозаболеваний?

ГЛАВА 9

МЕТОДЫ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Медицинские сестры играют большую роль в организации паллиативной помощи. Они несут особую ответственность за распространение информации, за дачу рекомендаций и просвеще­ние пациента и его семьи, а также за то, что­бы дома больной продолжал получать ту же помощь, что и в больнице. Вследствие тесного контакта с больными медсестры идеально под­ходят для наблюдения и оценки результатов борьбы с болевыми и другими проявлениями бо­лезни.

ВОЗ