Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то - есть, в брюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) введение сердечных препаратов;

2) холод на живот;

3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;

4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).

Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.

Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) - это борьба с шоком и профилактика его углубления.

Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.

Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо-скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно-интрументальных не делают.

Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

Операция под интубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации).

В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.

Пути введения антибиотиков разные.

Проводится коррекция обменных процессов.

Наблюдение за состоянием раны.

Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

Задача №4

Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств и получил ранение живота.

Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80/50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана длиной 8см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неё петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, поступающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых,АД 80/50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как: во-первых, экстренность ситуации определяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%). Во- вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства диктуют неотложность эвакуации больного в хирургическое отделение после оказания экстренной медицинской помощи.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов.

2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов водно–электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы.

3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость. Во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхождение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинтование, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и её некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала.

Перевязка: Кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпавшую петлю кишки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физиологическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широким бинтом.

4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами.

Тема №8: " Хирургические заболевания органов брюшной полости"

1. Острый аппендицит

2. Острый холецистит

3. Желчнокаменная болезнь. Обтурационная желтуха.

4. Острый панкреатит

5. Перитонит

6. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: а) кровотечение б) перфорация в) пилородуоденальный стеноз г) пенетрация д) малигнизация

7. Острая кишечная непроходимость

8. Грыжи

Студент должен знать:

- методы обследования больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

- основные виды хирургической патологии брюшной стенки и органов брюшной полости;

- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости;

- основные симптомы желудочно-кишечных кровотечений, оказание первой медицинской помощи, правила транспортировки;

- объем предоперационной подготовки к экстренным, срочным и плановым операциям на органах брюшной полости;

- принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.

Студент должен уметь:

- выявлять наличие хирургической патологии органов брюшной полости;

- составить набор инструментов для лапароцентеза, аппендэктомии;

- выполнять манипуляции, связанные с предоперационной подготовкой пациентов;

- осуществлять уход за дренажами брюшной полости;

- осуществлять уход за больными в послеоперационном периоде с учетом особенностей заболевания.

Домашнее задание

№	Тема	Источник информации	Цель деятельности
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Острый аппендицит   Острый холецистит Желчнокаменная болезнь Обтурационная желтуха Острый панкреатит Перитонит Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Острая кишечная непроходимость Грыжи	- Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 518-522 - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 300-304. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр.304. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 526-527 - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 269-271. Стр. 304-307. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва," Медицина",1987г. Стр.308-309. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 500-503 - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр.271-275 - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр.534-537. - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 310-314. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр.309-311. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 511-518 - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 296-300. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр. 302. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 522 -524; Стр. 537-546; Стр. 483-488; - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 266-269. Стр. 307-310. Стр.326-334. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр. 303. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр.527-534. - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 314-326. - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр.304-305. - Лекция - Хирургия. В.М Буянов. Москва, "Медицина" 1993г. Стр. 475- 483; 524 -525. - Хирургия. А.Д.Морозова Ростов-на-Дону, 2002г. Стр. 257-262; Стр.324-326 - Руководство к практи-ческим занятиям по хирур-гии. А.В.Сыромятникова Москва, "Медицина",1987г. Стр.298-300.	Овладение знаниями: - составление плана текста учебника, конспектирование текста; - работа со словарями. Закрепление и систематизация знаний: - работа с конспектом лекции; - повторная работа над учеб-ным материалом; - составление планов и тезисов ответов; - использование графических форм для систематизации учебного материала. Формирование умений: - решение ситуационных задач и упражнений по образцу; - решение профессиональных задач; - работа с ориентировочной основой деятельности (ООД)   Овладение знаниями: - составление плана текста учебника, конспектирование текста; - работа со словарями. Закрепление и систематизация знаний: - работа с конспектом лекции; - повторная работа над учеб-ным материалом; - составление планов и тезисов ответов; - использование графических форм для систематизации учебного материала. Формирование умений: - решение ситуационных задач и упражнений по образцу; - решение профессиональных задач; - работа с ориентировочной основой деятельности (ООД)     Овладение знаниями: - составление плана текста учебника, конспектирование текста; - работа со словарями. Закрепление и систематизация знаний: - работа с конспектом лекции; - повторная работа над учеб-ным материалом; - составление планов и тезисов ответов; - использование графических форм для систематизации учебного материала. Формирование умений: - решение ситуационных задач и упражнений по образцу; - решение профессиональных задач; - работа с ориентировочной основой деятельности (ООД)

Тема №8.1 Острый аппендицит

Вопросы по теме занятия

1. Теории возникновения острого аппендицита.
2. Классификация острого аппендицита.
3. Клиническая картина острого аппендицита.
4. Симптомы характерные для острого аппендицита.
5. Варианты атипичного расположения червеобразного отростка. Особенности клинического течения.
6. Осложнения острого аппендицита.

7. Лечение острого аппендицита.

1. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата.
2. Тактика лечения больных с аппендикулярным инфильтратом.
3. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечной колики справа.
4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острой гинекологической патологии: апоплексии яичника справа и внематочной беременности.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и нижнедолевой правосторонней пневмонии.
6. Особенности клинического течения острого аппендицита у пожилых больных.
7. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей раннего возраста.

15. Особенности клинического течения острого аппендицита во второй половине беременности.

16. Оказание первой помощи при остром аппендиците.

Тесты

1. Симптом Ситковского наблюдается при:

а) остром холецистите

б) остром панкреатите

+ в) остром аппендиците

г) почечной колике

2. Противопоказания к операции при остром аппендиците:

а) старческий возраст

+ б) отсутствуют

в) гипертоническая болезнь

г) острая пневмония

3. Симптом Кохера наблюдается при остром:

+ а) аппендиците

б) холецистите

в) желчекаменной болезни

г) панкреатите

4. В общем анализе крови при остром аппендиците:

а) эозинофилия

б) анемия

+ в) лейкоцитоз

г) изменений нет

5. Характер и локализация болей при остром аппендиците:

+ а) постоянные боли в правой подвздошной области

б) постоянные, резкие боли в правом подреберье

в) опоясывающие, тупого характера

г) "кинжальные" в эпигастрии

6. Достоверный симптом аппендицита:

а) разлитая боль в животе

б) тошнота

в) вздутие живота

+ г) симптом Щеткина-Блюмберга

7. Острый аппендицит чаще наблюдается у детей:

+ а) 11-14 лет

б) до 1 года

в) с 1 года до 3-х лет

г) с 3-х до 10 лет

8. При остром аппендиците характерно положение больного лежа на:

+ а) правом боку

б) левом боку

в) спине, с опущенным головным концом

г) на животе

9. Заболевание, чаще других осложняющееся перитонитом:

а) острая кишечная непроходимость

+ б) острый аппендицит

в) острый холецистит

г) острый панкреатит

10. Для диагностики абсцесса Дугласова пространства Вы изберете:

а) ректороманоскопию

б) перкуссию и аускультацию живота

в) лапароскопию

+ г) пальцевое исследование прямой кишки

11. Флегмона забрюшинного пространства вследствии острого аппендицита развивается при:

а) местном перитоните в правой подвздошной области

б) расположении ч/отростка латерально от слепой кишки

в) расположении ч/ отростка медиально от слепой кишки

+ г) ретроперитонеальном расположении ч/отростка

12. Ознобы характерны для аппендикулярного инфильтрата?

+ а) нет

б) да

13. Значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний имеют:

а) вагинальное исследование

б) пункция заднего свода

в) с.Ровзинга

+ г) все верно