Эталоны ответов к тестовому контролю. 1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в;

1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в; 28-д; 29-в;30-в.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1 Больная К. 30 лет обратилась к врачу женской консультации 30 июля, по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х последних месяцев.

Состояние удовлетворительное, беременной себя не чувствует, в бере­менности не заинтересована. Менструации с 12 лет, болезненные, через 28 дней, по 3-4 дня. Последние менструации 20 мая. Половая жизнь в течение 2-х лет, в браке.

В анамнезе: одна беременность, закончилась срочными родами год на­зад, менструации после родов восстановились в течение 5-и месяцев. Соматиче­ски здорова.

Объективно:Ps - 72 уд. в мин., АД - 115/65 мм. рт. ст., молочные железы умеренно на­пряжены, чувствительны при пальпации. Живот мягкий, при пальпации безбо­лезненный. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища сочная, цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, выделения молочные.

Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 9 не­дель беременности, подвижное, безболезненное, мягковатое. Слева область придатков безболезненна, придатки не увеличены. Справа и сзади от матки оп­ределяется болезненное, тугоэластичное образование с четкими контурами и гладкими стенками, подвижное при пальпации, около 7,5 см. в диаметре. Своды и параметрии свободны.

Грави-тест: положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо- 8-9 нед. беременности, сердцебиение и шевеление- положительны. Справа, кзади от матки яичник представлен однокамерным, тонкостенным, жидкостным образо­ванием, 5х8х7см.

Диагноз? Тактика ведения?

Эталон ответа:

Диагноз: Маточная беременность 8-9 недель. Киста правого яичника.

Тактика: Всякая опухоль яичника подлежит удалению. Учитывая нежелание женщины вынашивать беременность, целесообразно произвести медицинский аборт, после которого готовить женщину на плановую операцию.

Задача №2 Во время плановой операции больной Ж. 44 лет, проводившейся по по­воду кисты левого яичника, хирургом были удалены левые придатки путем пе­ресечения хирургической ножки кисты, в состав которой вошла ножка кисты, с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, и маточная труба.. Осмотрены пра­вые придатки- не изменены. Брюшная полость ушита наглухо.

Удаленные придатки отправлены на гистологическое исследование, ре­зультат которого будет известен через 2 недели.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Прямо в операционной необходимо было рассечь кисту, осмотреть внут­реннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных неж­ных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расши­рить объем операции до экстирпации матки с придатками, с резекцией большо­го сальника.

Задача №3 Больная А. 18 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение, с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Заболела остро 2 часа назад, боли усиливаются, была рвота.

Менструации с 13 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом ранее не осматривалась.

Объективно:Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. t° - 37,2°С, Ps-100 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны внут­ренних органов не выявлено. Живот вздут, болезненный, при пальпации, в ниж­них отделах больше справа, с-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряже­ние мышц отсутствует.

Анализ крови: эритроцитов 3,6х10¹²/л., Нв - 126 г/л, лейкоцитов- 12х10⁹/л., СОЭ - 25 мм./ час.

При осмотре наружных половых органов патологии нет, virgo.

При би­мануально-ректальном исследовании: тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при пальпации. Область левых придатков без патологии. Правые придатки осмотреть из-за резкой болезненности не удалось. Своды и параметрии свободны.

В экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия, об­наружено: матка и левые придатки не изменены. Правый яичник замещен обра­зованием, темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияния­ми в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360°. В состав ножки вошли труба, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен. При осмотре опухоли случайно зажимом по­вреждена капсула опухоли- излилось около 20 мл. густой, сальной жидкости с волосами.

Диагноз? Тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Перекрут дермоидной кисты правого яичника.

Тактика: Необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку прокоагулировать, а затем и пересечь выше места перекрута. Удаление кисты про­извести через кольпотомное отверстие.

Задача №4 Больная Д. 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, пояснице, увеличение размеров живота, потерю аппетита, снижение веса.

Считает себя больной в течение двух месяцев, лечилась сама травами.

Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 30 дней. Послед­няя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременно­стей было 2. Страдает хроническим воспалительным процессом придатков мат­ки, неоднократно лечилась.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, блед­ная. Ps - 88 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, при перкуссии - тупость по боковым отделам живота.

Осмотр в зеркалах: шейка чистая, наружный зев закрыт, выделений нет.

Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, в anteflexio, безболезненное, кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование, размером до 10 см в диаметре, болезненное при пальпации.

Анализ крови: Нв - 100 г/л, лейкоцитов 5,0 х 10⁹ /л., СОЭ 50 мм/час.

Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения?

Эталон ответа:

Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит.

План обследования и лечения: УЗИ, ирригоскопия, цитология асцитической жидкости после лапароцентеза, диагностическая лапароскопия, биопсия. Ком­бинированная терапия в онкодиспансере.

Задача № 5 К врачу женской консультации обратилась женщина 40 лет, оформляющая санаторно-курортную карту для поездки на грязелечение по поводу заболевания суставов. Жалоб не предъявляла, последний раз осматривалась гинекологом год назад — была признана гинекологически здоровой.

Из ана­мнеза: живет половой жизнью с 23 лет, имела 2 родов, 5 медабортов, месячные установилиь с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 3—4 дня; последние нормальные месяч­ные закончились неделю назад. Последняя беременность была год назад без осложнений, закончилась медабортом, после которого была введена ВМС. Гинекологическими и вензаболеваниями не болела. В течение 7 лет страдает хро­ническим полиартритом. Другие соматические заболевания отрицает.

Женщина правильного телосложения, умеренного питания, живот овальной формы, мягкий, безболезненный, каких-либо образований через переднюю брюшную стенку не определяется.

Наружные половые органы сформированы правильно, тип оволосения — женский. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев щелевидный, выделения сли­зистые. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное иссле­дование: влагалище рожавшей женщины, емкое, своды глубо­кие, шейка матки расположена правильно, наружный зев сомкнут, консистенция равномерная, тугоэластичная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, под­вижное, справа придатки без патологии, их область безбо­лезненная. Слева в области придатков определяется туго-эластичное образование овальной формы, с четкими конту­рами, размером 7x9 см, ограниченно подвижное при пальпа­ции. Параметрии без патологии, своды свободные.

Поставьте диагноз. Каков дальнейший план ведения этой женщины?

Определите объем предоперационного обследования.

Эталон ответа:

Диагноз: Кистома левого яичника. Грязелечение ей противопоказано. Женщину необходимо направить в гине­кологическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке.

В плане предоперационного обследования такой женщи­ны помимо общеклинических и биохимических методов ис­следования необходимо провести R-графию желудочно-ки­шечного тракта для исключения опухоли экстрагенитального генеза.

Женщина госпитализирована в гинекологическое отде­ление, обследована. Сделана лапаротомия, обнаружено: ма­тка и правые придатки без особенностей, слева труба не из­менена, яичник представлен образованием с гладкой повер­хностью беловатого цвета, величиной 8x10 см.

Определите дальнейшую тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Для определения объема операции необходимо провести исследование кисты — для этого удаленную кисту нужно вскрыть тут же в операционной и показать хирургу характер содержимого и внутреннюю поверхность кисты, за­тем следует ее направить на гистологическое экспресс исследование, если это возможно в условиях данной больницы, и только после получения заключения гистологического иссле­дования хирург может определить объем операции. При вскрытии опухоли стенки без сосочковых разрастаний, глад­кие, содержимое серозное. Заключение гистологического исследования: серозная цилиоэпителиальная кистома без про­лиферации.

Определите объем операции.

Эталон ответа:

Следует ограничиться удалением кисты. Послеопе­рационный период протекал без осложнений. Больная вы­писана в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции.

Задача № 6На профосмотре у девочки 12 лет впервые обнаружена подвижная опухоль брюшной полости. Жалоб девочка не предъявляла.

Из анамнеза: девочка соматически здорова, на диспансерном учете не состоит, травм и операций на орга­нах брюшной полости не было. Месячные отсутствуют.

Объ­ективно: девочка правильного, телосложения (физическое развитие соответствует возрасту), пониженного питания, вторичные половые признаки не развиты (отсутствует рост волос в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы без признаков роста). Кожные покровы обычной окраски, патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Жи­вот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не уве­личена, селезенка в пределах нормы. При глубокой пальпа­ции в мезогастральной области определяется безболезненное, эластичное, подвижное, легко смещающееся в нижние отде­лы образование размером 7x5 см. Пальпация области почек безболезненная. Изменений со стороны акта дефекации и мочеиспускания девочка не отмечает.

Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Опухоль брюшной полости. Блуждаю­щая почка? Показано обследование девочки в условиях мно­гопрофильной больницы. Необходимы осмотры уролога, хи­рурга, гинеколога. Девочка госпитализирована, осмотрена урологом, ей сделана выделительная урография — патоло­гии со стороны почек не выявлено. Осмотрена совместно хи­рургом и гинекологом. Произведено брюшностеночно-ректальное исследование, при котором обнаружен нижний по­люс эластического образования размером 5x4 см, легко сме­щаемого в верхние отделы брюшной полости. Другой патоло­гии со стороны органов малого таза не определено.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

Эталон ответа:

Диагноз; опухоль брюшной полости. Киста яични­ка? Для уточнения диагноза в данном случае наиболее про­стым и информативным методом является УЗИ органов брюшной полости,.

Девочке произведено УЗИ органов брюшной полости, где четко видна кистома правого яичника на ножке.

Определите дальнейшую тактику?

Эталон ответа:

Девочку необходимо оперировать в плановом по­рядке.

При лапаротомии найдено тонкостенное образование пра­вого яичника с гладкой поверхностью, серозным содержи­мым. Яичниковая ткань отсутствует. Матка и левые придат­ки не изменены.

Дальнейшая тактика хирурга?

Эталон ответа:

Объем операции должен быть минимальным. Пос­ле удаления кисты ее необходимо направить на экспресс исследование и после получения заключения окончательно ре­шить вопрос о необходимом объеме операции.

Произведено удаление правого яичника. Опухоль направ­лена на исследование. Заключение гистолога: простая сероз­ная киста.

Уточните объем операции?

Эталон ответа:

Можно ограничиться удалением кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Вы­писана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

Задача № 7 Больная Ш., 29 лет, была доставлена на машине скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Заподозрено наличие перекрута ножки кисты и в экстренном порядке больной произведена лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут ножки ки­сты на 360°, в состав которой вошли — анатомическая ножка, труба, большой сальник. Цвет ножки обычный, хирург рас­крутив ножку, освободил трубу и сальник и удалил кисту путем пересечения анатомической ножки опухоли.

Оцените тактику хирурга. Какое грозное осложнение мож­но ожидать у этой больной?

Эталон ответа:

Хирург совершил грубую ошибку, раскрутив хи­рургическую ножку кисты. Необходимо было удалить кисту путем пересечения всей хирургической ножки выше места перекрута с дополнительным лигированием большого саль­ника. В данном случае можно ожидать внутреннего кровоте­чения, обусловленного несостоятельностью тканей культи.

Задача № 8 На плановое оперативное лечение из женской консульта­ции направлена больная Ж., 45 лет с диагнозом: 2-х сто­ронние кисты яичников. Больной проведено в женской кон­сультации общеклиническое исследование, биохимические анализы крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование ор­ганов грудной клетки, получено разрешение терапевта на операцию.

Оцените объем операционного обследования в пла­не готовности больной к операции?

Эталон ответа:

Больная не готова к операции, т. к. отсутствует обя­зательное в подобных случаях рентгенологическое исследо­вание органов желудочно-кишечного тракта, а также исследование шейки матки (цитологическое, кольпоскопическое и флоры влагалища), что необходимо при решении вопроса об объеме операции в случае наличия рака яичников.

Во время плановой операции больной, прово­дившейся в центральной районной больнице по поводу кисты яичника, хирургом была удалена киста левого яичника с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, осмотрены вторые придатки и брюшная полость ушита наглухо. Удаленная ки­ста послана на гистологическое исследование в областной центр, результат которого следует ожидать через месяц.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Хирург обязан был в операционной рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до надвлагалищной ампутации матки с придатка­ми, с резекцией большого сальника.

Задача № 9Машиной скорой помощи в 20 часов в приемное отделе­ние доставлена больная Ж., 19 лет, с диагнозом: почечная колика. Больная жалуется на острые боли внизу живота спра­ва, иррадиирующие в поясницу. Боли возникли внезапно в 19 часов во время физической работы, носят постоянный характер, имеют тенденцию к усилению. Вскоре после начала болей была однократная рвота, подобный приступ развился впервые.

Из анамнеза: считает себя соматически здоровой, занимается спортивной гимнастикой 12 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, была аппендэктомия 7 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, по 3—4 дня через 28 дней. Последние месячные закончились 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом осматривалась на профосмотрах, но внутреннего исследования не производилось.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кож­ные покровы бледноваты, чистые. Температура 37,1°, пульс 100 ударов в минуту, АД—120/80 мм рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот правильной формы, незначительно вздут. При глубоком вды­хании заметно некоторое щажение правой гипогастральной области. Пальпация живота резко болезненна в нижних от­делах справа, симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц в этой области отсутствует. Печень не уве­личена, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Нарушений со стороны мочеиспускания и дефекации больная не отмечает.

Произведен срочный анализ мочи, взятой кате­тером: цвет желтый, патологии не найдено. Осмотрена уроло­гом—пальпация области почек безболезненна. На обзорной R-грамме, а затем после выделительной урографии патологии со стороны мочевыводящих путей не обнаружено. Общий анализ крови: эритроцитов—3600 тыс., Нв—12,6 г%, цв. п.— 1,0; Л—12 тыс., пал,—2, сегм.—72, мон—8, лимф—16, СОЭ— 20 мм/час.

Поставьте предварительный диагноз. Определите дальней­шую тактику ведения.

Эталон ответа:

Диагноз: острый правосторонний аднексит? Перекрут ки­сты правого яичника?

Необходим осмотр гинеколога, внутреннее бимануальное исследование. При осмотре наружных половых органов па­тологии не выявлено. Девственная плева цела. При бимануальном брюшностеночно-ректальном исследовании: область левых придатков без патологии, тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при движении. Область правых придатков осмотреть из-за резкой болезненности не удалось, но создалось впечатление об объемном образовании, резко болезненном при пальпации, параметральная клетчатка без патологии.

Поставьте диагноз. Определите дальнейшую так­тику ведения женщины.

Эталон ответа:

Перекрут кисты правого яичника? Необходима опе­рация в экстренном порядке. В операционную бригаду необ­ходимо включить хирурга и гинеколога. Больная в экстренном порядке переведена в операционную, сделана лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка нор­мальной величины с неизмененной поверхностью. Левые придатки без патологических изменений. Справа яичник замещен образованием темно-багрового цвета, с множественными мел­кими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекру­ченной на 360^е, в состав ножки вошли труба, собственная, связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен.

Определите тактику хирурга. Уточните место отсечения опухоли.

Эталон ответа:

Диагноз подтвержден, необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку между зажимами рассечь выше места перекрута. Перитонизация культи за счет круг­лой связки. На разрезе содержимое опухоли — густое сало, зачатки кости, волосы.

Определите опухоль яичника.

Эталон ответа:

Дермоидная киста яичника.

Послеоперационный период протекал у женщины без ос­ложнений. Сняты швы на 7-й день. Заживление швов первич­ное. Женщина выписана в удовлетворительном состоянии на 10-й день после операции.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология под ред. Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень», 2004. – 608 с.

2. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62

3. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44

4. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73

5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85

6. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2).