Тема №5: Патофизиология жирового обмена

Цель: Усвоение путей метаболизма липидов и нарушения межуточного обмена липидов

План лекции:

1. Нарушения поступления с пищей, переваривания и всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте, причины, последствия.

2. Гиперлипидемии, виды, механизмы развития.

3. Нарушения межуточного обмена липидов. Кетоз, понятие, патогенетические факторы.

4. Ожирение, виды, патогенез. Истощение и кахексии, причины, механизмы развития.

Тезисы лекции

Патологические изменения в обмене жиров (липидов) могут возни­кать в результате нарушения ферментативного распада жиров в кишечнике, их всасывания и транспорта, нарушения промежуточного обмена липидов, нарушения жирового обмена в жировой ткани (избыточное или недостаточное образование и отложение).

Недостаточное поступление жира в организм наблюдается при нарушении аппетита (анорексия, гипорексия), голодании, в коматозном состоянии и т.д., противоположное состояние развивается при избыточном потреблении пищи с высоким содержанием липидов.

Недостаток липидов в организме может привести:
к развитию гиповитаминозов жирорастворимых витаминов А, D, E, K	к возникновению дефицита незаменимых полиненасыщенных жирных кислот с последующим нарушением синтеза лейкотриенов и простагландинов	к развитию истощения

Причины нарушения переваривания и всасывания липидов

1. Дефицит или низкая активность панкреатической липазы

2. Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник

3. Дефицит холецистокинина и гастрина

4. Поражение эпителия тонкого кишечника различными ядами и инфекционными агентами

5. Авитаминозы А, В, С

6. Избыточное потребление ионов Са2+ и Mg2+

7. Дефицит холина в пище или недостаточное его образование из метионина

8. Изменение деятельности нервной и эндокринной систем

9. Усиленная перистальтика кишечника и диарея

10. Нарушение метаболизма липидов в энтероцитах с образованием аномальных белково-липидных комплексов.

Виды гиперлипидемии

Алиментарная	Ретенционная	Транспортная
Наступает через 1- 4 часа после еды. Быстропроходящая, через 9 часов уровень жира в крови нормализу­ется	(retentio - задержка) Развивается при нарушении расщепления липидов крови, что бывает при недостаточности фермента липопротеиновой липазы или при гипоальбуминемии.	Возникает при усиленной мобилиза­ции жира из жировых депо. В жировой ткани нейтральный жир депониру­ется в виде триглицеридов. По мере энергетических потребностей про­исходит их распад с образованием СЖК. Этот процесс называется моби­лизацией жира. Жирные кислоты поступают в кровь и переносятся в пе­чень, где они ресинтезируются в триглицериды или используются как энергетический материал. Повышение мобилизации жира из депо происходит при возбуждении симпатической нервной системы, повышенной секреции гормонов эндокринных желез (АКТГ и СТГ, адреналина и глюкокортикоидов, тироксина), которые повышают активность фермента аденилатциклазы. Мобилизация липидов из депо происходит так­же при нарушении углеводного обмена. Гипогликемия, а также наруше­ние использования углеводов при сахарном диабете усиливают липолиз.
Последствия: Гиперлипидемия способствует избыточному отложению жира в пече­ни - жировой инфильтрации. В дальнейшем нарушение структуры печеноч­ных клеток приводит к дистрофии (жировой) органа. Гиперлипидемия также способствует атеросклерозу.

КЕТОЗ

Главным проявлением нарушения межуточного обмена жиров является кетоз-повышение уровня кетоновых тел в крови (гиперкетонемия) и повышенное выделение их с мочой (кетонурия). Ацетон выделяется как с мочой, так и с выдыхаемым воздухом.

Гиперкетонемия развивается в результате:

А) Избыточной продукции кетоновых тел

↑ липолиз ® ↑ СЖК в крови ® поступление в печень ® активация бета – окисления ® ↑ ацетил – КоА ® повышенный синтез кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, бета-оксимаслянной кислоты, ацетона).

Б) Нарушения утилизации кетоновых тел как источника энергии в цикле Кребса

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КЕТОЗА

1. Дефицит углеводов в организме. Обеднение печени гликоге­ном сопровождается усиленным поступлением в нее жирных кислот из жировой ткани, из которых и образуются кетоновые тела. Кроме того, недостаток углеводов тормозит окисление кетоновых тел и замедляет ресинтез их в высшие жирные кислоты. Такой па­тогенез кетоза при голодании, лихорадке, тяжелой физической ра­боте, в послеоперационном периоде (если дефицит углеводов не возмещается введением их извне).

2. Длительное возбуждение симпатической нервной системы истощает углеводные резервы организма, в результате чего разви­вается кетоз, как, например, при стрессе. Кроме того, при стрессе избыточная секреция глюкокортикоидов усиливает распад белка с образованием в печени кетоновых тел из кетоногенных аминокислот (тирозин, лейцин, изолейцин, фенилаланин).

3. Превалирование образования кетоновых тел в печени над их окислением. Это наблюдается при нарушении гликогенсинтетических процессов в печени и повышенном поступлении в печень СЖК, причем кетоз часто сопровождается жировой инфильтрацией печени. Именно таков механизм гиперкетонемии при токсико-инфекционных поражениях печени. При резко выраженной па­тологии печени может наблюдаться гипокетонемия как выражение нарушения окисления СЖК и образования из них кетоновых тел.

4. Подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса. Это может наблюдаться при гипоксии, нарушении окисления углеводов в тканях (например, при сахарном диабете), избытке аммонийных солей (при почечной недостаточности и уремии). Аммонийные соли, аммиак нарушают цикл Кребса, устраняя α-кетоглутаровую кислоту путем аминирования ее в глютаминовую, что закономерно тормозит в той или иной степени окисление ПВК и ацетил-КоА, обмен которых переключается на ацетоуксусную кислоту.

5. Гиперкетонемияхарактерна для гликогенозов (болезнь Гирке). Она обусловлена недостаточным поступлением глюкозы в кровь из печени, доставкой ее в ткани, а дефицит глюкозы в тка­нях ограничивает окисление кетоновых тел.

6. Кетоногенными являются жиры и такие аминокислоты, как лейцин, изолейцин,тирозин и фенилаланин.

ОЖИРЕНИЕ– избыточное отложение жира в жировой ткани.

Основные механизмы развития ожирения:

1. повышенное потребление пищевых продуктов (жиры, углеводы), не соответствующее энергетическим потребностям организма – алиментарное ожирение по патогенезу;

2. недостаточное использование жира жировых депо как источника энергии – энергетическое ожирение;

3. избыточное образование жира из углеводов – метаболическое ожирение.

Классификация ожирения по этиологии
Первичное (самостоятельное заболевание) или экзогенно-конституциональное	Вторичное (симптоматическое): - Гипоталамическое - Гормональное (эндокринное)
Экзогенно-конституциональное
Возникает при нарушении гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Ведущее звено патогенеза – абсолютная или относительная недостаточность пептидного гормона лептина, который вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии. Лептин взаимодействует с рецепторами вентромедиальных ядер гипоталамуса (центр насыщения)→ тормозные сигналы вентролатеральным ядрам гипоталамуса (центр голода→↓выработка нейропептида Y→ ↓аппетит и чувство голода. При первичном ожирении у 20% больных содержание лептина снижено (абсолютная недостаточность), у 80% - повышено, что свидетельствует о снижении чувствительности рецепторов гипоталамуса к лептину (относительная недостаточность лептина). В обоих случаях недостаточности лептина чувство насыщения или сытости не наступает, что приводит к избыточному приему пищевых продуктов.
Гипоталамическое
Является след­ствием поражения гипоталамуса. При­чиной могут быть перенесенные травмы голов­ного мозга, стойкая внутричерепная гипертензия, опухоли мозга, менингит, а также врож­денные дегенеративные изменения гипоталамической области. Лептинорезистентность отсутствует.
Гормональное (эндокринное)
Ожирение как симптом некоторых эндокринных заболеваний. Усиление липогенеза и недостаточный липолиз происходит при избыточной секреции инсулина (повышается липогенез из углеводов), глюкокортикоидов (повышается глюконеогенез), а также при недостаточной секреции тироксина, половых гормонов (недостаточный липолиз) и др.
Последствия ожирения. При ожирении нарушаются все виды обмена веществ, что способствует развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета второго типа, желчекаменной и почечнокаменной болезням, тромбозу, артритам, остеохондрозу.

Иллюстративный материал:

1.Электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

2. Курс лекций под ред. А.Н.Нурмухамбетова : Патофизиология в схемах и таблицах: – Алматы: Кітап, 2004. – в библиотеке КРМУ и электронный вариант на кафедре.

Литература:

Основная

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология.- т.1, М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2003. - С. 301 – 326.

2. Патологическая физиология п/р А.Д.Адо, В.В. Новицкого - Томск: «Изд-во Том. Ун-та», 1994. - С. 208 - 216.

3. Патологическая физиология п/р А.Д.Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: «Триада-Х», 2001. – С. 210 - 228.

4. Патологическая физиология п/р В.В Новицкого и Е.Д. Гольдберга. – Томск: «Изд-во Том. Ун-та», 2001. - С. 293 - 314.

5. Патологическая физиология п/р Н.Н. Зайко, Ю.В.Быця. – М.: «Медпресс – информ», 2004. – С. 269 - 288.

Дополнительная

1. Клиническая биохимия. Маршалл В. Дж./ Пер. с англ. – М. СПб.: «Издательство Бином» - «Невский Диалект», 2000, с. 24 – 47, с. 212 – 260, с. 301 – 307.

2. Гринстейн Б., Гринстейн А. Наглядная биохимия. Пер. с англ. – М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 2000. – 119 с.

3. Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах п/р В.А. Фролова, Г.А. Дроздовской, Д.П. Билибина. – М.: «Медицинское информационное агенство», 2003. – 392 с.

4. Патологическая физиология п/р А.И. Воложина, т.1, М.: «Медицина», 1995. - С. 286 – 294; С. 313 - 325.

5. Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ. Н. Новгород: «НГМА», 2002. – 152 с.

6. Аблаев Н.Р. Биохимия в схемах и рисунках. Второе издание – Алматы: Издательский дом «Наука и жизнь», 2005. – С. 4 –67; 138 – 180.

7. Жангелова М.Б., Плешкова С.М. Клинические лабораторные исследования (референс диапазоны). Учебное пособие для студентов, интернов и ординаторов. Алматы, 2005. – 26 с.