Антигипертензивные средства.

Антигипертензивные средства – это лекарственные средства, которые снижают АД.

Чаще всего их применяют при артериальной гипертензии, т.е. при повышенном АД.

Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Высокое АД может приводить к инфарктам миокарда, инсультам, сердечной недостаточности с нарушением ритма, недостаточности функции почек. По рекомендации комитета экспертов ВОЗ (1999г), основным показателем гипертензии является величина систолического давления 140 мм. рт.ст. и выше и диастолического 90 мм рт.ст и выше.

Повышение АД может быть первичным, без каких либо нарушений функции внутренних органов – это гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертония.

Артериальная гипертензия может возникнуть вторично в результате патологических процессов, как симптом других заболеваний (при заболеваниях почек, феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечников и др.) – это вторичная или симптоматическая гипертония.

На разных стадиях причины артериальной гипертензии различны. В начальной стадии гипертонической болезни артериальная гипертензия связана с повышением тонуса симпатической нервной системы, которое ведет к увеличению сердечного выброса и сужению кровеносных сосудов. Повышение АД способствует избыточное потребление с пищей поваренной соли. Повышенное содержание ионов натрия в гладких мышцах сосудов ведет к сужению сосудов.

При феохромоцитоме, выделяемые опухолью адреналин и норадреналин стимулируют работу сердца, суживают кровеносные сосуды.

При заболеваниях почек (гломерулонефрит, нефротический синдром), при сужении почечных артерий повышение АД связана с активацией системы ренин-ангиотензин. Образующийся ангиотензин II суживает кровеносные сосуды, стимулирует симпатическую систему, увеличивает выделение альдостерона, который повышает реабсорбцию ионов натрия в почечных канальцах и таким образом задерживает натрий в организме.

Классификация антигипертензивных средств.

I.Снижающие тонус симпатической нервной системы в различных звеньях:

1.Препараты центрального действия (альфа2-адреномиметики):

Клофелин (Клонидин, Гемитон)

Гуанфацин (Эстулик)

Метилдофа (Допегит)

2.Ганглиоблокаторы: Пентамин, Пирилен, Гигроний

3.Симпатолитики: Резерпин, Раунатин, Гуанетидин (Октадин)

4.Альфа-адреноблокаторы: Празозин (Минипресс), Доксазозин (Тонокардин, Артезин, Кардура, Камирен), Фентоламин (Регитин)

5.Бета-адреноблокаторы: Анаприлин (Пропранолол, Обзидан)

Пиндолол (Вискен)

Надолол (Коргард)

Метопролол (Спесикор, Беталок, Корвитол, Эгилок, Метокард)

Атенолол (Тенормин)

Небиволол (Небилет)

Бетаксолол (Локрен)

Ацебутол (Спектраль)

Бисопролол (Конкор, Коронал)

6.Альфа, - бета – адреноблокаторы: Лабеталол (Трандат), Карведилол (Дилатренд, Акридилол)

II.Действующие на ренин-ангиотензиновую систему:

1.Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ):

Каптоприл (Капотен, Ангиоприл)

Эналаприл (Энап, Берлиприл, Энам, Ренитек, Эднит)

Лизиноприл (Даприл, Диротон, Листрил)

Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил)

Фозиноприл (Моноприл, Фозикард)

Периндоприл (Престариум, Перинева)

Спираприл (Квадроприл)

Зофеноприл (Зокардис)

Моэксиприл (Моэкс)

Хинаприл (Аккупро)

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина II:

Лозартан (Козаар, Вазотенз, Лозап, Лориста)

Вальсартан (Диован)

Телмисартан (Микардис)

Эпросартан (Теветен)

III.Препараты миотропного действия:

1.Блокаторы кальциевых каналов:

Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Кордипин, Адалат, Фенигидин, Кордафлекс)

Никардипин (Карден)

Нитрендипин (Байпресс)

Амлодипин (Норваск, Калчек, Нормодипин, Амловас, Тенокс)

Дилтиазем (Дилзем, Кардил)

Верапамил (Изоптин, Финоптин)

Нимодипин (Нимотоп)

Фелодипин (Плендил)

2.Активаторы калиевых каналов:

Миноксидил

Диазоксид (Гиперстат)

3.Действующие через оксид азота:

Натрия нитропруссид (Нанипрус)

Апрессин (Гидралазин)

4.Других групп:

Бендазол (Дибазол)

Папаверин

«Папазол»

«Андипал»

IV.Диуретики: Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид)

Оксодолин (Гигротон, Хлорталидон)

Фуросемид (Лазикс)

Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон) «Триампур» (Триамтерен+Гидрохлортиазид)

«Амилоретик» (Амилорид+Гидрохлортиазид)

Комбинированные антигипертензивные препараты:

«Трирезид - К» (Резерпин+Дигидралазин+Гидрохлортиазид+Калия хлорид);

«Адельфан» (Резерпин+Дигидралазин);

«Тенорик» (Атенолол+Оксодолин);

«Капозид» (Гидрохлортиазид +Каптоприл);

«Энап Н» (Эналаприл 10 мг+Гидрохлортиазид 25 мг);

«Энап НL» (Эналаприл 10 мг + Гидрохлортиазид 12,5мг);

«Ко-ренитек» (Эналаприл 20 мг + Гидрохлортиазид 12,5мг);

«Нолипрел»(Периндоприл+Индапамид);

«Теночек» (Атенолол+Амлодипин);

«Эксфорж» (Амлодипин+Валсартан);

«Экватор» (Лизиноприл+Амлодипин);

«Энзикс» (Индапамид+Эналаприл).

Характеристика групп антигипертензивных средств.

I.Снижающие тонус симпатической нервной системы в различных звеньях.

Высшие центры симпатической нервной системы расположены в гипоталамусе. Отсюда возбуждение передается в сосудодвигательный центр в продолговатом мозге и далее к симпатическим центрам спинного мозга (боковые рога серого вещества спинного мозга).

По волокнам периферической симпатической иннервации возбуждение проводится к сердцу и кровеносным сосудам и вызывает усиление и учащение сокращений сердца и сужение кровеносных сосудов. Это ведет к повышению АД. Снизить АД можно путем угнетения центров симпатической нервной системы или путем блокады периферической симпатической иннервации. В связи с этим применяются нейротропные гипотензивные средства центрального и периферического действия.

1.Препараты центрального действия (альфа2-адреномиметики).

Клофелин (Клонидин, Гемитон) - стимулирует альфа-адренорецепторы в центре барорецепторного рефлекса в продолговатом мозге. При этом возбуждаются центры вагуса, а также через возбуждение тормозных нейронов угнетается сосудодвигательный центр. В результате урежаются и ослабляются сокращения сердца и расширяются кровеносные сосуды – АД снижается. Частично гипотензивный эффект связан с активацией имидазолиновых рецепторов (I 1-рецепторы) в продолговатом мозге.

Клофелин - один из самых сильных и быстродействующих антигипертензивных средств (терапевтическая доза внутрь – 0,000075, действует около 12 ч.) Однако при систематическом применении может вызывать седативный эффект (рассеянность мыслей, невозможность сосредоточиться), сухость во рту, констипацию (запор). При резком прекращении развивается «синдром отмены»: через 18-25 ч АД повышается, возможен гипертензивный криз. Отменяют постепенно, в течение 7 дней.

Клофелин потенцирует действие этанола; одновременный прием спиртных напитков не рекомендуется.

Применяют для быстрого снижения АД при гипертензивных кризах (вводят в/в в течение 5-7 мин; при быстром введении возможно еще большее повышение АД из-за стимуляции альфа2-адренорецепторов сосудов).

Гуанфацин (Эстулик) действует на центральные альфа 2 –адренорецепторы аналогично Клофелину. Длительность гипотензивного эффекта около 24 ч. Назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Синдром отмены выражен меньше, чем у Клофелина.

Метилдопа (допегит) назначают внутрь. В организме превращается в метилнорадреналин, который стимулирует альфа 2 – адренорецепторы центра барорецепторного рефлекса. Гипотензивный эффект – через 3-4 ч и длится около 24 ч.

Побочные эффекты: головокружение, слабость, сонливость, депрессия, тошнота, констипация. Возможны явления паркинсонизма, нарушения функции печени, половых функций.

2.Ганглиоблокаторы.

Для купирования гипертонического криза – Пентамин, Бензогексоний, Гигроний. Тяжелые формы гипертонической болезни – Пирилен.

Блокируют передачу возбуждения в симпатических ганглиях и таким образом уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды; происходит ослабление сокращений сердца и расширение артериальных и венозных сосудов – артериальное и венозное давление снижается. Одновременно ганглиоблокаторы блокируют парасимпатические ганглии и таким образом устраняют тормозное влияние блуждающих нервов на сердце – возможна тахикардия.

Для систематического применения малопригодны из-за побочных эффектов (выраженная ортостатическая гипотензия, нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия, возможна атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение половых функций, возможны тромбозы сосудов мозга, нижних конечностей, сетчатки), сравнительно быстрое развитие привыкания.

3.Симпатолитики.

Снижают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды, уменьшая выделение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон.

Резерпин – один из 50 алкалоидов из корня растения раувольфия змеиная. Феномен отдачи отсутствует. Достоинство – отсутствие угрозы ортостатического коллапса. Как правило, входит в состав комбинированных препаратов – «Трирезид –К», «Адельфан». Гипотензивное действие развивается через 1-2 недели от начала приема, после прекращения приема препарата – гипотензивный эффект сохраняется 3-4 недели.

Побочные эффекты – психоседативный эффект (депрессии), паркинсонизм, усиление моторики ЖКТ и секреции желез (обострение ЯБЖ, поносы), повышение тонуса бронхов (обострение бронхиальной астмы, бронхоспазм), брадикардия и т.д.

Резерпин входит в состав Раунатина – содержит сумму алкалоидов раувольфии. Гипотензивный эффект развивается медленнее, но с меньшими побочными эффектами, чем у резерпина.

Гуанетидин (Октадин) эффективнее резерпина, но в связи с выраженными побочными эффектами применяется редко.

4.Альфа-адреноблокаторы.

Уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на кровеносные сосуды (артерии и вены). В связи с расширением сосудов снижается АД, сокращения сердца рефлекторно учащаются.

Доксазозин – препарат с гиполипидемическим, гипотензивным, спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. Применяют при артериальной гипертензии и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (при нормальном АД и при наличии артериальной гипертензии).

Принимают 1 раз в день (утром или вечером.)

Фентоламин Курс лечение 3-4 недели. Принимают 3-4 раза в день. Побочные эффекты те же, что и у Доксазозина.

Празозинможно применять при гипертонии у беременных и больных диабетом (не влияет на углеводный обмен). Обладает гиполипидемическим действием. Характерен «эффект первой дозы» - избыточная реакция неадаптированного к его действию организма на первый прием. Она проявляется в слабости, головокружении, нередком ортостатическом коллапсе через 50-60 мин. после приема (не рекомендуется пожилым из-за опасностей коллапса и повышения вероятности инсульта и только в минимальных дозах в составе комбинированной терапии). Для уменьшения «эффекта первой дозы» лечение начинают с малых доз (0,5-1 мг), и первый прием начинают перед сном и не на фоне диуретика.

Побочные эффекты данной группы – ортостатическая гипотензия, тошнота, головокружение, головная боль, слабость, сонливость, повышенная утомляемость, аритмия, тахикардия, приступы стенокардии. Редко – сухость во рту, заложенность носа, понос, аллергии, полиартрит.

5.Бета-адреноблокаторы.

Одна из наиболее назначаемых групп антигипертензивных средств. При систематическом применении вызывают стойкий гипотензивный эффект, препятствуют резким подъемам АД, практически не вызывают ортостатической гипотензии, обладают, помимо гипотензивных, антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

Бета-блокаторы различаются между собой по ряду свойств:

1. селективность действия на бета1-рецепторы или его отсутствие;

2. наличие или отсутствие «внутренней симпатомиметической активности»;

3. степень липофильности препаратов, определяющая способность проникать через ГЭБ и проявлять центральное действие.

Бета-адреноблокаторы ослабляют и урежают сокращения сердца – систолическое артериальное давление снижается. Одновременно они суживают кровеносные сосуды (блок бета 2 – адренорецепторов). Поэтому при кратковременном применении бета-блокаторов среднее АД снижается обычно незначительно. Однако, если бета-адреноблокаторы применяются систематически, через 1-2 недели сужение сосудов сменяется их расширением – АД снижается. Расширение сосудов объясняют тем, что при систематическом применении бета-блокаторов в связи с уменьшением сердечного выброса восстанавливается барорецепторный депрессорный рефлекс, который при артериальной гипертензии бывает ослаблен. Кроме того, расширению способствует уменьшение секреции ренина юкстагломерулярными клетками почек (блок бета 1– адренорецепторов).

Кардиоселективные (бета1-адреноблокаторы) - Метопролол, Атенолол, Бетаксолол, Ацебутол, Небиволол, Бисопролол.

Неселективного действия (бета1,2-адреноблокаторы) - Анаприлин, Пиндолол, Надолол.

Некоторые бета-блокаторы не только блокируют бета-адренорецепторы, но при этом одновременно и стимулируют их. Это называется «внутренняя симпатомиметическая активность». Препараты, у которых есть внутренняя симпатомиметическая активность, характеризуются следующими свойствами:

· в меньшей степени замедляют частоту сердечных сокращений;

· не так существенно снижают насосную функцию сердца;

· в меньшей степени повышают общее периферическое сопротивление сосудов;

· меньше провоцируют атеросклероз, потому что не оказывают значительного влияния на уровень холестерина в крови.

Внутренней симпатомиметической активностью обладают – Пиндолол, Ацебутол.

Липофильные средства входят в группу жирорастворимых. Они легче проникают через барьер, расположенный между кровеносной и центральной нервной системами. В переработке таких препаратов активно участвует печень. Растворимы в липидах – Анаприлин, Пиндолол, Метопролол, Бетаксолол.

Гидрофильные средства легко растворяются в воде. Они не так перерабатываются печенью и выводятся практически в первоначальном виде. Подобные средства имеют более продолжительное воздействие, поскольку дольше находятся в организме. К ним относятся Надолол, Атенолол, Ацебутол.

Для лечения артериальной гипертензии принимаются 1 раз в сутки – Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол; 1-2 раза в сутки – Атенолол, Метопролол, Ацебутол, Надолол, Пиндолол; 2-3 раза в сутки – Пропранолол.

Побочные эффекты – пародоксальный подъем АД у отдельных больных в начале терапии, брадикардия, сердечная недостаточность, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов (менее выражены у бета1-адреноблокаторов), затруднение атриовентрикулярной проводимости, усиление действия гипогликемических средств, возможны нарушения сна, тревожные сновидения, утомляемость, сонливость, депрессия, головные боли, диспепсические явления, «феномен отдачи» при внезапном прекращении приема препарата (возможен гипертонический криз, приступы стенокардии, тахиаритмии; рекомендуется постепенная отмена и переход на другие схемы).

6.Альфа, - бета – адреноблокаторы.

Лабеталол (Трандат) По силе бета-блокирующее действие в 5-10 раз сильнее альфа-адреноблокирующего. Благодаря блокаде бета1 и альфа1-адренорецепторов число сердечных сокращений не изменяется или слегка уменьшается, блокируется рефлекторная тахикардия. Артериолы расширяются, что обусловлено не только блокадой альфа1-адренорецепторов, но и слабой внутренней симпатомиметической активностью по отношению к бета2-адренорецепторам. При продолжительном применении препарата у больных ГБ нормализуется гемодинамика, уменьшаются неблагоприятные изменения в сердце и сосудах, увеличивается клубочковая фильтрация.

Хорошо переносится. При введении в вену возможны тошнота, рвота, покраснение лица, головные боли, потливость. Чаще эти реакции преходящие и не требуют отмены препарата. Может быть ортостатический коллапс, но реже по сравнению с «чистыми» альфа-адреноблокаторами.

Карведелол (Дилатренд) уменьшает сердечный выброс (блок бета-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок альфа-адренорецепторов). Применяют для систематического лечения артериальной гипертензии.

II.Действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

1.Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ).

Во многих случаях артериальная гипертензия связана с повышением активности системы ренин-ангиотензин. Юкстагломерулярные клетки (расположены около приводящих артериол почечных клубочков) в ответ на снижение кровоснабжения почек, стимуляцию симпатической иннервации выделяют ренин, способствующий образованию ангиотензина I, из которого под влиянием АПФ образуется ангиотензин II.

Ангиотензин II стимулирует:

- ангиотензиновые АТ1-рецепторы кровеносных сосудов (вызывает сужение сосудов),

- симпатическую иннервацию сердца и сосудов,

- секрецию альдостерона клетками коры надпочечников.

Все это способствует повышению АД.

АПФ способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также инактивирует брадикинин, который расширяет кровеносные сосуды и раздражает чувствительные рецепторы.

При ингибировании АПФ снижается уровень ангиотензина II и повышается уровень брадикинина. Это ведет к расширению кровеносных сосудов и снижению АД. ЧСС этом мало меняется.

Ингибиторы АПФ применяют:

- при артериальной гипертензии,

- при хронической сердечной недостаточности.

При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение АД связано с активацией системы ренин-ангиотензин (почечная гипертензия, вазоренальная гипертензия, поздние стадии ГБ).

При хронической сердечной недостаточности, связанной с чрезмерной нагрузкой на сердце (клапанные пороки сердца, стеноз аорты, ГБ и др.), ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают соответственно постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом сердце начинает сокращаться более продуктивно – сердечный выброс увеличивается.

Каптроприл (Капотен) назначают внутрь 3 раза в сутки. Длительность действия около 6 ч.

Лизиноприл, Рамиприл, Фозиноприл, Периндоприл, Спираприл, Зофеноприл, Моэксиприл, Хинаприл действуют 24 ч, назначают 1 раз в сутки.

Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл (лизиновое производное активного метаболита Эналаприла) являются «пролекарствами» (предшественники) – являются этерифицированными продуктами действующего начала и превращаются в активную форму в печени.

Побочные эффекты ИАПФ: нарушение вкуса (искажение, потеря вкуса, металлический вкус во рту), сухой кашель (действие брадикинина), гиперкалиемия (уменьшение продукции альдостерона), протеинурия (особенно у больных с нарушениями функции почек), кожные высыпания (чаще Каптоприл при назначении в высоких дозах), ангионевротический отек, нейтропения (чаще вызывает Каптоприл в высоких дозах), редко - головокружение, головная боль, тошнота (чаще вызывает Каптоприл в высоких дозах).

При видимом многообразии, осложнения довольно редки при правильном дозировании ИАПФ претендуют на первое место по переносимости. Они не вызывают нежелательных метаболических сдвигов углеводного, липидного обмена, не увеличивают содержания мочевой кислоты, не вызывают потери калия, напротив, происходит некоторое повышение количества его в крови. Этим они выгодно отличаются от диуретиков тиазидового ряда и даже несколько корректируют вызываемую потерю последним калия. К достоинствам относится отсутствие негативного центрального действия, отрицательного влияния на тонус бронхов, периферический кровоток. Все это позволяет назначать ИАПФ больным ГБ с сопутствующим диабетом, ожирением, гиперлипидемиями, подагрой, обструктивными заболеваниями бронхов, больным ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, почечной недостаточностью и застойной недостаточностью сердца, угрозами аритмий, психической депрессией. Нет и возрастных противопоказаний к их применению.

Хорошие потребительские качества (прием 1-2 раза в день), малая опасность ортостатической гипотензии, хорошая переносимость, отсутствие отрицательно влияния на физическую работоспособность, психическую сферу, феномена «отдачи» позволяют под контролем врача проводить лечение амбулаторно.

2.Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Препараты этой группы препятствуют действию ангиотензина II на АТ1-рецепторы сосудов, симпатической иннервации и коры надпочечников. В отличие от ИАПФ эти препараты не влияют на уровень брадикинина и вызывают меньше побочных эффектов, чем ИАПФ.

Применяют для:

- систематического лечения артериальной гипертензии,

- при хронической сердечной недостаточности.

Назначают внутрь 1 раз в день.

III.Препараты миотропного действия.

1.Блокаторы кальциевых каналов.

Вещества этой группы блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функциональное значение для сердца и артериальных сосудов. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, эти препараты оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое (ослабляют сократимость миометрия), антиагрегантное и противосклеротическое действие.

Достоинства блокаторов кальциевых каналов:

- эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови,

- отсутствие негативного влияния на углеводный, липидный обмен, что позволяет назначать их больным гиперлипидемией и диабетом,

- отсутствие негативного влияния на бронхи и спазмолитическое действие на сосуды конечностей – нарушения периферического кровообращения и бронхообструктивные заболевания не являются противопоказаниями к лечению этими препаратами,

- отсутствие отрицательного влияния на физическую выносливость,

- способность усиливать выделение воды и натрия из организма (или не вызывать их задержки).

Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов- Виноградов стр. 546 таблица 67.

Производные дигидропиридина (Нифедипин, Амлодипин, Нитрендипин) расширяют артериальные сосуды и снижают АД, вызывают рефлекторную тахикардию.

Производные фенилалкиламина (Верапамил и др.) ослабляют и урежают сокращения сердца и в меньшей степени расширяют артериальные сосуды.

В качестве антигипертензивных средств для систематического применения рекомендуют дигидропиридиновые производные длительного действия – Амлодипин, Фелодипин. Эти препараты действуют 24 ч, их назначают внутрь 1 раз в день.

Для быстрого снижения АД применяют Нифедипин сублингвально или внутрь, действие препарата продолжается 6-8 ч.

Побочные эффекты производных дигидропиридина – тошнота, головокружение, рефлекторная тахикардия, отеки лодыжек.

Реже в качестве антигипертензивных средств используют Верапамил, так как он ослабляет и урежает сокращения сердца, умеренно расширяет артериальные сосуды. Это ведет к снижению АД. Он также оказывает выраженное противоаритмическое и антиангинальное действие.

Побочные эффекты Верапамила – тошнота, головокружение, брадикардия, сердечная недостаточность, затруднение атриовентрикулярной проводимости, отеки лодыжек, констипация.

Дилтиазем занимает промежуточное положение между Верапамилом и Нифедипином. По своим свойствам и химическому строению близок к Верапамилу, но известен как коронародилататор. Увеличивет коронарный и почечный кровоток, увеличивает диурез, тормозит агрегацию тромбоцитов, как и другие препараты этой группы. Практически не влияет на нормальное АД, но снижает его тем больше, чем оно выше при ГБ. Применяется по тем же показаниям, что и Верапамил, но с меньшим риском осложнений.

Нимодипин (Нимотоп) Снижает АД, но применяется в основном как высокоселективный спазмолитик в отношении сосудов головного мозга. Нимодипин предотвращает или устраняет сужение сосудов, спровоцированное различными вазоактивными веществами (например, серотонином, простагландинами). У пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения Нимодипин расширяет мозговые сосуды и способствует улучшению мозгового кровотока. Значительно снижает частоту ишемических повреждений головного мозга и уровень смертности у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.

Применение: профилактика и лечение ишемических неврологических расстройств, вызванных спазмом сосудов головного мозга на фоне субарахноидального кровоизлияния, вызванного разрывом аневризмы, выраженные нарушения функций мозга у пациентов пожилого возраста (снижение памяти и концентрации внимания, эмоциональная неустойчивость).

НикардипинАнтагонист кальция, производное дигидропиридина. Обладает антиангинальной и гипотензивной активностью. Расслабляет гладкую мускулатуру сосудистой стенки. Купирует спазм и расширяет коронарные и периферические артерии, снижая периферическое сопротивление; уменьшает пред- и пост-нагрузку и потребность миокарда в кислороде. В ответ на снижение периферического сопротивления возможна тахикардия. Улучшает коронарный кровоток. Не угнетает проводимость в миокарде. Не оказывает существенного влияния на проводимость и сократимость миокарда. Улучшает кровообращение в сосудах головного мозга.

Применение -артериальная гипертония, профилактика приступов стенокардии, нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

2.Активаторы калиевых каналов.

Избирательно расширяют артериальные сосуды и снижают АД, ЧСС рефлекторно повышается.

Расширение артериальных сосудов связано с активацией калиевых каналов в мембранах гладкомышечных клеток артерий. При этом увеличивается выход калия из клеток и развивается гиперполяризация клеточной мембраны. На фоне гиперполяризации затрудняется открытие потенциалзависимых кальциевых каналов, нарушается кальцийзависимое сокращение гладких мышц артерий – АД снижается. Рефлекторно активируется ренин-ангиотензиновая система, что сопровождается задержкой натрия и воды в организме и увеличением ОЦК. Несмотря на такое неоднозначное влияние на гемодинамику, эти препараты нашли свое применение при лечении ГБ.

Миноксидил - один из наиболее сильных препаратов этой группы, резервируемый для лечения больных с наиболее тяжелыми и злокачественными формами ГБ, устойчивыми к обычными гипотензивным препаратам и их комбинациям. Назначают только в комбинации с бета-блокаторами, препаратами центрального действия (снижают выраженность симпатических реакций) и диуретиками.

Побочные эффекты- гипертрихоз (усиление роста волос)- у 80% больных, чаще у детей и женщин, особенно на руках и лице; изредка повреждение перикарда, кожные сыпи, тошнота, головная боль.

Диазоксид (Гиперстат) превосходит по гипотензивной активности Миноксидил. Быстро снижает систолическое и диастолическое АД, обладает дозозависимым эффектом и вводится в/в. Применяется для купирования гипертонических кризов. Максимальная гипотензия развивается через 2-5 мин, продолжается 6-10 ч.

С осторожностью больным сахарным диабетом, т.к. тормозит секрецию инсулина и повышает уровень сахара в крови.

3.Действующие через оксид азота.

Первичный механизм их действия раскрыт не полностью. Предполагают, что в гипотензивном эффекте важную роль играет оксид азота (NO). Он имеет много общего с эндотелиальным релаксирующим фактором, который диффундирует в гладкие мышцы сосудов и приводит к их релаксации. Допускают, что эндотелиальный релаксирующий фактор идентичен оксиду азота.

Натрия нитропруссид (Нанипрус) – высокоэффективное гипотензивное средство. Расширяет артериальные и венозные сосуды. Гипотензия может сопровождаться рефлекторной тахикардией. Расширяет сосуды почек, увеличивает почечный кровоток и диурез.

Является средством ультракороткого действия и не оказывает гипотензивного действия при приеме внутрь, вводится – только в/в, поэтому применяют для купирования гипертонических кризов. Гипотензия развивается через 2-3 мин и является управляемой, вследствие быстрой инактивации гипотензивный эффект прекращается спустя 3-5 мин после остановки вливания.

Показания – при гипертоническом кризе, курс вливаний – при гипертензии, резистентной к обычной терапии, при острой сердечной недостаточности.

Апрессин (Гидралазин) избирательно расширяет артериальные сосуды, снижает АД. При этом возникает рефлекторная тахикардия, активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон. Повышенная секреция альдостерона ведет к задержке натрия и воды. Препарат целесообразно комбинировать с веществами, снижающими влияние симпатической иннервации (бета-блокаторы, Резерпин) и диуретиками.

Побочные эффекты:

1. осложнения, обусловленные симпатической активацией в ответ на гипотензивный эффект препарата (тахикардия, появление или утяжеление стенокардических болей, аритмии, инфаркт миокарда; головные боли, нарушения солевого и водного баланса),

2. аутоиммунные реакции (у 10-20% больных) – наиболее опасные, от преходящих симптомов ревматоидного артрита до системной красной волчанки. Они требуют срочной отмены препарата и перехода на другие схемы терапии ГБ,

3. группа нечастых (менее 10%) осложнений – обусловлены прямым неблагоприятным действием Апрессина на функцию ЖКТ – тошнота, дисфункция печени, расстройство функции кишечника и т.д, а также нарушения разного характера – импотенция, острый психоз и т.д.

4.Других групп.

Бендазол (Дибазол) – спазмолитик миотропного действия. Расширяет кровеносные сосуды, умеренно снижает АД. Вводят в/в при гипертонических кризах. Как спазмолитик – при спазмах желче- и мочевыводящих путей, кишечника. Используется лишь как дополнительное средство к базовой антигипертензивной терапии. Стимулирует функции спинного мозга и оказывает умеренное иммуностимулирующее действие.

Папаверин оказывает миотропное спазмолитическое действие. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и сосудов. Вызывает расширение артерий, способствует увеличению кровотока, в т.ч. церебрального. Оказывает гипотензивное действие. Применяется как дополнительное средство к базовой терапии ГБ.

Применение:

- спазм гладких мышц органов брюшной полости (холецистит, пилороспазм, - спастический колит, почечная колика);
- спазм периферических сосудов (эндартериит);
- спазм сосудов головного мозга;
- стенокардия (в составе комплексной терапии);
- бронхоспазм.

Комбинированный препарат «Папазол» , содержит Папаверин + Дибазол.

Применение Папазола может быть необходимо в следующих случаях: при лабильной артериальной гипертензии; если наблюдается спазм периферических артерий и/или сосудов головного мозга; при спазмах гладких мышц внутренних органов (включая такие заболевания, как язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, спазмы привратника, кишечные колики, холецистит, спастические колиты); если наблюдаются остаточные проявления полиомиелита; при периферическом параличе лицевого нерва.

Андипал - комбинированный лекарственный препарат. В состав входят Метамизол натрия, Бендазол, Папаверина гидрохлорид и Фенобарбитал.

Оказывает спазмолитическое, сосудорасширяющее и обезболивающее действие.

Применение препарата показано при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в хронической форме, основными проявлениями которых являются спазмы гладкой мускулатуры (гастрит, панкреатит, холецистит, колит), при головных болях, так как препарат имеет способность снимать спазм сосудов, которые снабжают кровью головной мозг. В комплексе с другими препаратами показан при лечении гипертонического криза.

IV. Диуретики.

Являются важнейшим элементом в комплексной терапии ГБ. На разных этапах развития болезни они оказывают более или менее выраженный собственный гипотензивный эффект и существенно потенциируют действие препаратов других групп. С успехом используются в качестве препаратов «первой очереди» при монотерапии начальной стадии ГБ. Из многочисленных мочегонных средств для лечения ГБ применяются, главным образом, препараты средней силы действия группы тиазидов (Гидрохлортиазид, Оксодолин и др.) и слабые калийсберегающие диуретики (Спиронолактон, Триамтерен и др.), часто назначаются комбинированные препараты («Триампур», «Амилоретик»). При ГБ II-III стадии в периоды обострений, для экстренной терапии гипертонических кризов прибегают к «мощным» петлевым диуретикам (Фуросемид и др.).

Тиазидные и калийсберегающие диуретики не оказывают влияния на АД у здоровых людей, но умеренно снижают АД у больных гипертонией. Мочегонным тиазидной группы присущи также слабое прямое сосудорасширяющее действие. Постепенно водно-солевой баланс стабилизируется на близком к нормальному уровне и диуретический эффект пропадает, но гипотензивное действие сохраняется на фоне поддерживающей терапии длительно.

Общие принципы выбора и комбинирования антигипертензивных средств при ГБ.

Это достижение надежного эффекта (стремиться снизить и удержать АД в границах возрастной нормы не следует) при минимальном побочном действии, которое в той или иной степени присутствует практически всегда.

Рассмотренные выше антигипертензивные средства принято делить на 2 группы:

1. препараты первого ряда (выбора) – диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов; именно среди них выбираются средства и комбинации в начале терапии ГБ;

2. препараты второго ряда (выбора) – гипотензивные центрального действия активаторы калиевых каналов и др.; их назначают при недостаточной эффективности средств первого ряда либо при непереносимости последних в необходимых дозах; как правило, служат дополнением к схеме фармакотерапии средствами первого ряда.

Стадии ГБ:

1. начальная транзиторная стадия (предболезнь) – АД повышается эпизодически, жалобы у больных почти отсутствуют. Наиболее эффективно лечить на этой стадии. Необходима самодисциплина больного (питание, вредные привычки, стрессы). Применяют сборы лекарственных трав с гипотензивным действием, анксиолитики в небольших дозах для сглаживания стрессов, при недостатке лечебного эффекта – курсами применяют антигипертензивные препараты.

2. 1 стадия ГБ «мягкая» – диастолическое давление 95 – 104. Обязательное длительное лечение. Излечение возможно.

3. 2 стадия «умеренная» - диастолическое давление 105 – 115. Непрерывная терапия, практически пожизненная, чтобы предупредить прогрессирование болезни и избежать кризов при неблагоприятных ситуациях. Излечение практически невозможно.

4. 3 стадия « тяжелая» - диастолическое давление более 115. Терапия направлена на отдаление развития тяжелых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

В настоящее время принята четырехступенчатая схема фармакотерапии:

1 ступень: выбор базисного антигипертензивного средства способом монотерапии в 1 – 2 стадиях болезни. Принимают препараты 1 ряда. Из 2 ряда – Гуанфацин, Клофелин, Метилдофа, Празозин.

2 ступень: двухкомпонентные рецептуры 1 ряда. Подбирают препараты, которые являются синергистами.

3 ступень: включают 3 препарат из числа неиспользованных 1 ряда или 2 ряда (часто Апрессин).

4 ступень: применяют наиболее сильные препараты других групп (Октадин, Миноксидил).

Средства, применяемые для купирования гипертонических кризов:

Гипертонические кризы возникают при ГБ (при стрессовых ситуациях, при отмене АГС, физические нагрузки, алкоголь), а также при острых заболевания почек, поздний токсикоз беременных, тиреотоксикоз, некоторых опухолях, промышленных интоксикациях свинцом, таллием.

Существуют 2 типа гипертонических кризов:

1. кризы первого типа – провоцируются психоэмоциональным фактором, могут возникать без видимых предпосылок в 1 – 2 стадии ГБ. Длятся от 10 минут до 2 – 3 часов. Появляется внезапно на фоне хорошего самочувствия, появляется головная боль, часто пульсирующая, сетка и мелькание «мушек», пелена перед глазами, раздражительность, чувство страха, сердцебиение, боли в области сердца, чувство недостатка воздуха. Систолическое давление повышается до 160 – 200 мм.рт.ст.

Лечение направлено на устранение психоэмоционального фактора. Применяют Сибазон – сначала внутривенно или внутримышечно, потом пероральный прием 5 – 7 дней. Если АД не снижается, применяют сосудорасширяющие средства средней силы.

2. кризы 2 типа – наиболее опасны. Возникают на фоне «цветущей» ГБ (2 – 3 стадия). Развиваются медленно, протекают тяжело. Длятся до 4 – 5 дней. Систолическое давление – 250 – 280 мм.рт.ст. Сопровождаются сильной головной болью, головокружениями, оглушенностью, тошнотой, рвотой. Может привести к инсульту, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого, инфаркту миокарда. Помощь оказывает бригада скорой помощи. Больному придают сидячее или полусидячее положение. Применяют гипотензивные средства быстрого действия внутривенно капельно. Для продления эффекта препараты вводят в мышцу. Используют: Нитропруссид натрия, Диазоксид, Лабеталол, Фуросемид, Пентамин, Фентоламин, Клофелин, Нифедипин, Каптоприл. Кроме антигипертензивных средств используют психоседативные препараты (Аминазин, Дроперидол) (противорвотное действие, снятие беспокойства), Магния сульфат (гипотензивный, психоседативный и спазмолитический эффект).