I. На несостоятельность клапанов подкожных вен
Анатомо-физиологические сведения
Истоки венозной системы н/к начинаются на уровне микроциркуляции в капиллярах, венулах, которые сливаясь друг с другом, образуют более крупные венозные сосуды, формирующие макроциркуляторную часть венозного русла. Последняя разделяется на два отдела: глубокий и поверхностный, сообщающиеся между собой коммуникантными перфорантными венами. Они многочисленны в области стопы, их много на голени, где они перфорируют в косом направлении собственную фасцию голени (на голени выделяются еще надлодыжечные перферантные вены- перфоранты Кокетта). В области бедра перфорантные вены почти отсутствуют. Вены снабжены клапанами, препятствующими обратному току крови; клапаны перфорантных вен плохо развиты, нижняя полая вена клапанов не имеет.
Венозные стенки, очень богаты нервными элементами, что позволяет рассматривать вены как высокочувствительный нервный аппарат, а венозное русло - как огромное рефлекторное поле.
Из системы поверхностных вен (v. saphena magna et parva) кровь вливается под пупартовой связкой в бедренную вену (системы глубоких вен), а оттуда в подвздошные вены и нижнюю полую вену.
Венозное кровообращение определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов.
Гемодинамический компонент зависит от капиллярного давления, венозного тонуса, присасываюшего действия сердца и грудной клетки и мышечных сокращений ("мышечная помпа")- направлено центростремительно.
Гидростатический компонент определяется высотой и диаметром гравитационного столба крови; направлено вниз, дистально, чему препятствуют венозные клапаны.
Наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы н/к создается при вертикальном положении с расслабленной мускулатурой. При ходьбе в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры, особенно икроножных мышц ("мотора помпы") и клапанного апарата венозный отток усиливается. Основными причинами венозного застоя являются недостаточность клапанного аппарата и непроходимость глубоких вен.
Классификация
I. Варикозное расширение поверхностных, глубоких вен и смешанная форма.
2. Флеботромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.
3. Посттромботическая недостаточность (посттромботический синдром).
4. Ангиодисплазии- гипоплазия и агенезия, множественные артериовенозные фистулы.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
Определение - заболевание подкожных вен, сопровождающееся расширением их, увеличением длины и вторично – наступающими нарушениями кровообращения и трофики тканей.
Очень распространенное заболевание - встречается у 15 - 25% населения, в 3 - 4 раза чаще наблюдается у женщин; после 45 лет встречается у 20% всех женщин. У мужчин в 50 раз реже.
Этиология и патогенез сложны и до сих пор не до конца не изучены - воспроизвести варикозное расширение вен в эксперименте не удается, имеются теории:
I) механическая (нарушения оттока);
2) воспалительная;
3) нейроэндокринная - ослабление тонуса в период гормональной перестройки - беременности, менопаузы, периода полового созревания;
4) клапанной недостаточности;
5) врожденный аномальных артериовенозных анастомозов (шунтов), которые проявляются не сразу, а при наличии других, способствующих расширению вен моментов (застой, жара, инфекция)- кровь из артерий поступает в вены под давлением и расширяет их;
6) недостаточности клапанов в системе перфорантиых вен - при ходьбе кровь поступает из глубоких вен в поверхностные;
7) врожденной недостаточности венозных стенок и клапанов, иногда наследственной.
Чаще всего имеет место совокупность нескольких факторов, но несомненно значение врожденной конституциональной предрасположенности.
По Кузину
предрасполагающими факторами являются:
I/ врожденная или приобретенная слабость венозных стенок;
2/ врожденная недостаточность клапанов;
3/ латентные артерио-венозные шунты;
4/ нейроэндокриниые расстройства.
Производящими факторами является повышение венозного давления, связанное с длительным пребыванием на ногах, стоянием,физическими нагрузками и нарушениями оттока при сдавлениях в области таза.
Патанатомия
Формы варикозного расширения вен:
I/ цилиндрическая – равномерное расширение всей вены с утолщением ее стенки,
2/ змеевидная или извилистая - равномерно расширенная вена удлинена, становится извитой, стенки ее истончаются.
3/ мешотчатая или узловая - образование мешковидных выпячиваний, узлов с резким истончением стенок;
4/ смешанная - сочетание нескольких форм.
Микроскопически - в начальной фазе - гипертрофия всех слоев вены, особенно мышечного; в дальнейшем - атрофия и фиброз всех слоев - фибросклероз, который развиваясь неравномерно приводит к возникновению узлов. Вторично страдают и клапаны.
Осложнения:
I/ тромбофлебит,
2/ перифлебит,
3/ хронический отек в результате застоя,
4/ понижение проницаемоети сосудов с последующий лимфостазом (слоновостью),
5/ отложение гемосидерина пигментация, дерматиты, экзема,
6/ некроз с образованием трофических язв.
Клиническая картина
Заболевание возникает в возрасте 30 - 50 лет; до 30 лет в 15%, после 50 - в 15%. В половине случаев бывает двухсторонним.
Длительное время может протекать бессимптомно. Нет параллелизма между степенью расширения и выраженностью субъективных ощущений.
Жалобы:
I/ косметический недостаток,
2/ чувство утомляемости, тупые распирающие боли, чувство тяжести в ногах, усиливающееся при тяжелой физической работе, длительном стоянии, жаре, во время менструаций, особенно к концу дня,
3/судороги в икроножных мышцах по ночам, 4/ отечность стоп и голени к концу дня.
Осмотр должен производиться в положении стоя, желательно на стуле или топчане, осматриваются обе ноги. Выявляются расширенные с узлами вены системы большой подкожной вены (75-80%) – на передне-внутренней поверхности; малой подкожной вены (3 - 5%), обеих - 7- 10%; на стопе - на ее внутренней поверхности. Часто сочетается с плоскостопием (им могут быть обусловлены боли). Кожа над венами истончена, часто пигментирована, особенно на передней-внутренней поверхности нижней трети голени.
Пальпация. В неосложненных случаях зены безболезненны, легко сдавливаются, нанесением легких ударов в проекции вены выявляются невидимые участки, что особенно важно для выявления добавочных, дублирующих вен, которые могут остаться неудаленными и дать рецидивы.
Пальпируется ямка- дефект апоневроза в области выхода перфорантных вен. В случаях осложнений вены уплотнены, могут быть болезненными, наблюдается отек и гиперемия.
Для выявления состояния поверхностных и глубоких вен применяются ряд проб.
I. На несостоятельность клапанов подкожных вен
а) проба Броди-Троянова-Транделенбурга,
б) кашлевой симптом Гаккенбруха и
в) пальпаторно-перкуссионная проба Шварца – толчкообразными движениями пальцами руки большой подкожной вены наверху ощущается второй рукой в дистальном направлении. Полезны и для определения положения и величины большой подкожной вены.
П. На несостоятельность клапанов перфорантных вен и выявление перфорантных вен:
а) проба Тальмана - длинным резиновым жгутом по спирали снизу вверх с расстоянием между витками в 5 - 6 см в положении стоя сдавливаются вены. В промежутках межу витками вены заполняются в месте расположения перфорантных вен при недостаточности их клапанов;
б) проба Шейниса (трехжгутовая) - накладывается жгуты в верхней трети бедра, над коленом и ниже колена в вертикальном положении больного - то же;
в) проба Пратта П (двухжгутовая) - в горизонтальном положении больного бинтуется нога от стопы до верхней трети бедра, выше накладывается резиновый жгут, сдавливающий подкожные вены. Больной переводится в вертикальное положение и начинают бинтованиеэластическим бинтом сверху вниз, постепенно снимая ранее наложенный бинт, так что между витками образуется промежуток в 5 - 6 см - в нем отмечается появление варикозных узлов в месте наличия перфорантных вен.