Средства, влияющие на систему крови

При заболеваниях крови возможны нарушения эритропоэза, лейкопозэза, свертываемости крови, тромбозы - это требует лекарственной коррекции.

В-ВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ.

Усиливающие эритропоэз.

Нарушения эритропоэза может сопровождаться гипо- и гипер- хромными анемиями.

Гипохромные анемии. цв. показатель меньше 1, мало Нb низкое содержание железа в организме. (2/3 железа находится в Нb). Гипохромные анемии развиваются после кровотечения, в основном хронических, связанных с большой потерей железа и низким его поступлением в организм, а также при нарушениях усвоения железа. Расход железа повышается также после интенсивной физической нагрузки и при беременности.

Железодифецитная анемия. Причины кровотечения (маточные, желудочные, почечные и др.), нарушения усвоения железа, недостаток поступления железа в организм, повышенный расход железа.

Всасывание железа: Железо поступает в организм в виде окиси (трехвалентное железо) с пищей. Резорбируется в закись железа (двухвалентное). Окись переходит в закись в желудке при наличие соляной кислоты. В кишечнике закись железа соединяется с белком апоферритином образуется комплекс ферритин, который доставляет железо в сосудистое русло и отдает его транспортному белку трансферину. Образовавшийся комплекс (ферротрансферин) депонируется (костный мозг, селезенка). Железо депонируется в комплексе с апоферритином и депонируется до тех пор, пока есть свободный апоферритин в депо.

Характеристика препаратов: Вещества для лечения гипохромных анемий

Энтерально: железа закисного сульфат, железа лактат, гемостимулин, феррокаль (с фруктозой), ферроплекс, (с аскорбиновой кислотой для облегчения ионизации) коамид. Не дают достаточного насыщения железом.

Парентерально вводятся,когда энтеральный прием сопровождается запорами, окрашиванием эмали зубов в черный цвет. Ферковен. Феррум-лек, коамид. Быстро повышают уровень железа в крови, но вероятны осложнения сидероз легких, аллергические реакции, анафилактический шок, инфильтраты на месте внутримышечного введения, снижение АД, боли за грудиной, темная кайма на зубах, запоры, понос. Лечение длительное. Знать причину анемии.

Гиперхромные анемии (мегалобластческая анемия, В₁₂ дефицитная анемия, злокачественная пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бирмера, филиево-дефицитная анемия (макроцитарная). Цветной показатель больше 1.

Причины - нарушение образования ядерного вещества эритроцитов. Это связано с нарушениями усвоения цианокобаламина вследствие поражения слизистой желудка (гипоацидный гастрит, резекция желудка, гипо- и/или апластические гастриты). В крови появляются мегалобласты. Причина нарушение усвоения витамина В₁₂ (внешний фактор Кастла) в связи с отсутствием или недостатком гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла). Причина. В₁₂ поступает в организм только с пищей и его небольшие количества могут синтезироваться микрофлорой кишечника. Недостаток витамина - нарушение синтеза нуклеиновых кислот и кроветворения. Нарушение по мегалобластическому или макроцитарному типу.

Вещества для лечения гиперхромных анемий (цианокобаламин, оксикобаламин)

ЦИАНОКОБАЛАМИН (внешний фактор Кастла) задерживается в пилорической части желудка рецепторным белком анокобаламином и затем переходит к плазменному белку транскобаламину, а затем с током крови поступает к местам депонирования (в основном в печень) и депонируется

в виде эритреина. Препараты влияют на синтез нуклеиновых кислот, обеспечивая образование тетрагидрофолиевой кислоты. Он также обеспечивает синтез ДНК и превращение тимидинмонофосфата. Цианокобаламин регулирует также обмен жирных кислот, влияет на трофику нервной ткани, и поэтому используется при дегенеративных процессах в ЦНС. Иногда вместо цианокобаламина используются вытяжки из печени (витагепат, сирепар), представляющие собой комплекс с эритреином.

Применяютпри радикулитах, полиневритах, гепатитах, гипоацидных гастритах, лучевой болезни.

Ингибиторы эритропоэза

(радиоактивный фосфор). Применяют для лечения эритремии (злокачественное поражение красной крови).

ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ.

Средства, стимулирующие лейкопоэз.

Нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, лейкоген. Применяют для лечения лейкопении и агранулоцитоза. Все вещества стимулируют синтез аминокислот. Используются при дистрофических процессах и для ускорения регенерации. Используются при лейкопениях и агранулоцитозах. Причина лекарственные осложнения (АБ-терапия, САП-терапия). Стимуляторы лейкопоэза. Натрия нуклеинат, - пентоксил, - метилурацил - являются, аналогами пуринов и перимединов РНК и ДНК. Применяют при лейкопениях и агранулоцитозах, при апластичной анемии, пересадке костного мозга, при инфекциях, в комплексной терапии СПИДа.

Осложнения редко, иногда - аллергические реакции, нарушения функции печени.

Вещества, угнетающие лейкопоэз. Противобластомные средства. Используются для лечения заболеваний белой крови.

В-ВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

Гемостатики

ЖСК определяется состоянием свёртывающей системы, фибринолизом, состоянием тромбоцитов.

Гемкоагуляция	Сгусток
Фибриноген	Фибрин	Плазмин
Фибринолиз
Лизис

Микроциркуляторный гемостаз имеет три фазы:

1. Сокращение и сужение сосудов.

2. Образование тромбоцитарной пробки (за счет форменных элементов и тромбоцитов).

3. Ретракция кровяного сгустка и образование тромба.

Гемостатики. Местные.

Эти препараты используют для остановки местных кровотечений (кожа, слизистые, паренхиматозные органы). Они действуют в основном на второй этап микроциркуляторного гемостаза.

Специфические местные гемостатики

ТРОМБИН - естественный фактор свертывания крови, образующийся в организме из протромбина, сухой фермент, получаемый из плазмы человеческой крови в форме протромбина. Этот препарат используется в основном в хирургии для остановки местных кровотечений. Его наносят на салфетки и накладывают на кровоточащий орган. Системное использование препарата недопустимо, т.к. вызывает тромбозы. Тромбин превращает фибриноген в фибринмономер и активирует фибриностабилизирующий фактор (XIII), а затем в фибринный тромб.

Показания: Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, апластическая и гипопластическая анемия. Только (!) местно.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ГУБКА оказывает гемостатическое действие. Применяют для местного гемостаза при травматических и операционных кровотечениях капиллярного типа из различных органов и тканей, в том числе костной. Гемостатическая губка - препарат, получаемый из крови крупного рогатого скота. Используется как и тромбин.

АДРЕНАЛИН - у этого препарата двоякий эффект, т.к. он способен вызывать сужение за счет спазма сосудов (1-й этап микроциркуляторного гемостаза) и активацию процессов образования тромбоцитарной пробки (2-й этап), агрегация тромбоцитов.

ФИБРИНОГЕН - естественный фактор свертывания крови, который при введении как системно, так и местно превращается в фибрин и способствует остановке кровотечения.

Неспецифические местные гемостатики

ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА - органические и неорганические (соли тяжелых металлов). Эффект препаратов связан с образованием пленки из альбуминатов на поверхности ткани и облегчения образования пробки в просвете сосуда.

H₂О₂. При контакте с тканями этот препарат отщепляет молекулярный кислород, что приводит к образованию большого количества газовых пузырьков, которые закупоривают сосуды и способствуют остановке кровотечения.

Местные гемостатики очень часто применяются в стоматологии для остановки кровотечений в полости рта, при операциях в челюстно-лицевой области, после удаления зубов, кюретажа десен и некоторых других вмешательствах.

Гемостатики системного действия.

Используют препараты системного действия, при массивных кровотечениях из сосудов большого калибра, они повышают свертываемость крови во всем сосудистом русле. В крупных сосудах свертывание идет в три этапа:

I   Протромбиназа

Са2+

II   Тромбин Са2+ Протромбин (Синтезируется в печени при участии витамина к)

III   Фибриноген Са2+   Фибрин

Системные гемостатики используются при массивных кровотечениях, но использование

каждого из них обусловлено специфической недостаточностью соответствующего фактора

свертывания крови

Эту группу составляют препараты

· витамина К (витамин К. викасол),

· препараты кальция (кальции хлорид, кальция глюконат)

· лекарственные растения (листья крапивы, водяной перец, лист подорожника).

ВИКАСОЛ аналог ВИТАМИНА К. Поступает с растительной пищей и частично синтезируются бактериями кишечника. При подавлении нормальной микрофлоры кишечника химиотерапевтическими средствами или замещении ее патогенными микробами синтез витамина К₂ резко страдает. Всасывание витамина К₁ происходит только в верхнем отделе тонкого кишечника.

Фамакодинамика: Витамин К входит в состав кофермента, обеспечивает биосинтез в печени факторов свертывания крови: протромбина (II), проконвертина (VII), а также фибриногена. Для проявления действия препарата нужно время, поэтому любой лечебный эффект его наступает не сразу.

Показания: Гипо- и авитаминоз К, обтурационная желтуха, острый гепатит; паренхиматозные, капиллярные, геморроидальные, желудочные, кишечные, носовые и легочные кровотечения; лучевая болезнь, тромбопеническая пурпура, последний месяц беременности (для профилактики геморрагии у новорожденных), спонтанная кровоточивость, септические заболевания с геморрагическими явлениями, при передозировке непрямых антикоагулянтов.

ФИБРИНОГЕН. Получают из плазмы человека. Эффективен в тех случаях, когда кровотечение связано с его дефицитом (нарушение синтеза при заболеваниях печени, массивные кровопотери, усиленный лизис в результате активации системы фибринолиза). В этих условиях происходит превращение введенного извне фибриногена в фибрин. Процесс протекает ступенчато под влиянием тромбина и ионов Са²⁺

Показания: Средство первой помощи. Травматический, ожоговый, посттрансфузионный шоки, поражение ионизирующей радиацией, а также после рентгенотерапии; гипофибриногенемия, связанная с заболеваниями печени, гемофилия (форма А).

Противопоказания:Повышенная свертываемость крови, инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной деятельности.

Осложнения: Сенсибилизация, аллергические реакции.

ПРЕПАРАТЫ Са²⁺ - недостаток Са²⁺может возникнуть при переливании больших количеств консервированной крови, в которой содержится большое количество цитрата натрия, а также при лечении интоксикации сердечными гликозидами ЭДТА, связывающим Са²⁺ На этом фоне могут возникать очень выраженные кровотечения. Как правило применяют СаСI₂ в виде 10% раствора внутривенно, очень медленно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ - крапива, пастушья сумка, барбарис, хвощ полевой, подорожник, водяной перец и др. Эти растения содержат комплекс гликозидов, способствующих остановке кровотечений. Галеновые препараты из этих растений применяют для остановки маточных, и реже легочных кровотечений.

Антикоагулянты

Различают прямые и непрямые АК.

Прямые - это вещества, воздействующие непосредственно на факторы свертывания крови, циркулирующие в крови, как в пробирке, так и в организме,

Непрямые – нарушающие образование факторы свертывания крови.– действуют только в организме.

Прямые антикоагулянты

Искусственные.

ЦИТРАТ НАТРИЯ и ЭДТА. Используют для консервирования крови, добавляя их во флакон. Связывает ионы Са²⁺ с образованием нерастворимых солей. Это приводит к нарушению свертываемости крови на всех трех этапах. При переливании такой крови больным может развиться передозировка непрямых АК, и поэтому в такой ситуации применяют СаСI₂ (10% раствор внутривенно медленно) для связывания циркулирующих в крови препаратов. ЭДТА менее опасен, чем цитрат натрия, и его иногда применяют при интоксикации сердечными гликозидами.

Естественные.

ГЕПАРИН (Г) является продуктом жизнедеятельности тучных клеток и базофильных лейкоцитов.

Механизм действия складывается из нескольких компонентов:

1.Гепарин препятствует переходу фибриногена в фибрин за счет связывания протромбина и протромбиназы. Гепарин - активный комплексон, который вступает в соединение с различными биологическими соединениями и нейтрализует их.

2. Гепарин увеличивает Z - потенциал сосудистой стенки и за счет этого препятствует адгезии и агрегации форменных элементов крови

3. Гепарин обладает фибринолитическим действием за счет активации плазмина.

Гепарин обладает выраженной антикоагулирующей активностью и это действие проявляется быстро (через 2-3 минуты), но длится очень коротко (2-3 часа), т.к. препарат быстро разрушается гепариназой. Гепарин образует комплекс с антитромбином III, препятствует образованию протромбина, инактивирует тромбин, нарушает превращение фибриногена в фибрин.

Гепарин можно использовать для лечения тромбозов, тромбоэмболии, инфаркта миокарда, тромбофлебита, а также местно в виде мазей. Используется в комплексной терапии ДВС- синдрома.

Другие свойства гепарина.

1. Он может расширять сосуды за счет связывания циркулирующих в крови катехоламинов.

2. Гепарин резко повышает сосудистую проницаемость

3. Гепарин инактивирует антидиуретический гормон и обладает мочегонным действием.

4. Гепарин обладает гипохолестеринемическим действием.

Показания:Для предупреждения свертывания крови и образования тромбов при различных хирургических и диагностических манипуляциях. При инфаркте миокарда. Противопоказания: Геморрагии. Побочные явления: Болезненность и гематомы в месте инъекции, кровотечения из внутренних органов или образования гематом, точечные кровоизлияния, анафилактический шок. При длительном применении - тошнота, рвота, выпадение волос, остеопороз, замедление образования костной мозоли. При передозировке гепарина используют его антагонисты - протамина сульфат (0,1 мл 1% р-ра на 100 ЕД гепарина) и протамина хлорид.

Осложнения.

Гепарин легко может провоцировать кровотечения (per diapedes). Первым проявлением может быть гематурия, иногда очень тяжелая. Могут быть кровотечения из других органов. Для борьбы с развившимися осложнениями используется протаминсульфат - белковый препарат из млечных желез некоторых видов рыб, который легко связывает гепарин.

ГЕРУДИН. Это вещество содержится в слюнных железах пиявок. Действует мягче гепарина и за счет выброса в кровь некоторых биологически активных веществ улучшает состояние больного.

Непрямые антикоагулянты

(Неодикумарин, синкумар, фенилин). Это вещества, которые не влияя на факторы свертывания крови, циркулирующие в крови, нарушают их образование в организме и действуют in vivo. Пo механизму действия это антиметаболиты витамина К, вытесняющие его из связи с белком, они занимают его место в ферментативной системе, участвующей в образовании факторов свертывания II, VII, IX, X и нарушают нормальное образование их молекул, а следовательно, и активность. За счет этого непрямые антикоагулянты нарушают образование протромбина в печени и снижают свертываемость крови. Их действие развивается не сразу, а постепенно, до тех пор, пока не израсходуются запасы протромбина в организме. Скрытый период в действии препаратов достигает 48 часов, но зато большая длительность действия (несколько суток).

Применяют для профилактики и лечения заболеваний, связанных с образованием фибринных тромбов в различных венах. Помимо своего основного действия, непрямые антикоагулянты могут прямо расширять коронарные сосуды и поэтому рекомендуются к применению у пожилых людей.

Осложнениемпри лечении данными веществами может быть развитие тяжелого кровотечения. В связи с этим требуется постоянный контроль за уровнем протромбина в крови. Кровотечения могут быть выраженными и длительными и для их лечения применяют викасол (синтетический аналог витамина К). Однако у викасола большой скрытый период в действии (до 10 часов) и поэтому параллельно назначают препараты Са²⁺

При передозировке отменяют препарат, назначают викасол, витамин Р, аскорбиновую кислоту, производят переливание крови.

ФЕНИНДИОН (ФЕНИЛИН) Коагулятивные свойства крови начинают снижаться через 8-10 ч после введения и достигают максимума к 24- 30 ч.

Осложнения: Аллергические реакции (дерматит, лихорадка и др.) понос, тошнота, гепатит, угнетение кроветворения.

НЕОДИКУМАРИН - антагонист витамина К. необходимого для образования в печени протромбина. Быстро всасывается при приеме внутрь. Терапевтический эффект начинает проявляться через 2 -3 ч, достигает максимума через 12-30 ч.

ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИБРИНОЛИЗ.

На постоянно протекающие параллельно с гемокоагуляцией процессы фибринолиза можно воздействовать разнонаправлено (активировать либо ингибировать).

Активаторы фибринолиза +
Плазминоген -	Плазмин	Фибрин
Ингибиторы фибринолиза		Лизис

Активаторы фибринолиза.

Вызывают лизис фибрина и разжижению крови, что способствует рассасыванию сгустков (даже старых).

ФИБРИНОЛИЗИН является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. Растворяет нити фибрина. Эффект наблюдается in vitro и in vivo. Выражено действие фибринолизина на свежие сгустки фибрина до их ретракции.

Применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся внутрисосудистым выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов. Представляет собой препарат крови (естественный плазмин).

СТРЕПТОКИНАЗА - получаемая из фильтрата культуры р-гемолитических стрептококков. Способствует образованию фибринолизина. Она действует не только на поверхности, но и способна проникать внутрь тромба и там активировать процесс фибринолиза и обеспечивать растворение фибрина. Показания: Артериальные и венозные тромбозы, тромбофлебиты и др. патологические состояния, протекающие с острым тромбозом и эмболией. продукт жизнедеятельности гемолитического стрептококка.

СТРЕПТОЛИАЗА И СТРЕПТОДЕКАЗА - препараты из стрептокиназы.

УРОКИНАЗА - препарат из почек.

ТРИПСИН - протеолитический фермент поджелудочной железы.

Эти препараты используются для лечения тромбозов, тромбоэмболии. Желательно их сочетание с антикоагулянтами для профилактики усиления гемокоагуляции (тромболитин).

Ингибиторы фибринолиза.

Вещества, структурно близкие к лизину. По конкурентному типу в силу своего структурного сходства с лизином эти вещества препятствуют образованию фибринолизина, снижают функцию плазминогена и способствуют остановке кровотечения. Используются при операциях на паренхиматозных органах и при искусственном кровообращении.

Эти вещества проявляют высокую эффективность лишь при кровотечениях на почве фибринолиза, которые обычно носят угрожающий характер и требуют немедленной терапии. В таких случаях назначают синтетические ингибиторы фибринолиза внутрь, а в острых случаях - в/в и в/м. При геморрагиях иной природы эти вещества неэффективны.

КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ: Быстро всасывается при приеме внутрь и достигает максимальной концентрации в крови через 2-3 ч после назначения. Показания:Кровотечения, связанные с за­болеваниями печени, гипопластической анемией, острым панкреатитом и др.

Противопоказания:Тромбофлебиты, заболевания почек с нарушением выделительной функции, первая и вторая трети беременности.

Осложнения:Недомогание, тошнота, рвота, понос, головокружение, головная боль, шум в ушах, судороги, кожная сыпь, конъюктивит.

ПАРААМИНОМЕТИЛБЕНЗОЙНАЯ КИСЛОТА (ПАМБА, АМБЕН)Парааминометилбензойная кислота хо­рошо всасывается после в/м введения, назначается также внутрь. В последнем случае уже через 15 мин определяется в крови и достигает максимальной концентрации через 2-3 ч, а после в/м инъек­ции пик концентрации определяется через 30-60 мин. Через 3-4 ч после введения в вену препарат в крови не обнаруживается. Достаточно быстро появляется в эритроцитах и в тканях.

ДЕЗАГРЕГАНТЫ.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.