Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей.

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеоляр­ные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения их положения.

Суппли одним из первых опубликовал общую характери­стику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил 4 класса: 1-плотная, умеренно по­датливая слизистая оболочка - идеальное ложе; 2 - атрофичная, тонкая, бледная слизистая - твердое протезное ло­же; 3 — рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая — по Суппли «мягкий рот»; 4 — свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная сли­зистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите. Если взять такой гребень пинцетом, то он сме­щается в сторону.

Анатомические и гистологические особенности строе­ния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные от­ростки челюстей, твердое и мягкое небо, другие участки по­лости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и успехе его.

Анатомические образования слизистой оболочки полос­ти рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек или покрывающие костные выступы, выводные прото­ки слюнных желез, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф челюстям и имеют очень важное значение при обработке пищевого комка, ап­робации его вкусовых качеств, а также при формировании звуков. Недостаточно внимательное исследование этих об­разований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в губах и прикрепляющиеся узким (реже - широ­ким, раздвоенным) основанием к альвеолярным отросткам, обычно в области средней линии лица или, в редких случа­ях, сбоку от неё. Эти образования хорошо заметны при от­тягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепле­ния может находиться у основания ската альвеолярного от­ростка, на середине или на гребне. Это зависит от индиви­дуальных особенностей и степени атрофии. Влияние узде­чек на фиксацию полных протезов чрезвычайно велико.

Щечно-дссневые складки располагаются в области третьих-пятых зубов, имеют менее выраженные раз­меры, чем уздечки, и нередко бывают двойными, тройными. Неподвижная точка их прикрепления часто асимметрична.

Крыло-челюстные складки находятся позади альвеоляр­ных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крыло-нижнечелюстные связки. При неправильном опре­делении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок и сбрасывани­ем протеза. При характеристике слизистой оболочки поль­зуются определенными специфическими терминами, кото­рые должен понимать любой стоматолог-ортопед. По ха­рактеру подвижности различают слизистую оболочку: ак­тивно-подвижную, пассивно-подвижную и неподвижную. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, на­зывается активно-подвижной. Она покрывает мягкое небо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функцио­нальные состояния, сопровождающиеся сокращением же­вательной, мимической и другой мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.

Если слизистая оболочка сращена непосредственно с над­костницей, то она неподвижна. Промежуточное положение между активно-подвижной и неподвижной слизистой занима­ет пассивно-подвижная слизистая оболочка. Если в опреде­ленных местах слизистой оболочки, особенно пассивно-по­движной, оказывать давление, то она будет сжиматься, а при прекращении давления - выходить из состояния компрессии и принимать первоначальную форму. Эту способность слизис­той оболочки называют податливостью. Причем это свойство неодинаково выражено на различных участках протезного ло­жа, то есть площади тканей, занимаемой протезом.

Пассивно-подвижная (хорошо податливая) слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномер­ной ширины по вестибулярной поверхности верхней и ни­жней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии «А». Границами этой зоны являются, с одной стороны, место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, то есть переходная склад­ка, что соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны -место перехода пассивно-подвижной слизистой в непо­движную. Таким образом, переходная складка и нейтраль­ная зона представляют собой различные анатомические образования. Нельзя также смешивать эти зоны с понятием «клапанная зона».

Ширина нейтральной зоны в области уздечек, губ и язы­ка, щечно-десневых и крыло-челюстных складок и небных ямок не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями достигает 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны, возникают под влиянием внешней силы (это мо­жет быть пищевой комок или инородное тело).

Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется верхняя (нижняя - на нижней челюсти) граница - переход­ная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - гра­ница с неподвижной слизистой. Труднее определяется гра­ница нейтральной зоны по линии «А», так как здесь нет пе­реходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твер­дого неба плавно переходит в слизистую мягкого неба. Ори­ентирами для определения этой зоны служат небные ямки и линия, соединяющая точки у оснований альвеолярных бу­гров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через эти точки и ямки, а в промежутках между ними отклоняется кпереди, на 2-5 мм по ходу слабо выра­женной извилистой поперечной узкой бороздки, являю­щейся проекцией поперечного гребешка небных костей . Дистальная граница перекрывает небные ямки на 1,5-2 мм. Нейтральная зона во всех этих участках перекрывается полностью базисом протеза.

Переходная складка представляет собой из­гиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с дес­ны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней че­люсти (нижней границей - на нижней челюсти). Над купо­лом изгиба (на нижней - под куполом) в подслизистом слое между мышцами и собственно слизистой залегают слизистые и серозные железы. Край протеза, погружаясь в слизистую оболочку, образует замыкающий клапан. При движении край протеза может перемещаться, но если при этом продолжает­ся его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется. Следовательно, в образо­вании замыкающего клапана может принимать участие сли­зистая оболочка, расположенная несколько (1-1,5 мм) выше на нижней челюсти или ниже переходной складки (на верх­ней челюсти). Слизистую оболочку, принимающую участие в создании краевого клапана, называют клапанной зоной. Этот термин применяют для обозначения контакта края про­теза с подлежащими тканями. При выведении протеза из по­лости рта клапанной зоны не существует. То есть это понятие не анатомическое, а функциональное, и оно несколько шире, чем «нейтральная зона». Клапанная зона может включать часть неподвижной слизистой, нейтральную зону и переход­ную складку, причем ширина клапанной зоны зависит от крутизны ската альвеолярных отростков - при от­весных скатах она самая широкая, при покатых скатах - са­мая узкая. Податливая слизистая оболочка, в которую погру­жается край протеза и которая следует за его движениями, со­здаст круговой замыкающий клапан, обеспечивающий функциональную присасывасмость полных протезов. Правильное определение топографии нейтральной зоны и соот­ветственно этому границы базиса обеспечивает хорошую их фиксацию и функциональную эффективность. Края протеза должны достигать границы подвижной слизистой и, примы­кая к ней, образуют периферический клапан.

Клапанная зона строго индивидуальна и зависит от осо­бенностей строения челюстей, степени и характера атрофии альвеолярных отростков. В связи с этим созданы типичные классификации беззубых челюстей.

Таким образом, подвижность и податливость слизистой оболочки беззубых челюстей различны в разных участках протезного ложа, что обусловлено ее анатомо-гистологическими особенностями, знание которых имеет важное кли­ническое значение. В частности, податливость слизистой оболочки изучали многие авторы (Люнд, В.И. Кулаженко, B.C. Золотко и Е.И. Гаврилов). Степень податливости сли­зистой оболочки, ее подвижности и чувствительности к дав­лению на различных участках протезного ложа может быть определена путем пальпаторного исследования, а также с помощью градуированного в миллиметрах тупого зонда, различными компрессиметрами. К зонам с наи­большей податливостью следует отнести на верхней челюс­ти слизисто-железистую зону, расположенную в дистальных отделах неба; боковые отделы неба (место перехода альвео­лярного отростка в твердое и мягкое небо); зону переходной складки. Наименьшая податливость слизистой оболочки отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

Наиболее чувствительны к пальпаторному давлению пе­ред протезированием и жевательному давлению в процессе пользования протезом на верхней и нижней челюстях места выхода сосудов и нервов — область резцового сосочка, больших небных отверстий, места выхода подбородочного нер­ва. Помимо этого, чувствительность к давлению больше в области отдельных костных выступов и гребней. Возмож­ность безболезненного восприятия давления колеблемся у разных больных и зависит от степени атрофии кости и слизистой оболочки, близости сосудисто-нервного пучка, а также индивидуальной болевой чувствительности.

А.Т. Бусыгин и Т.Д. Еганова исследовали строение, тол­щину слизистой оболочки беззубых челюстей, степень ее компрессии и порог чувствительности и выделили зоны с различной степенью податливости.

Зона А — альвеолярная, малоподатливая, а на верхней че­люсти к ней относится еще и область поперечных небных складок. Собственный слой слизистой оболочки соединяет­ся непосредственно с надкостницей, а подслизистый слой представлен лишь и виде небольших островков.

Зона Б — торусальная. Охватывает слизистую оболочку, покрывающую небное возвышение, практически неподат­лива.

Зона В — небно-желобковая, расположена между торусалыной и альвеолярной зонами. Слизистая оболочка содер­жит значительное количество подлежащих мягких тканей, в которых залегают довольно крупные кровеносные сосуды.

Зона Г — небно-краевая, или клапанная, расположена между небно-желобковой и линией А, то есть условной ли­нией, являющейся границей твердого и мягкого неба. Сли­зистая оболочка этой зоны имеет толстый подслизистый слой, много мелких сосудов, железистой и жировой тканей. То есть она хорошо податлива. По данным Ш.А. Городецко­го, ширина этой зоны может быть от 2 до 6 мм.

Зона Д — переходная складка, находится у места перехо­да слизистой оболочки щек и губ на альвеолярный отросток челюсти.

Зона Е - пограничная с дном полости рта. Нижним кра­ем зоны является слизистая оболочка, покрывающая дно полости рта в приподнятом состоянии мягких тканей, то есть при выдвижении языка вперед. По верхней границе она сливается с зоной А. Слизистая оболочка содержит зна­чительный подслизистый слой с наличием сосудов, желези­стой и жировой тканей.

Учитывая площадь и способность их к нагрузке, зону А (альвеолярная) на обеих челюстях следует считать основ­ной, а зоны Б, В, Г, Д -вспомогательными.

Большинство исследователей связывает податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя в зависимости от величины в нем жировой клетчатки и сли­зистых желез . Иной точки зрения придерживает­ся Е.И. Гаврилов, связывая податливость слизистого покро­ва с расположением сосудистых полей, их способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наиболь­шая податливость — в задней области твердого неба. Этот участок он назвал буферной зоной. Участки слизистой обо­лочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность которых возрастает по направлению к линии «А» . Вследствие этого буферные свойства слизис­того покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются. С учетом амортизирующих свойств до­казано преимущество компрессионного оттиска перед раз­гружающим.

Если сравнить зоны податливости, определенные разны­ми авторами, то видно их значительное сход­ство. По-видимому следует принимать во внимание оба ме­ханизма податливости слизистой оболочки, то есть за счет жировой клетчатки, слизистых желез и буферных зон.

Источники:

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. — М., 1993.

2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. — М.: Медицина, 1990. — 224 с.

3. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник — Изд. 2-е доп. — М.: Медицина, 2001

4. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998

5. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - Н.Новгород: НГМА, 1995 г.

6. Ортопедическая стоматология. - Быкин Б.Н., Бенильман А.И. - М.: Медицина, 1977 г.

7. Пропедевтика ортопедической стоматологии.- Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. TIFF, 134 стр. 2004 г.

8. Ортопедическая стоматология.- Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким.- Москва 2007.- 5-е издание .-496 с.